張笑茹 周文華 於建根 楊愛(ài)華*

急性心力衰竭（Acute Heart Failure，AHF）是指心排血量急劇下降導(dǎo)致的組織灌注不足和急性瘀血綜合征。其在臨床上表現(xiàn)兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，容易引起全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂而導(dǎo)致多器官功能衰竭。AHF誘發(fā)急性腎損傷（AKI）在臨床上較為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)24%～45%［1］，腎功能惡化使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，ICU收容率提高，機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇率及病死率顯著增加。AHF和AKI兩者之間可相互影響、相互作用，引起更嚴(yán)重的臨床事件，共同惡化患者的預(yù)后［2］。本研究應(yīng)用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的心衰合并AKI的患者進(jìn)行回顧性研究，了解基層醫(yī)院急性心衰患者AKI發(fā)生的流行病學(xué)特點(diǎn)、病因、預(yù)后，分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床更好地早期防治心衰患者發(fā)生AKI及改善其預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 應(yīng)用海泰醫(yī)療信息管理系統(tǒng)對(duì)2016年1月至12月在本院心內(nèi)科住院診斷為急性心力衰竭（符合2012年ESC急性心力衰竭診斷治療指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)）的患者進(jìn)行篩選。選取住院期間進(jìn)行過(guò)≥2次血肌酐（Scr）檢查，Scr值升高幅度＞26.5μmol/L，且最低Scr值≥40μmol/L的患者。排除所有因慢性腎衰竭需RRT治療的患者。

1.2 方法 （1）資料收集：復(fù)習(xí)所有入選患者的住院病史，記錄以下信息：患者的性別、年齡、出院診斷、既往各系統(tǒng)疾病史（包括腎臟病史）和用藥情況；入院后首次尿常規(guī)結(jié)果及基礎(chǔ)Scr值、AKI診斷時(shí)的Scr值、AKI分期、AKI后少尿情況；AKI發(fā)生前10d內(nèi)造影劑使用史、低血壓史和腎損藥物應(yīng)用史（包括抗生素、利尿劑、非甾體抗炎藥及ACEI/ARB降壓藥物）；AKI的首要考慮病因、腎外臟器衰竭數(shù)及是否行腎臟替代治療；患者的腎臟預(yù)后、患者預(yù)后、住院天數(shù)及住院費(fèi)用。（2）AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算患者住院期間的前后Scr差值，應(yīng)用AKIN的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)AKI患者進(jìn)行診斷和分期。具體如下：AKI-I期：Scr較基礎(chǔ)Scr升高≥26.5μmol/L，或增至基線1.5～2倍；Ⅱ期：增至基線2～3倍；Ⅲ期：增至基線＞3倍或開(kāi)始行腎臟替代治療（RRT）者。（3）AKI病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)：將AKI的病因分成腎前性、腎性和腎后性。腎前性AKI定義為各種原因引起的腎臟絕對(duì)或相對(duì)灌注不足導(dǎo)致的AKI。各種原因引起的尿路梗阻導(dǎo)致的AKI定義為腎后性AKI。腎實(shí)質(zhì)性AKI定義為腎實(shí)質(zhì)受損引起的AKI。臨床除外腎前性和腎后性病因，則可診斷為腎實(shí)質(zhì)性AKI。病因診斷由≥兩名高年資主治醫(yī)生以上的腎科醫(yī)生復(fù)習(xí)病史后得出。（4）預(yù)后的定義：根據(jù)患者出院時(shí)的情況評(píng)估患者病情預(yù)后和腎臟預(yù)后?；颊哳A(yù)后分為存活和死亡。腎臟預(yù)后分為腎功能完全恢復(fù)、部分恢復(fù)、未恢復(fù)。完全恢復(fù)定義為出院時(shí) Scr值等于或低于入院基礎(chǔ)Scr值。部分恢復(fù)定義為出院時(shí)Scr值較AKI后最高Scr值有所恢復(fù)，但未完全恢復(fù)至基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)。未恢復(fù)定義為出院時(shí)Scr值未下降或患者此次住院后需RRT治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，將單因素分析中P＜0.05的變量納入Logistic多因素回歸方程式中進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心衰合并AKI患者共161例，男女比例為 1.24：1，平均年齡（68.95±10.6）歲，其中合并高血壓115例，合并糖尿病32例，合并CKD 29例，合并呼吸衰竭29例，合并消化系統(tǒng)衰竭15例，合并高尿酸血癥13例。

2.2 AKI的發(fā)生情況 AKI在本院心內(nèi)科住院患者中的發(fā)生率為5.17%，在心衰患者中發(fā)生率為7.28%，發(fā)病率隨年齡的增加逐漸升高，在50～60歲、60～70歲、70～80歲以及＞80歲心衰患者中，AKI發(fā)病率分別為1.01%、4.51%、6.61%和7.51%，AKI患者的基礎(chǔ)Scr值為（110.24±51.46）μmol/L，AKI診斷時(shí)的中位Scr值為142（124，179）μmol/L，根據(jù)AKIN的分期標(biāo)準(zhǔn)，AKI患者中I期占48.4%，II期占33.5%，III期占18.1%。診斷AKI時(shí)83.8%的患者正接受利尿劑治療，47.2%的患者正接受ACEI/ARB降壓藥物治療，50.9%的患者正接受非甾體消炎藥物治療，9.94%的患者有低血壓休克表現(xiàn)，僅有5.59%的患者出現(xiàn)臨床上可以觀察的少尿過(guò)程。

2.3 AKI患者的病因及預(yù)后 分析AKI的病因發(fā)現(xiàn)在161例AKI患者中，腎前性AKI占47.2%，腎實(shí)質(zhì)性占50.3%，腎后性病因占2.5%。分析預(yù)后顯示161例AKI患者存活143例，死亡18例，包括在院死亡7例，因病情惡化自動(dòng)出院，后隨訪顯示居家死亡11例。接受了RRT治療的45例患者中，存活34例，死亡11例。未進(jìn)行RRT的116例患者中存活109例，死亡7例。需要行RRT治療患者的病死率明顯高于無(wú)需RRT的患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

患者AKI后腎臟存活率為79.5%，其中腎臟功能完全恢復(fù)占69.5%，部分恢復(fù)占30.5%，腎臟未恢復(fù)患者33例，18例死亡，余15例需長(zhǎng)期接受腹膜透析或血液透析治療。接受了RRT治療的45例患者中，腎臟存活19例，腎臟丟失26例。未進(jìn)行RRT的116例患者中腎臟存活109例，腎臟丟失7例。需要行RRT患者的腎臟丟失率明顯高于非RRT患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

AKI患者中I、II、III 期患者病死率分別為2.56%，9.26%，37.9%。且隨著AKI程度的增加，患者腎臟丟失率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯增高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各期AKI患者預(yù)后及住院情況比較

2.4 AKI的病因與預(yù)后的關(guān)系 觀察AKI病因與患者預(yù)后之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎后性AKI患者的預(yù)后最好，病死率為0。而腎前性和腎性AKI患者的病死率顯著高于腎后性AKI患者，分別為14.47%和8.64%。分析患者的腎臟預(yù)后發(fā)現(xiàn)，腎前性和腎后性AKI的腎臟完全恢復(fù)率高于腎性AKI，分別為71.05%、75%和39.51%。

2.5 腎外臟器衰竭與預(yù)后的關(guān)系 40例AKI患者同時(shí)伴有腎外臟器功能衰竭，合并呼吸衰竭29例，合并消化系統(tǒng)衰竭15例，其中4例同時(shí)合并呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)衰竭，無(wú)腎外臟器功能衰竭者病死率為4.13%，伴有1和2個(gè)腎外臟器衰竭的患者病死率分別為27.78%和75%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 AKI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 以AKI患者的腎臟恢復(fù)和腎臟丟失作為應(yīng)變量，以性別、年齡、高血壓史、冠心病史、CKD史、糖尿病史、高尿酸血癥史、腎損傷藥物史、應(yīng)用造影劑史、利尿劑應(yīng)用史、低血壓史、少尿史、肌酐升高幅度、AKI分期、是否腎外臟器衰竭和行RRT作為自變量X，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示與不良腎臟預(yù)后有關(guān)的變量包括糖尿病史、CKD史、腎損傷藥物應(yīng)用、AKI分期、少尿史、腎外臟器衰竭及行RRT（P＜0.05）。進(jìn)一步將年齡、性別、糖尿病史、CKD史、腎損傷藥物應(yīng)用、AKI分期、少尿史、腎外臟器衰竭及行RRT變量納入多因素Logistic逐步回歸模型，結(jié)果提示糖尿病史（OR=1.323）、CKD 史（OR=1.689）、少尿史（OR=1.721）及需行RRT（OR=2.585）是急性心衰后AKI患者腎臟丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以AKI患者存活及死亡作為應(yīng)變量，以患者性別、年齡、高血壓史、冠心病史、CKD史、糖尿病史、高尿酸血癥史、腎損傷藥物史、應(yīng)用造影劑史、利尿劑應(yīng)用史、低血壓史、少尿史、肌酐升高幅度、AKI分期、是否腎外臟器衰竭和行RRT作為自變量X，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，與患者死亡有關(guān)的變量包括年齡、AKl分期、低血壓史、腎外臟器衰竭和需行RRT（P＜0.05）。進(jìn)一步將年齡、性別、AKl分期、低血壓史、腎外臟器衰竭和需行RRT共5個(gè)變量選入Logistic逐步回歸模型，結(jié)果提示腎外器官衰竭（OR=1.636，95%CI：1.3371.916，P＜0.01）及需行 RRT治療（OR=1.918，95%CI：1.4422.401，P＜0.01）是心衰后AKI患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

國(guó)內(nèi)以往報(bào)道AKI的住院發(fā)生率為0.12%～3.38%［3］，本研究顯示在心內(nèi)科住院患者中，AKI發(fā)生率為5.17%，在心衰患者中發(fā)生率為7.28%，明顯高于同期住院患者，提示AKI應(yīng)該引起心、腎科醫(yī)生的足夠重視。AKI的發(fā)生率隨年齡增加逐漸上升，可能與老年患者生理性腎功能減退，腎臟儲(chǔ)備及代償能力下降，且常合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等高危疾病，對(duì)血容量不足、藥物性腎損害的易感性增加有關(guān)。本研究還顯示在心衰后AKI患者中并發(fā)糖尿病及CKD的患者各占近1/5，提示CKD及糖尿病患者由于腎臟代償能力有限及血管硬化的原因，易發(fā)生AKI。

分析AKI的病因?qū)︻A(yù)后的影響，理論上，腎前性AKI是由于腎灌注不足引起，在及時(shí)補(bǔ)足容量后恢復(fù)可能性大，但是本研究發(fā)現(xiàn)腎前性AKI患者的預(yù)后低于預(yù)期，其患者病死率仍較高。其原因在于本研究人群為心衰患者，補(bǔ)足血容量后，心源性腎臟灌注不足的因素仍無(wú)法較快得到糾正，從而無(wú)法保證腎臟的有效循環(huán)容量，影響了腎功能的恢復(fù)和患者的預(yù)后。本研究表明腎后性AKI的患者預(yù)后及腎臟預(yù)后均明顯高于腎前性及腎性AKI患者，可能由于腎后性AKI患者是單器官功能受損，病因存在時(shí)間短，解除梗阻因素后腎臟損害可以得到修復(fù)。但有研究顯示，腎后性AKI也可以造成慢性腎臟纖維化進(jìn)程［4］，因此長(zhǎng)期腎功能變化還需要密切隨訪。

本研究比較各期AKI患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，隨著AKI嚴(yán)重程度的增加，患者的病死率、腎臟丟失率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯增高，提示AKI的預(yù)后與AKI的嚴(yán)重程度有關(guān)。尤其需行RRT治療患者的病死率及腎臟丟失率明顯高于無(wú)需RRT的患者。危險(xiǎn)因素分析也顯示RRT是患者死亡及腎臟丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究亦發(fā)現(xiàn)少尿史也是AKI患者腎臟丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示密切關(guān)注AKI患者的尿量變化十分必要，少尿容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，引起水鈉潴留，導(dǎo)致急性心功能衰竭加重，甚至多器官功能衰竭。但值得關(guān)注的是，在本研究的AKI患者中，引起臨床關(guān)注的少尿現(xiàn)象僅占5.59%，可能與臨床醫(yī)師及護(hù)理人員對(duì)少尿觀察不足，輕度少尿現(xiàn)象未予重視及詳細(xì)記錄有關(guān)。

AKI常同時(shí)伴有腎外器官衰竭，是AKI患者死亡的危險(xiǎn)因素之一。本研究顯示，伴有1和2個(gè)腎外臟器衰竭的患者病死率明顯高于無(wú)腎外器官衰竭者。在這些患者中，腎臟損害的原發(fā)誘因常無(wú)法完全去除，導(dǎo)致了腎臟損害的進(jìn)一步加重，并通過(guò)腎臟和衰竭臟器交互作用形成惡性循環(huán)，最終影響了患者的預(yù)后。其中，血管內(nèi)皮損傷、炎癥介質(zhì)釋放、有效動(dòng)脈血容量減少和腎血管收縮等都是造成腎損害的機(jī)制［5］。因此，防治AKI患者其他器官功能衰竭是防止重度AKI發(fā)生的重要舉措。

本研究回顧性分析了本院心內(nèi)科1年內(nèi)的心衰病例資料，但作為單中心回顧性的研究，本結(jié)果存在一些局限性：（1）觀察的時(shí)間較短，僅為住院期間的腎功能變化，對(duì)于出院后病情變化，無(wú)法完整隨訪。（2）由于是回顧性研究，篩查的主要依據(jù)是患者住院期間的Scr值，但由于不同的醫(yī)生對(duì)AKI的重視程度不一樣，刪除了住院期間僅完成1次腎功能檢測(cè)的病例，可能造成病例資料缺失。（3）患者在住院期間，尤其是危重患者，Scr值可能受多種因素影響，如營(yíng)養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)量等，不排除早期AKI未發(fā)現(xiàn)。（4）本研究是一個(gè)基層醫(yī)院?jiǎn)沃行难芯?，因而只能代表本院心?nèi)科心衰患者的AKI發(fā)生情況，可能受醫(yī)院級(jí)別、科室設(shè)置、住院人群的影響。

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