章 慧 王志曄* 張作念 倪夢園 陸兆敏

血管性認(rèn)知功能障礙（Vascular cognitive impairment，VCI），主要是指患者由于各種腦血管疾病或是血管因素所導(dǎo)致的表現(xiàn)為不同程度認(rèn)知能力出現(xiàn)障礙的一類疾病的總稱。VCI是腦血管病的常見臨床表現(xiàn)，Rist等［1］發(fā)現(xiàn)30%的卒中后患者認(rèn)知功能出現(xiàn)損害，在多項(xiàng)類似研究中亦發(fā)現(xiàn)，卒中后3個(gè)月～1年認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為21%～70%［2-4］。動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的最常見病因，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness of carotid artery，IMT）是早期頸動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志。作者觀察86例動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者認(rèn)知功能及頸動(dòng)脈IMT情況，了解腦梗死后認(rèn)知功能與頸動(dòng)脈IMT的關(guān)系，探討頸動(dòng)脈IMT對腦梗死后VCI發(fā)生及預(yù)后的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2014年1月至2016年12月在本科住院的腦梗死患者，腦梗死的診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)。全部病例均經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實(shí)，共86例。VCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組制定的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性腦血管病。（2）嚴(yán)重視力、聽力減退或其他疾病引起的無法配合完成認(rèn)知功能檢測者。（3）引起認(rèn)知功能障礙的其他疾?。喝顼B內(nèi)感染、顱內(nèi)腫瘤或腦轉(zhuǎn)移瘤、先天性智力障礙、肺性腦病、肝性腦病等。（4）既往有認(rèn)知功能障礙患者。（5）昏迷或精神障礙患者。

1.2 方法 （1）頸動(dòng)脈B超檢測：固定一名專業(yè)B超醫(yī)師操作，采用彩色多普勒超聲顯像儀檢測，線陣式探頭頻率7.5MHz，被檢查者仰臥位，頸后薄枕，頭略向后仰，頭部偏向檢查區(qū)對側(cè)，先從鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動(dòng)脈，然后將探頭沿其走形方向向頭部移動(dòng)，常規(guī)檢查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分支的橫軸及縱軸時(shí)二維圖像，凍結(jié)圖像后取頸動(dòng)脈竇以下1cm處，共測3次頸動(dòng)脈IMT，取其平均值，觀察頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、大小。IMT測量方法為管腔內(nèi)膜交界面至中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為IMT。（2）認(rèn)知功能的檢測：蒙特利爾（MoCA）量表是目前國際通用的VCI篩查量表［6］。如果被檢查者受教育年限＜12年，在測試結(jié)果上加1分，以校正受教育程度的偏倚。評分＜26分，表示被檢查者已有VCI。在動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者病程第3周由神經(jīng)科受培訓(xùn)的專人完成量表測評。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各變量間相關(guān)分析用單因素相關(guān)分析。用Logistic多因素回歸分析頸IMT與MoCA得分、VCI的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能檢測結(jié)果及分組 根據(jù)MoCA量表評分，VCI者46例，平均年齡（74.93±6.35）歲；認(rèn)知功能正常者40例（對照組），平均年齡（73.37±8.64）歲。兩組患者的年齡、性別、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 VCI組與對照組頸動(dòng)脈IMT比較 VCI組的IMT值［（1.16±0.12）mm］ 大 于 對 照 組［（0.90±0.17）mm］，兩者之間存在顯著差異（P＜0.01）。

2.3 頸動(dòng)脈IMT與MoCA評分的相關(guān)性 IMT＜1.0mm組與IMT≥1.0mm組比較MoCA評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 按IMT值分組后MoCA評分比較［分，（）］

表1 按IMT值分組后MoCA評分比較［分，（）］

注：與IMT≥1.0mm組比較，*P＜0.05

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3 討論

腦梗死會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能損害，而發(fā)生認(rèn)知功能損害的患者腦梗死的預(yù)后更差。因此，在重視腦梗死患者的肢體功能恢復(fù)的同時(shí)，更應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能損害，以便盡早干預(yù)，延緩甚至阻止癡呆的發(fā)展。認(rèn)知功能與大腦的結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)、腦血流量及其分布有密切關(guān)系。一旦出現(xiàn)大腦半球局部血液供應(yīng)障礙和結(jié)構(gòu)異常，常伴有認(rèn)知功能損害［7］。

近年研究表明，血管IMT值的增加與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是動(dòng)脈粥樣硬化過程中的主要形態(tài)學(xué)改變。頸動(dòng)脈IMT增厚是頸動(dòng)脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，并且頸動(dòng)脈血管超聲能夠直接檢測IMT，已得到病理學(xué)的證實(shí)。頸總動(dòng)脈內(nèi)膜厚度與VCI顯著相關(guān)，在調(diào)整人口學(xué)數(shù)據(jù)和血管危險(xiǎn)因素后，相關(guān)性依然存在［8-9］。研究顯示，頸總動(dòng)脈IMT越大，認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重。有研究指出，中風(fēng)發(fā)作1年后，增加的IMT與認(rèn)知功能減退存在相關(guān)性。中風(fēng)發(fā)作期的IMT測量可以預(yù)測認(rèn)知功能的減退［10］。

本研究結(jié)果顯示：VCI組中IMT＜1.0mm組與IMT≥1.0mm組比較，MoCA評分在定向、注意、語言和執(zhí)行功能等方面得分更高（P＜0.05）。進(jìn)一步表明頸動(dòng)脈IMT增加與VCI的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是引起早期認(rèn)知功能損害的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的可能機(jī)制：頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致IMT增加、斑塊形成和頸動(dòng)脈不同程度的狹窄，造成腦血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腦長期慢性低灌注狀態(tài)。同時(shí)不穩(wěn)定的斑塊脫落還會發(fā)生急性腦血管病變，最終導(dǎo)致腦白質(zhì)病變、神經(jīng)元缺失及變性等，從而誘導(dǎo)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［11］。

因此，嚴(yán)密監(jiān)測IMT，進(jìn)行認(rèn)知功能評估、早期識別并做定期隨訪檢測，以防止或減輕頸動(dòng)脈粥樣硬化患者認(rèn)知功能的損害，有利于提高患者生存質(zhì)量，減輕社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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