鄭中秋

甲狀腺病是內(nèi)分泌臨床的常見病，根據(jù)不同的甲狀腺疾病，手術(shù)是其主要的治療手段之一。對彌漫性、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺的惡性腫瘤等，甲狀腺全切手術(shù)被列為首選治療手段［1-3］。甲狀旁腺的生理功能主要是由其主細(xì)胞分泌PTH，PTH的生理作用主要為可升高血鈣、降低血磷水平，維持二者的生理平衡［4-6］。甲狀腺全切手術(shù)易損傷解剖位置緊密相連的甲狀旁腺，導(dǎo)致其分泌PTH的功能減退，繼而導(dǎo)致血鈣水平降低。分析本院近年來接受甲狀腺全切術(shù)患者的相關(guān)臨床資料，根據(jù)甲狀腺術(shù)后PTH及血鈣的表達(dá)水平，探討甲狀腺術(shù)中盡力避免甲狀旁腺的損傷及術(shù)后相應(yīng)措施及時(shí)實(shí)施的意義，以最大幅度的減少患者甲狀腺全切術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥為最終目的。現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2015年1月至2016年12月間采取甲狀腺全切術(shù)治療的104例患者作為觀察對象。入選患者中甲狀腺乳頭狀癌66例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，甲狀腺腺瘤8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次手術(shù)治療患者。（2）腎功能未見明顯異常。（3）術(shù)前血清鈣與PTH均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲狀腺其他疾病患者。（2）合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者。全部入選患者均完全知曉本次研究內(nèi)容并自愿加入簽署知情同意書。根據(jù)手術(shù)范圍將全部患者劃分為單純組與聯(lián)合組，單純組45例患者采取甲狀腺全切術(shù)治療；其中男14例，女31例；年齡23～71歲，平均年齡（51.26±10.17）歲。聯(lián)合組59例患者采取甲狀腺全切術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（單側(cè)或雙側(cè)）清掃術(shù)治療；其中男18例，女41例；年齡22～74歲，平均年齡（51.74±10.63）歲。兩組患者的性別比例、年齡結(jié)構(gòu)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標(biāo)與方法 于監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)采取患者空腹外周靜脈血樣5ml，于24℃～26℃無菌條件下靜置抗凝30min，使用離心機(jī)按3000r/min速度離心5min后，取得上層血清，于-80℃條件下儲存待檢。檢測時(shí)于4℃無菌條件下使血清樣本自然融化后，使用全自動(dòng)生化分析儀以ELISA法檢測。對兩組患者的PTH、血清鈣分別于術(shù)前、術(shù)后1h、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5d多點(diǎn)監(jiān)測；檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后3d時(shí)的T3、T4、TSH水平并進(jìn)行比較；術(shù)后5d統(tǒng)計(jì)兩組低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，分析低鈣血癥與PTH水平的相關(guān)性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以本院檢驗(yàn)科的正常參考值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈣正常參考值為2.12～2.58mmol/L，低于下限可診斷為低血鈣，伴有面部、肢體麻木者可作出低鈣血癥診斷。PTH正常參考值為10～68ng/L，低于下限時(shí)可作出甲狀旁腺功能減退診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多點(diǎn)監(jiān)測數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，相關(guān)性分析采用Spearman等級相關(guān)檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTH水平多點(diǎn)監(jiān)測 單純組患者PTH從術(shù)前至術(shù)后5d多點(diǎn)監(jiān)測整體優(yōu)于聯(lián)合組（P＜0.01）。兩組術(shù)后1h時(shí)PTH均可見最大幅度下降，于術(shù)后1d達(dá)谷值，術(shù)后3d時(shí)回升至術(shù)后5d達(dá)術(shù)后峰值仍低于術(shù)前，兩組PTH多點(diǎn)監(jiān)測整體趨勢近似，但單純組術(shù)后下降幅度小于聯(lián)合組，而術(shù)后回升幅度大于聯(lián)合組，見表1、圖1。

表1 PTH多點(diǎn)監(jiān)測值統(tǒng)計(jì)比較表［ng/L，（］

表1 PTH多點(diǎn)監(jiān)測值統(tǒng)計(jì)比較表［ng/L，（］

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2.2 血鈣水平多點(diǎn)監(jiān)測 單純組患者血鈣水平從術(shù)前至術(shù)后5d多點(diǎn)監(jiān)測整體優(yōu)于聯(lián)合組（P＜0.05），見表2、圖2。

表2 血鈣水平多點(diǎn)監(jiān)測值統(tǒng)計(jì)比較表［mmol/L，（］

表2 血鈣水平多點(diǎn)監(jiān)測值統(tǒng)計(jì)比較表［mmol/L，（］

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圖1 術(shù)前﹑術(shù)后PTH多點(diǎn)監(jiān)測輪廓圖

圖2 術(shù)前﹑術(shù)后血鈣多點(diǎn)監(jiān)測輪廓圖

2.3 術(shù)后3d時(shí)T3、T4、TSH水平 治療前兩組T3、T4、TSH差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組T3、T4均明顯下降、TSH均見明顯上升，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后單純組T3低于聯(lián)合組（P＜0.05），T4、TSH組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 T3、T4、TSH水平統(tǒng)計(jì)比較表（

表3 T3、T4、TSH水平統(tǒng)計(jì)比較表（

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2.4 低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率 單純組低鈣血癥發(fā)生率為42.22%、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為46.67%，聯(lián)合組低鈣血癥發(fā)生率為62.71%、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為66.10%；單純組均低于聯(lián)合組（P＜0.05），見表 4。

表4 低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率統(tǒng)計(jì)比較表［n（%）］

2.5 相關(guān)性分析 以Spearman檢驗(yàn)低鈣血癥與PTH水平進(jìn)行相關(guān)性分析，賦值：低鈣血癥發(fā)生為1，無低鈣血癥為2；兩者間具有高度相關(guān)性，r=0.863，P＜0.01。

3 討論

甲狀旁腺是一種狀似大豆樣扁圓形的小體，其解剖位置在甲狀腺側(cè)葉后緣，多貼附于甲狀腺被膜以外，有的則存在于甲狀腺實(shí)質(zhì)之中。甲狀旁腺為4個(gè)，每個(gè)甲狀旁腺都長有結(jié)締組織包膜。一般狀態(tài)下，上部位的兩個(gè)甲狀旁腺位置較為恒定，下部位的甲狀旁腺位置變異較大，可于胚胎發(fā)育中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺隨胸腺而向下移位，其位置常見于甲狀腺的下極附近。甲狀旁腺的血供來源于甲狀腺上、下動(dòng)脈（A）的交通支延伸的小A支，也可直接由甲狀腺上A或下A的分支供給甲狀旁腺的靜脈（V）回流至甲狀腺中V和甲狀腺下V的V叢。甲狀旁腺神經(jīng)（N）來自于血管周圍的交感N纖維。由于甲狀旁腺的解剖位置、血管、N走向復(fù)雜，極易造成因甲狀腺手術(shù)引起的甲狀旁腺組織、血管、N的損傷，無論手術(shù)中任何步驟的不慎均易引起由損傷導(dǎo)致的甲狀旁腺功能減退，致使低血鈣的產(chǎn)生。

實(shí)施甲狀腺手術(shù)，均不可避免的會發(fā)生不同程度的甲狀旁腺功能下降。甲狀旁腺功能的減退幅度與手術(shù)范圍的大小密切相關(guān)。其中以行甲狀腺全切術(shù)和甲狀腺惡性腫瘤聯(lián)合根治術(shù)患者的甲狀旁腺功能下降最為明顯。甲狀腺全切手術(shù)中患者易于術(shù)后并發(fā)低鈣血癥的發(fā)生，其發(fā)生幾率約為3%～55%［7-9］。低鈣血癥的主要表現(xiàn)為手、足遠(yuǎn)端、口唇周圍針刺樣疼痛、麻木，嚴(yán)重者可出現(xiàn)四肢抽搐，甚至咽喉和膈肌抽搐痙攣，患者可因抽搐痙攣而發(fā)生窒息性死亡。PTH、血鈣的數(shù)值變化可直接作為甲狀旁腺組織、血管、N受損程度的體現(xiàn)。而血清PTH數(shù)值則更能體現(xiàn)甲狀旁腺的功能狀態(tài)，血清中PTH的半衰期為3～5min［10-12］。因此甲狀腺全切術(shù)后即刻可檢測出血清PTH數(shù)值的下降，而血鈣值的下降則受飲食等多種因素的影響。甲狀旁腺與淋巴結(jié)及脂肪組織肉眼區(qū)別困難，術(shù)中僅憑經(jīng)驗(yàn)找到甲狀旁腺的概率較小，僅為10%～21%［13-15］。因此在甲狀腺全切手術(shù)過程中，采用針刺甲狀旁腺試探法，術(shù)中淋巴結(jié)、病理示蹤等方法能明顯增加甲狀旁腺的有效檢出率。另外對甲狀旁腺的血液循環(huán)應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)，血管結(jié)扎應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。對于已經(jīng)證實(shí)的被誤切的甲狀旁腺，應(yīng)盡快實(shí)施胸鎖乳突肌內(nèi)的種植術(shù)以補(bǔ)救保護(hù)甲狀旁腺。

本資料結(jié)果顯示，行甲狀腺全切術(shù)后患者的血清PTH、血鈣水平均較術(shù)前有顯著下降，甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)血PTH較大幅度下降提示低鈣血癥的發(fā)生。術(shù)后1h時(shí)PTH水平與術(shù)后5d內(nèi)低血鈣發(fā)生間具有高度相關(guān)性。對PTH、血鈣水平均進(jìn)行了術(shù)前、術(shù)后多點(diǎn)監(jiān)測，結(jié)果表明兩組間PTH的多點(diǎn)監(jiān)測結(jié)果具有顯著差異，而血鈣則差異無顯著性，充分說明了術(shù)后PTH水平對于預(yù)測及評估低鈣血癥的敏感性更高。因此，作者認(rèn)為PTH水平可在一定程度上反映患者術(shù)后血鈣水平。兩組多點(diǎn)監(jiān)測PTH水平及血鈣水平均可見明顯差異，提示手術(shù)范圍越大，對于術(shù)后患者PTH、血鈣水平的影響也越大。兩組患者術(shù)后T3、T4及TSH均有顯著差異，說明手術(shù)治療對于患者甲狀腺功能、甲狀旁腺功能均有一定程度的影響，應(yīng)于術(shù)后治療中給予足夠重視。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)引起的急性低鈣血癥可致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床危象。因此在手術(shù)全程應(yīng)高度注意甲狀腺、甲狀旁腺復(fù)雜的解剖位置，積極預(yù)防甲狀旁腺的誤切、損傷。盡量縮小手術(shù)范圍，努力保護(hù)甲狀旁腺，盡量避免甲狀旁腺功能的急劇減退、急性低血鈣及終生低鈣血癥的發(fā)生。術(shù)前、術(shù)后血清PTH水平的監(jiān)測對于患者的低鈣血癥發(fā)生率具有重要的預(yù)測及評估價(jià)值，應(yīng)于手術(shù)與術(shù)后治療中給予重點(diǎn)關(guān)注。

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