劉 華 毛建生

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP）目前已成為肝膽胰疾病常規(guī)的診治方法，隨著ERCP的廣泛開展，ERCP術(shù)后胰腺炎（Post-ERCP Pancreatitis，PEP）越來越受到臨床醫(yī)師的重視。PEP在各研究中心報道的發(fā)病率差異較大，約1%～40%，在多數(shù)前瞻性研究中的平均發(fā)生率約5%。目前針對藥物預防PEP的研究繁多，在國外的許多研究提示，非甾體類藥是少數(shù)被證明能有效預防PEP的藥物，但其可導致出血、心衰、腎功能損害等并發(fā)癥，極大限制了其在臨床上的運用。近幾年作者在臨床上運用中藥灌腸預防PEP安全有效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014 年6月至2016 年9月本院行ERCP術(shù)的患者158例。入選標準：年齡＞18周歲擬行ERCP術(shù)的患者；志愿接受本試驗并簽署知情同意書者；男女不限。排除標準：1 年內(nèi)曾有急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作者。158 例患者均行治療性ERCP，其中膽總管結(jié)石100例，膽管癌58例，隨機分為中藥組64 例、西藥組64 例和對照組30例。三組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

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1.2 治療方法 三組患者均由同一高年資醫(yī)師操作，予術(shù)前6h、術(shù)后24h內(nèi)禁食禁水；術(shù)前15 min分別肌肉注射哌替啶50mg、丁溴東莨菪堿10mg、地西泮5 mg；對照組術(shù)后予以鼻膽管引流，應用頭孢三代抗生素，維持水、電解質(zhì)平衡等。中藥組：在對照組處理的基礎(chǔ)上，ERCP術(shù)后30min予柴芍承氣湯100ml保留灌腸：柴胡10g、黃芩10g、白芍10g、生大黃15g（后下）、玄明粉10g（沖），由本院制劑室代煎。西藥組：在對照組處理的基礎(chǔ)上，ERCP術(shù)后30min予吲哚美辛栓0.1塞肛。

1.3 觀察指標 檢測三組患者ERCP術(shù)前和術(shù)后3、24 h淀粉酶水平，并觀察有無消化道出血、心衰、腎功能損害等并發(fā)癥。

1.4 診斷標準［1］ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎相關(guān)的臨床癥狀持續(xù)＞24h，同時伴有血清淀粉酶超過正常值上限的3倍即可診斷為PEP；若ERCP術(shù)后僅有淀粉酶升高，而無胰腺炎的臨床表現(xiàn)則稱ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥（post-ERCP hyperamylasemia，PEH）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清淀粉酶變化情況 三組患者血清淀粉酶術(shù)前無明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3h、24h中藥組及西藥組血清淀粉酶水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清淀粉酶變化［U/L，］

表2 兩組患者血清淀粉酶變化［U/L，］

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.2 PEP、PEH及其他并發(fā)癥出現(xiàn)情況 中藥組及西藥組PEP、PEH發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），且中藥組PEP、PEH發(fā)生率低于西藥組（P＜0.05）；西藥組術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于中藥組（P＜0.05）；三組患者在腎功能損害、心功能衰竭發(fā)生率均無明顯差異（P＞0.05）。

表3 PEP、PEH及其他并發(fā)癥發(fā)生率（%）

3 討論

ERCP作為膽胰疾病的常規(guī)診治手段，目前已在我國各級醫(yī)院廣泛開展。PEP是ERCP的主要并發(fā)癥，其可導致患者住院日延長，甚至出現(xiàn)生命危險；相關(guān)研究提示［1］，我國的PEP發(fā)生率為4.31%，而PEH的發(fā)生率為14.72%。PEP發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)病的危險因素各個研究也不完全一致。綜合各個高質(zhì)量的臨床研究［2］，目前認為PEP的危險因素分為患者因素和手術(shù)因素：手術(shù)相關(guān)因素主要包括膽管括約肌球囊擴張術(shù)、插管時間＞10min、進入胰管、膽管結(jié)石殘留、預切開術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)等；患者因素主要包括膽總管無擴張、無黃疸、Oddi括約肌功能障礙、女性、胰腺炎病史、年齡＜60歲等；PEP的預防首先需要全面評估患者綜合情況，嚴格掌握ERCP指征，規(guī)范操作，但仍無法完全避免PEP的發(fā)生，因此，PEP的藥物預防是非常必要的。相關(guān)研究表明［3］，非甾體消炎藥通過抑制環(huán)氧酶合成從而阻斷誘發(fā)胰腺炎的炎癥瀑布效應，可預防PEP的發(fā)生、發(fā)展。我國相關(guān)指南［4］也推薦ERCP術(shù)后予吲哚美辛納肛來預防PEP。但吲哚美辛等非甾體類消炎藥可導致消化道出血、心功能衰竭和腎功能衰竭等并發(fā)癥，極大限制了其在臨床上的運用。

中醫(yī)藥治療急性胰腺炎有著悠久的歷史，將其歸屬于“腹痛”、“結(jié)胸”、“陽明腑實證”、“膈心痛”等范疇，歷代醫(yī)家認為其病機是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)、蟲積、創(chuàng)傷等導致濕熱積滯中焦而致氣滯血瘀，屬中醫(yī)學中的“里證”“實證”“熱證”，治宜通腑泄熱、活血化瘀、行氣止痛。柴芍承氣湯中大黃能蕩滌積滯、芒硝清熱瀉下、枳實行氣導滯、厚樸行氣化濕除積，加柴胡、黃芩和白芍行氣、清熱及緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明［5］，柴芍承氣湯中的柴胡有促進胃排空的作用，白芍止痛，芍藥甙有抗菌、解熱、抗炎作用，玄明粉增加小腸蠕動，黃芩降低血甘油三酯與膽固醇，減輕脂質(zhì)過氧化，也抑制腸球菌、大腸桿菌，防止內(nèi)毒素，生大黃為主藥，其抑制胰酶活性，減少炎癥細胞因子及自由基的釋放，抑制血管通透性，維護腸管屏障功能，防止腸菌易位，且能促進結(jié)腸蠕動。柴芍承氣湯治療急性胰腺炎療效確切，已得到眾多醫(yī)家的肯定［6］，但使用中藥來預防PEP的臨床研究尚不多。中藥保留灌腸是在張仲景首創(chuàng)的蜜煎導法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善而來的。中藥保留灌腸能避免口服中藥刺激胰酶的分泌，還可避免肝的首過效應的影響，直接被腸黏膜吸收，效果較好。本資料中，作者采用柴芍承氣湯保留灌腸預防PEP作為中藥組，與吲哚美辛的西藥組進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組均能達到預防PEP、PEH的目的，且中藥組PEP、PEH發(fā)生率低于西藥組（P＜0.05）；中藥組無一例出現(xiàn)腎功能損害、心功能衰竭、出血等并發(fā)癥；中藥組術(shù)后出血發(fā)生率明顯低于西藥組（P＜0.05），說明柴芍承氣湯保留灌腸預防PEP效果好于吲哚美辛，且較其安全，值得推廣運用。

［1］ Wang P,Li ZS,Liu F,et al．Risk Factors for ERCP-Related Complications: A Prospective Multicenter Study．American Journal of Gastroenterology,2009,104(1):31-40．

［2］ Dumonceau JM,Andriulli A,Deviere J,et al．European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis． Endoscopy,2012,44(6):626-629．

［3］ Crippa S,Partelli S,Falconi M．Rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis．New England Journal of Medicine, 2012,367(3):278-279．

［4］ 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會．內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎藥物預防專家共識意見(2015年,上海)．臨床肝膽病雜志,2016,32(5):830-834．

［5］ 許春進,南君,徐峰．柴芍承氣湯對急性重癥胰腺炎患者微循環(huán)的影響．中華消化病與影像雜志(電子版),2016,6(3):103-106．

［6］ 呂賓．中醫(yī)藥在重度急性胰腺炎治療中的應用．中華消化雜志,2013,33(11):743-745．