林鴻國，黃學(xué)陽，林茂生

廣東省中醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東廣州510120

病例報(bào)告

小兒甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)異位胸腺 11例

林鴻國，黃學(xué)陽，林茂生

廣東省中醫(yī)院甲狀腺血管外科，廣東廣州510120

目的探討小兒甲狀腺內(nèi)異位胸腺的臨床特點(diǎn)及處理方案。方法回顧分析1例小兒甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)異位胸腺的臨床資料。結(jié)果本例為2歲患兒，因彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物疑為甲狀腺腫瘤入院，行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為異位胸腺。結(jié)論重視超聲在小兒異位胸腺診斷中的作用，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)的方式處理小兒異位胸腺，隨診代替手術(shù)切除的處理方案也是安全、可行的。

異位胸腺；甲狀腺；超聲檢查

胸腺在胚胎時(shí)期起源于第3、4對咽囊腹側(cè)內(nèi)胚層上皮，后逐漸向尾側(cè)下降至前上縱膈，如下降的細(xì)胞索退化不全，殘余的細(xì)胞可形成異位胸腺組織，常見于頸部、后縱膈、升主動脈和上腔靜脈之間，極少發(fā)生于肺門、心包、胸壁、腋窩等部位，而異位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病例更是十分罕見，國內(nèi)外僅見零星報(bào)道［1-5］?，F(xiàn)將我院收治的經(jīng)外科切除、病理證實(shí)的甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)異位胸腺1例報(bào)道如下。

1病例資料

患者男性，2歲，因頸部淋巴結(jié)腫大行B超發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺占位20 d入院，擬診“左側(cè)甲狀腺腫瘤”，無其他先天性疾病史。體格檢查：一般情況良好，甲狀腺未觸及明顯腫大，未觸及腫物，左側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者約3 cm×2 cm，質(zhì)中，界清，活動度好。

生化檢查：甲狀腺功能：FT36.73 pmol/L，T4158.7 nmol/L，T33.01 nmol/L，余正常。甲狀腺抗體及其他生化指標(biāo)正常。甲狀腺彩超：甲狀腺左葉中上部不均質(zhì)回聲區(qū)，大小約6 mm×4 mm×5 mm，邊界欠清，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，縱橫比＞1，內(nèi)散在分布點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血流信號少（圖1）。左側(cè)頸部VI區(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大。

圖1 甲狀腺超聲表現(xiàn)

手術(shù)方式：全麻下行左側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)中見左側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫物，大小約1.0 cm×1.0 cm，質(zhì)軟，界清，包膜不完整，切面黃色。術(shù)后病理：送檢甲狀腺組織，其中可見直徑約0.8 cm結(jié)節(jié)，為異位胸腺（圖2）。

圖2 左側(cè)甲狀腺病理切片

2 討論

2.1 甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)異位胸腺的鑒別診斷

胸腺可異位于頸部的多個(gè)部位，如頜下、甲狀腺周圍、胸骨上窩等均有少量報(bào)道［6-9］。而異位于甲狀腺內(nèi)的胸腺組織較罕見，部分患者是成年后當(dāng)異位胸腺形成胸腺瘤并增大后才被發(fā)現(xiàn)［10-13］，而且經(jīng)常會誤診為甲狀腺腫瘤。

甲狀腺內(nèi)的占位，一般需鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本氏結(jié)節(jié)、甲狀腺癌等，彩超是甲狀腺結(jié)節(jié)公認(rèn)的首選檢查，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生能對結(jié)節(jié)的良惡性做出判斷，并指導(dǎo)臨床的治療。針對甲狀腺內(nèi)的異位胸腺，雖然其屬于罕見病例，但也具備一定的超聲特征，因此筆者認(rèn)為通過彩超檢查可對該病做出初步判斷。而針對小兒病例，尤其是類似本例患者腫物直徑在1 cm以下的，本研究認(rèn)為選擇CT等放射性檢查作為鑒別診斷的手段需謹(jǐn)慎；另外，細(xì)針穿刺活檢屬侵入性檢查，雖可提高診斷的準(zhǔn)確率，但小兒病例不能有效配合，且存在一定的假陰性率，故不能作為常規(guī)的鑒別檢查。

結(jié)合本例患者及以往病例報(bào)道的超聲特點(diǎn)，歸納甲狀腺內(nèi)異位胸腺的超聲特征如下：（1）形態(tài)：規(guī)則；（2）邊界：清晰或欠清；（3）回聲：不均質(zhì)或低回聲；（4）血流信號：稀疏或無血流信號；（5）內(nèi)有散在點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)回聲［1-2，4，8］。鑒于異位胸腺的上述超聲特點(diǎn)，極易誤診為甲狀腺癌，既往病例亦有懷疑甲狀腺癌者［2,4］。典型的甲狀腺癌的超聲征象包括：極低回聲、微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、縱橫比≥1，后方回聲衰減。所以兩者間的超聲鑒別主要在回聲、形態(tài)及邊界；另外有部分甲狀腺癌的血流信號豐富，與異位胸腺存在不同。

2.2 小兒甲狀腺內(nèi)異位胸腺的治療

異位胸腺的治療目前存在分歧，有部分學(xué)者認(rèn)為胸腺是T細(xì)胞分化、發(fā)育、成熟的主要器官，兒童異位胸腺組織應(yīng)避免手術(shù)切除[14]；也有學(xué)者認(rèn)為異位胸腺有可能形成胸腺瘤，因此主張完整切除[15]。本研究認(rèn)為，針對小兒的異位胸腺，尤其是甲狀腺內(nèi)的異位胸腺，如無出現(xiàn)壓迫癥狀和胸腺瘤的表現(xiàn)，盡量不選擇手術(shù)切除，原因：（1）如異位胸腺為機(jī)體內(nèi)唯一的胸腺組織，手術(shù)切除后必然會影響小兒的免疫功能；（2）甲狀腺內(nèi)的異位胸腺切除，術(shù)中會一并切除部分甲狀腺組織，有導(dǎo)致甲狀腺功能減退的可能，影響小兒的生長發(fā)育?；仡櫛静±?qū)υ摬≌J(rèn)識不足，術(shù)前疑診甲狀腺腫瘤而施行手術(shù)，手術(shù)選擇為包括腫物在內(nèi)的甲狀腺部分切除術(shù)，待冰凍決定是否擴(kuò)大手術(shù)范圍，冰凍回報(bào)“異位胸腺”后終止手術(shù)。所幸術(shù)后隨診1年患兒未出現(xiàn)免疫功能異常及甲減。

綜上，甲狀腺外科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，重視超聲在該病診斷中的作用，依靠有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生對該病做出診斷。因該病的發(fā)病率及惡變率極低，而以隨診代替手術(shù)切除的處理方案也是安全、可行的。

［1］趙麗榮,王小叢,劉彬.甲狀腺內(nèi)異位胸腺1例［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(10):799-803.

［2］丁僉旺,羅定存,黃安茜,等.兒童甲狀腺內(nèi)異位胸腺一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2011,23(11):1313-4.

［3］黃焱磊,鄭珊,肖現(xiàn)民.甲狀腺內(nèi)異位胸腺二例［J］.中華小兒外科雜志,2013,34(2):155-7.

［4］許潔,姜立新,鄭海濤.兒童甲狀腺內(nèi)異位胸腺一例［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志,2013,7(4):344-5.

［5］Gimm O,Krause U,Wessel H,et al.Ectopic intrathyroidal thymus diagnosed as a solid thyroid lesion:Case report and review of the literature［J］.J Pediatr Surg,1997,32(8):1241-3.

［6］孫明磊,趙軍方,謝衛(wèi)紅,等.嬰兒頸部異位胸腺1例［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2011,29(4):446-7.

［7］高宇,黃曉玲,潘濤.左頸部異位胸腺超聲表現(xiàn)1例［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(2):205-8.

［8］魏鄭虎,宋瓊,左汴京.異位胸腺30例超聲表現(xiàn)分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2015,13(3):349-52.

［9］劉軍.頸部異位胸腺腫瘤的診治體會［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2005,19 (3):116-9.

［10］時(shí)佳宏,王輝,潘奇正,等.甲狀腺異位胸腺瘤1例超聲誤診分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(5):851-2.

［11］趙偉,魯常青,張玲.甲狀腺內(nèi)異位胸腺瘤1例［J］.診斷病理學(xué)雜志, 2014,21(9):592-3.

［12］張志明,劉競.頸部異位胸腺瘤誤診為甲狀腺腫物［J］.臨床誤診誤治,2012,25(5):41-2.

［13］勞嘉良,曹軍.甲狀腺內(nèi)異位胸腺瘤1例報(bào)告［J］.新醫(yī)學(xué),2006,37 (2):111-4.

［14］Megremis S,Stiakaki E,Tritou IA,et al.Ectopic intrathyroidal thymus misdiagnosed as a thyroid nodule:Sonographic appearance［J］. J Clinic Ultrasound,2008,36(7):443-7.

［15］Boyd J,Templer J,Havey A,et al.Persistent thymopharyngeal duct cyst［J］.Otolaryngol Head Neck Surg,1993,109(1):135-9.

2016-09-21

林鴻國，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:linhongguodoctor@163. com