黃柳紅，明雅焜

佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東佛山528200

118822例低危初產(chǎn)婦行無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)的臨床效果

黃柳紅，明雅焜

佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東佛山528200

目的探討無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)對(duì)低危陰道分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度及分娩期并發(fā)癥的影響。方法選擇2015年1～3月，陰道分娩且無會(huì)陰側(cè)切指征的初產(chǎn)婦182例，隨機(jī)分為2組，觀察組86例，對(duì)照組96例，觀察組在胎頭著冠后實(shí)行無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)；對(duì)照組則按照傳統(tǒng)會(huì)陰保護(hù)接生技術(shù)，比較兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰完整率及裂傷程度、會(huì)陰水腫情況、產(chǎn)后2 h出血量及新生兒窒息情況。結(jié)果觀察組的會(huì)陰完整率高于對(duì)照組（χ2=5.419，P＜0.05），會(huì)陰水腫發(fā)生率低于觀察組（Z=-2.377，P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組會(huì)陰裂傷程度（Z=-0.647，P＞0.05）、產(chǎn)后2 h出血量（Z=-0.423，P＞0.05）及新生兒窒息率（Z=-0.486，P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)減輕了產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度，沒有造成明顯的分娩并發(fā)癥，值得在臨床推廣。

無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)；會(huì)陰裂傷；陰道分娩

自2010年中國婦幼保健協(xié)會(huì)推薦使用美國婦產(chǎn)科學(xué)院范淵達(dá)教授的無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)以來，此接生技術(shù)在臨床中得到推廣應(yīng)用，但尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用模式，還需要大量的臨床數(shù)據(jù)和循證依據(jù)［1］。為進(jìn)一步探討無保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)，保護(hù)和促進(jìn)自然分娩，減少母嬰損傷，現(xiàn)將我院產(chǎn)科運(yùn)用無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)的臨床效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1～3月，在我院住院擬先陰道分娩的初產(chǎn)婦182例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦足月妊娠，所有產(chǎn)婦骨盆外測量均正常，單胎頭位，無頭盆不稱，無會(huì)陰則切指征及產(chǎn)科并發(fā)癥，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組（86例）實(shí)行無保護(hù)會(huì)陰技術(shù)，年齡19～35歲，平均26.4±3.5歲；孕周37～41周，平均38.5±1.5周，胎兒體質(zhì)量2.54～3.60 kg，平均2.95±0.56 kg；對(duì)照組（96例）實(shí)行傳統(tǒng)的會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，年齡18～36歲，平均26.1±3.2歲，孕周37～41周，平均38.7±1.4周，胎兒體質(zhì)量2.55～3.72 kg，平均2.98±0.60 kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎兒估計(jì)體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入產(chǎn)房后，助產(chǎn)人員給予健康指導(dǎo)與心理支持，講解產(chǎn)程過程及分娩過程，以取得產(chǎn)婦配合分娩。觀察組實(shí)行無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)，方法如下：產(chǎn)婦取仰臥位，雙腿分開腳踩在腳踏上，待胎頭拔露約5 cm×4 cm致會(huì)陰后聯(lián)合緊時(shí)，宮縮時(shí)助產(chǎn)士右手五指分開置于胎頭位置，控制胎頭娩出速度，讓胎頭緩慢地通過陰道口，每次宮縮時(shí)，胎頭娩出≤1 cm為宜［2］。無須用手托壓會(huì)陰體，注意不要有協(xié)助胎頭俯屈的動(dòng)作，不干預(yù)胎頭娩出的方向和角度；同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦將宮縮與用力時(shí)機(jī)錯(cuò)開，即宮縮時(shí)快速哈氣，利用宮縮壓力與哈氣時(shí)所產(chǎn)生的腹壓將胎頭緩慢娩出，宮縮間歇期適當(dāng)運(yùn)用腹壓。胎頭娩出后，清理呼吸道，等待胎頭自然復(fù)位與外旋轉(zhuǎn)，等到下一次宮縮，將右手掌手指并攏放在胎兒頸部，輕柔的向下壓娩出前肩，左手掌放在胎頭下方扶托住胎頭，前肩娩出后，雙手配合輕輕將胎頭上抬，緩慢娩出后肩，胎肩娩出后，雙手協(xié)助胎體及下肢娩出，剪斷臍帶后交臺(tái)下助產(chǎn)士處理，產(chǎn)婦臀下放測血盆，同時(shí)積極處理第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出，檢查軟產(chǎn)道，評(píng)估會(huì)陰裂傷情況予縫合。對(duì)照組按照第8版婦產(chǎn)科學(xué)[3]會(huì)陰保護(hù)方法，在胎頭著冠后保護(hù)會(huì)陰，以消毒手巾放在會(huì)陰體處，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會(huì)陰部，宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓，左手同時(shí)下壓胎頭枕部，協(xié)助胎頭俯屈，間歇期放松，保護(hù)會(huì)陰到胎兒娩出。其它步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)婦結(jié)局指標(biāo)：會(huì)陰完整率、會(huì)陰裂傷程度、會(huì)陰水腫、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后2 h內(nèi)總出血量；（2）新生兒結(jié)局指標(biāo)：新生兒窒息率。會(huì)陰裂傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《中華婦產(chǎn)科學(xué)第2版》［4］。新生兒窒息臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《婦產(chǎn)科學(xué)第8版》［3］。每日安排助產(chǎn)人員到產(chǎn)后區(qū)查看會(huì)陰水腫情況并記錄，會(huì)陰水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：（1）輕度：會(huì)陰體、大小陰唇水腫2～3 d消退；（2）重度：會(huì)陰體、大小陰唇水腫3 d后消退［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的會(huì)陰完整率高于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組中發(fā)生會(huì)陰裂傷的產(chǎn)婦比較顯示，會(huì)陰裂傷的例數(shù)雖有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均未發(fā)生Ⅲ度裂傷。觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后2 h內(nèi)總出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.423，P＞0.05，表2）。兩組新生兒阿普加評(píng)分情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.486，P＞0.05，表3），均未發(fā)生重度窒息。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰傷口比較（n，％）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后2 h內(nèi)總出血量比較（例）

表3 兩組新生兒窒息情況比較（例）

3 討論

無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)可減輕會(huì)陰損傷，不增加初產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷的可能性。一直來會(huì)陰切開被認(rèn)為可預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷特別是會(huì)陰Ⅲ度裂傷的有效手段。但早在1996年，董金林等［6］做過“會(huì)陰Ⅲ度裂傷50例分析”中提示，在發(fā)生會(huì)陰Ⅲ度裂傷患者中，有會(huì)陰切開者占0.148％，而在未切開者僅占0.048％，前者為后者的3.1倍，顯示會(huì)陰切開增加Ⅲ度裂傷的可能性，無指征而常規(guī)側(cè)切并非有益［7］。李曉紅等［8］認(rèn)為會(huì)陰裂傷的原因與胎兒娩出時(shí)會(huì)陰的伸展程度超過生理最大限度或其過程太快，未能使會(huì)陰進(jìn)行生理性伸展有關(guān)。

無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)是近年來引進(jìn)的國外產(chǎn)科無創(chuàng)接生技術(shù)，是促進(jìn)自然分娩的產(chǎn)科服務(wù)模式。利用妊娠期會(huì)陰部與陰道肌肉在激素的作用下，結(jié)締組織松軟，伸展性增加的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［3］，通過控制胎頭娩出的速度，順應(yīng)胎兒娩出的生理過程，使胎頭娩出時(shí)對(duì)陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，無外界阻力，讓先露部緩慢充分地?cái)U(kuò)張以會(huì)陰體為中心的盆底組織［9］，從而使會(huì)陰部擴(kuò)張并富有彈性，有利于胎頭通過，避免或減輕會(huì)陰裂傷。本研究表明，觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰完整率高于對(duì)照組，會(huì)陰裂傷程度雖沒統(tǒng)計(jì)意義，但Ⅱ度會(huì)陰裂傷的比率低于對(duì)照組，兩組均未發(fā)生Ⅲ度會(huì)陰裂傷。提示在正常分娩中，會(huì)陰Ⅲ度裂傷并不是常見現(xiàn)象，在客觀評(píng)估后采用無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)，能減輕初產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度，不增加會(huì)陰Ⅲ度裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。

無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)可減輕產(chǎn)后會(huì)陰水腫的程度，促進(jìn)產(chǎn)后的康復(fù)。產(chǎn)后會(huì)陰水腫常因外力作用或局部組織長期受壓而引起，因水腫引起的疼痛、腫脹又將影響產(chǎn)婦休息、活動(dòng)、母乳喂養(yǎng)，水腫本身也影響會(huì)陰切口的愈合［10］，所以減輕會(huì)陰水腫有利于產(chǎn)婦的康復(fù)。傳統(tǒng)接生技術(shù)在保護(hù)會(huì)陰過程中，用力方向剛好與胎頭娩出方向相反，且受力點(diǎn)集中在會(huì)陰部組織，使產(chǎn)后會(huì)陰水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高。而無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)在整個(gè)接生過程中，通過控制胎頭娩出的速度，順應(yīng)性地娩出胎兒，沒有對(duì)會(huì)陰部組織產(chǎn)生外力的壓迫，減少會(huì)陰水腫的發(fā)生，本研究提示，觀察組會(huì)陰水腫的發(fā)生率，會(huì)陰水腫程度均明顯降低，有利于促進(jìn)產(chǎn)婦的康復(fù)與舒適。

無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)不增加新生兒窒息與產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，是安全的助產(chǎn)技術(shù)。無促護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣而不是傳統(tǒng)的屏氣用力的方法，增加了母體肺部氣體交換，動(dòng)脈血氧含量，胎兒可用氧反而增加了；同時(shí)由于產(chǎn)婦沒有閉氣屏氣用力，避免母體形成閉合的胸腔壓力系統(tǒng)而引起靜脈回流量下降、心輸出量減少、血壓、胎盤血流量下降而最終導(dǎo)致胎兒可用氧下降的問題［11］。在本研究中，兩組新生兒1 min阿普加評(píng)分情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在低危產(chǎn)婦正常分娩中，無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)不增加新生兒窒息的發(fā)生率，這與McCandlish等［12］的的研究一致。

無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)能縮短第二產(chǎn)程［13］，減少了體力的消耗，避免傳統(tǒng)的屏氣用力使產(chǎn)婦體力消耗過多，產(chǎn)程時(shí)間相應(yīng)延長，陰道助產(chǎn)率增加，導(dǎo)致產(chǎn)后出血增多［14］的問題。本研究顯示，無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)不增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，與文獻(xiàn)［15］的研究結(jié)果一致。另外，在以往的研究中通常更強(qiáng)調(diào)控制娩出胎頭的速度，本研究中發(fā)現(xiàn)，娩出胎肩時(shí)更容易發(fā)生會(huì)陰裂傷，本研究觀查組51例Ⅰ度會(huì)陰裂傷中，有38例娩出胎頭時(shí)會(huì)陰完整，但在娩胎肩時(shí)發(fā)生裂傷，這與過快娩出胎肩有關(guān)，控制胎肩娩出的速度將進(jìn)一步減少會(huì)陰裂傷，提高會(huì)陰完整率。

無保護(hù)會(huì)接生技術(shù)在我國還是初步階段，在以后工作中需要不斷摸索完善，做好與產(chǎn)婦的溝通、調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦參與分娩的主動(dòng)性、客觀評(píng)估產(chǎn)婦及胎兒的情況等，保障母嬰安全。讓產(chǎn)婦的分娩過程回歸自然，實(shí)行人性化分娩服務(wù)是國際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向［16］。無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)，既遵循分娩的生理過程，也是激發(fā)女性生產(chǎn)的本能的產(chǎn)時(shí)服務(wù)新模式，減少了人工醫(yī)療干預(yù)，具有可行性與安全性。

［1］沈惠玲,溫利輝,林蘊(yùn)華,等.適宜應(yīng)用無創(chuàng)接生技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰結(jié)局的臨床分析［J］.臨床護(hù)理雜志,2016,15(3):36-8.

［2］張文秀.改良式低位產(chǎn)鉗術(shù)聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)的臨床觀察［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(8):625-7.

［3］謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013: 180-3.

［4］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 1000-1.

［5］鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2007:74-8.

［6］董金林,倪美菊,朱鐘治.會(huì)陰Ⅲ度撕裂50例分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,1996,12(3):153-4.

［7］錢序.圍生期保健中的循證醫(yī)學(xué)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2001,17(5):277-9.

［8］李曉紅,李紹楠,劉錦玉,等.陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷相關(guān)因素分析［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29(9):1309-12.

［9］吳清明,姚明英,芮雪峰.無保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)［J］.中國婦幼保健,2016,4(31):1410-1.

［10］王雪.野菊花、蒲公英外敷治療會(huì)陰水腫的效果觀察［J］.護(hù)理研究, 2012,26(8):723-5.

［11］(美)斯姆金.產(chǎn)程進(jìn)展手冊(cè)［M］.西安:世界圖書出版社,2011:161-8.

［12］Mccandlish R,Bowler U,van Asten H,et al.A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal Labour［J］.Br J Obstet Gynaecol,1998,105(12):1262-72.

［13］張愛清,嚴(yán)素紅,宋秀美.低危初產(chǎn)婦自然分娩中無保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(14):6-8.

［14］黃麗華,肖震萍.初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程最佳用力時(shí)機(jī)探討［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2012,21(8):662-3.

［15］李曉燕,徐括琴.無保護(hù)會(huì)陰接生法的臨床探討［J］.中國婦幼保健, 2013,28(18):3053-5.

［16］王少芳,黃銀英,章慧燕.會(huì)陰無保護(hù)接生技術(shù)在低危孕婦正常分娩中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志,2013,30(3):69-71.

Effect of unprotected perineum delivery technique in low risk primipara

HUANG Liuhong,MING Yakun
Department of Obstetrics,Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital,Foshan 528200,China

Objective To explore the effect of unprotected perineum delivery technique in spontaneous vaginal delivery in low risk primipara.Methods From January to March 2015,182 primipare with spontaneous vaginal delivery in the hospital with no episiotomy indication were randomly divided into observation group(n=86)and control group(n=96).Unprotected perineum delivery technique and routine delivery technique were adopted in the observation group and control group after the fetal head crowned.Perineal integrity rate,the degree of perineal laceration,perineal edema,the hemorrhage volume 2 h after delivery,newborn asphyxia situation were compared in two groups.Results Theperineal integrity rate was higher and perineal edema rate was lower in observation group than that in control group（P＜0.05）.No significant difference was detected in the degree of perineal laceration,the hemorrhage volume 2 h after delivery,newborn asphyxia situation between the two groups（P＞0.05）.Conclusion Unprotected perineum delivery technique can decrease the degree injury of perineum,with no labor complications.

unprotected perineum delivery technique；perineal laceration；normal delivery

2016-10-11

黃柳紅，主管護(hù)師，E-mail:liuhong.619@163.com