盧斌，徐美芳，劉淮，黃齊香，劉丹平無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇無錫4000；江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西南昌330006

介入栓塞術(shù)中灌注不同化療藥物治療子宮疤痕妊娠

盧斌1，徐美芳1，劉淮2，黃齊香2，劉丹平21無錫市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇無錫214000；2江西省婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西南昌330006

目的探討介入栓塞術(shù)中灌注不同化療藥物治療子宮疤痕妊娠的臨床療效。方法選擇2013年2月～2015年8月在江西省婦幼保健院住院的55例子宮疤痕妊娠患者為研究對象。采用隨機對照原則進行分組，甲氨蝶呤組30例，卡鉑組25例，甲氨蝶呤組介入栓塞術(shù)中灌注甲氨蝶呤+術(shù)后24 h術(shù)后B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，卡鉑組介入栓塞術(shù)中灌注卡鉑+術(shù)后24 h B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，比較兩種治療方法治療疤痕妊娠的臨床療效。結(jié)果甲氨蝶呤組與卡鉑組的平均住院時間分別為7.93±1.74 d、6.48± 1.36 d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；甲氨蝶呤組與卡鉑組患者血β-HCG值降至正常的時間分別為31.27±7.29 d、27.44±6.68 d，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；甲氨蝶呤組與卡鉑組發(fā)生藥物不良反應(yīng)分別為5、6例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.4984）。結(jié)論介入栓塞術(shù)中灌注卡鉑，能縮短住院時間以及縮短血β-HCG值降至正常時間，不良反應(yīng)少，療效確切。

疤痕妊娠；介入栓塞；甲氨蝶呤；卡鉑

疤痕妊娠是指妊娠囊著床在子宮疤痕處，是較難處理的異位妊娠，既往有剖宮產(chǎn)史的女性，再次妊娠時，妊娠囊著床在子宮原疤痕處，臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，常導致的陰道大量流血以及清宮過程中發(fā)生難于控制的出血，在此疾病未被認識前，盲目的鉗刮導致陰道大量出血，致子宮切除，甚至危及患者生命安全，是較難處理的異常妊娠［1］。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，疤痕妊娠的發(fā)生率顯著增加［2］，目前國內(nèi)常用的治療方法是手術(shù)，藥物和栓塞等［3-5］，其中雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合手術(shù)或者藥物可作為疤痕妊娠的基礎(chǔ)治療，甲氨蝶呤用于異位妊娠的治療由來已久，并且栓塞術(shù)中經(jīng)子宮動脈灌注可顯著提高局部藥物濃度［6-7］，卡鉑作為滋養(yǎng)細胞腫瘤化療的基礎(chǔ)用藥，對滋養(yǎng)細胞具有更強的殺傷力，研究表明卡鉑聯(lián)合紫杉醇治療滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療提高了治愈率，并且卡鉑的殺胚效果優(yōu)于甲氨蝶呤（MTX）［8］。因此，栓塞術(shù)中經(jīng)子宮動脈灌注卡鉑治療疤痕妊娠存在理論上的可行性，但國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。本研究通過分析2013年2月～2015年8月在江西省婦幼保健院婦科收治住院的疤痕妊娠患者55例，旨在探討子宮動脈栓塞術(shù)中灌注甲氨蝶呤與卡鉑治療疤痕妊娠的臨床療效?，F(xiàn)將研究結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年2月～2015年8月在江西省婦幼保健院婦科住院治療的子宮疤痕妊娠患者55例，采用抽簽法隨機分為甲氨蝶呤組（30例）和卡鉑組（25例）。子宮疤痕妊娠的納入標準：（1）子宮下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后有或無陰道流血，婦科檢查宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（2）影像學檢查：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁，妊娠囊及包塊內(nèi)可見低阻血流；妊娠囊切面子宮肌壁層不連續(xù)［9-10］，兩組之間的年齡、孕周、術(shù)前血β-HCG值比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

利多卡因局部麻醉右側(cè)股動脈區(qū)域，經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈，成功后，置入5F-Cobra導管，在數(shù)字減影血管造影下，通過同軸導絲的引導，超選擇性插管至子宮動脈，甲氨蝶呤組使用明膠海綿顆粒栓塞之前灌注MTX（總劑量為1 mg/kg），卡鉑組使用明膠海綿顆粒栓塞之前灌注卡鉑（總劑量為300 mg/m2）。兩組術(shù)后24 h均在B超監(jiān)護下行清宮術(shù)，比較兩組住院時間，血β-HCG下降至正常時間及藥物的不良反應(yīng)。

兩組住院時間、血β-HCG下降至正常時間及藥物的不良反應(yīng)，兩組患者術(shù)前抽血查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血功能、血β-HCG、心電圖及胸片檢查，均需排除介入栓塞禁忌及化療禁忌癥，抽簽法隨機分組，清宮術(shù)后第1天抽血β-HCG，隨訪時間為血β-HCG第1次下降至正常值以下?；熕幬锏牟涣挤磻?yīng)主要有骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝、腎、心臟功能、神經(jīng)毒性、耳毒性、脫發(fā)及頭暈等、過敏反應(yīng)（皮疹或瘙癢，偶見喘鳴）發(fā)生以上任何一項即判斷為有藥物不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

甲氨蝶呤組與卡鉑組的住院時間分別為7.93± 1.74 d、6.48±1.36 d，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；甲氨蝶呤組與卡鉑組的血β-HCG水平降至正常的時間分別為31.27±7.29 d、27.44±6.68 d，組間比較，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）；甲氨蝶呤組與卡鉑組發(fā)生藥物不良反應(yīng)的例數(shù)分別為5、6例，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組住院時間與血β-HCG降至正常時間比較

表2 兩組發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)

3 討論

疤痕妊娠的病因尚不完全明確，目前認為前次剖宮產(chǎn)，子宮內(nèi)膜損傷是導致疤痕妊娠的主要病因，主要的臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，常導致的陰道大量流血以及清宮過程中發(fā)生難于控制的出血，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易被誤診，病程進展可導致不可控制的子宮出血，嚴重者需切除子宮，因此，早期診斷尤為重要［13］。因此對于前次有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者，如果出現(xiàn)了停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，應(yīng)予高度重視，最好聯(lián)系有經(jīng)驗的B超醫(yī)師做詳細的超聲檢查，必要時可予MRI檢查，及早發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠，以盡早制定合適的治療方案，改善患者的預(yù)后．

目前疤痕妊娠尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的治療方案，目前國內(nèi)常用的治療方法是手術(shù)、藥物和栓塞等［3-5］，藥物治療所需時間長，治療過程中存在發(fā)生子宮大量出血，需切除子宮的潛在風險。開腹或腹腔鏡手術(shù)治療病灶成功率高，但創(chuàng)傷大，而且再次妊娠有胎盤前置、粘連的風險［15］，患者不易接受。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合手術(shù)或者藥物可作為疤痕妊娠的基礎(chǔ)治療，甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程中一碳基團的轉(zhuǎn)移作用受阻，導致DNA的生物合成受到抑制。因此MTX用于子宮疤痕妊娠的治療臨床上較為常見，有研究認為，局部MTX注射化療優(yōu)于全身化療，特別是對胚囊≥2.5 cm、血β-HCG＞10 000 U/L的患者［12］。因此，介入栓塞術(shù)中經(jīng)子宮動脈灌注MTX，通過對子宮動脈的栓塞，阻斷子宮的血供，經(jīng)子宮動脈灌注MTX，使病灶中的MTX濃度顯著增加，加速胚胎死亡，有效控制出血。而本研究結(jié)果顯示，所有病例經(jīng)UAE+MTX治療后，治愈率達100％，平均住院時間為7.93±1.74 d，血β-HCG降至正常時間31.27±7.29 d，共有5例發(fā)生不良反應(yīng)，其中3例為皮疹，1例為白細胞輕度下降，1例為頭暈，經(jīng)對癥治療后，恢復(fù)正常，不影響再次給藥。本研究結(jié)果與國內(nèi)黃驍昊［14］的研究結(jié)果一致?？ú鳛榈诙K類復(fù)合物，其抗腫瘤活性較強，消化道反應(yīng)及腎毒性較低，它能與DNA結(jié)合，形成交叉鍵，破壞了DNA的功能，使其不能再復(fù)制合成，對生長各期的腫瘤細胞均有殺傷作用，理論上其殺胚能力優(yōu)于MTX，且有研究表明卡鉑聯(lián)合紫杉醇治療耐藥及復(fù)發(fā)滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療取得了很好的治療效果，并且卡鉑的殺胚效果優(yōu)于MTX［8］。因此雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)中灌注卡鉑，一方面提高卡鉑在病灶中的濃度，另一方面可以減少卡鉑的副作用，從而提高療效，降低藥物的不良反應(yīng)。本研究表明，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)中灌注卡鉑，總的治愈率為100％，平均住院時間為6.48±1.36 d，血β-HCG降至正常時間27.44± 6.68 d，25例患者有6例發(fā)生了藥物不良反應(yīng)，其中4例出現(xiàn)白細胞下降，1例皮疹，1例肝功能輕度損害，經(jīng)治療后復(fù)查正常，由于卡鉑抗腫瘤活性較強，且對生長各期的腫瘤細胞均有殺傷作用，所以其殺死胚胎的能力優(yōu)于甲氨蝶呤。而本研究表明，介入栓塞術(shù)中經(jīng)子宮動脈灌注卡鉑可以縮短患者的住院時間，縮短患者血β-HCG降至正常水平的時間，且不良反應(yīng)與灌注MTX比較，無差異，其療效優(yōu)于甲氨蝶呤組，故本研究認為子宮動脈栓塞術(shù)中灌注卡鉑治療，能縮短住院時間以及縮短血β-HCG值降至正常的時間，不良反應(yīng)少，療效確切。但因本研究樣本量較小，今后仍需要更大樣本、前瞻性、隨機對照實驗來進一步評價介入栓塞術(shù)中灌注卡鉑治療疤痕妊娠的臨床療效。

［1］Elysia MD,Sreedevi MD,Twickler DM.First-trimester diagnosis of cesarean scar ectopic pregnancy［J］.J of Clinic Ultrasound,2008,36(8):504-11.

［2］Feng XL,Wang Y,An L,et al.Cesarean section in the People's Republic of China:current perspectives［J］.Int J Womens Health, 2014,6(9):59-74.

［3］周應(yīng)芳,楊慧霞.重視剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的預(yù)防和處置［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(1):3-5.

［4］Litwicka K,Greco E.Caesarean scar pregnancy:a review of management options［J］.Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23(6): 415-21.

［5］王建華,張晟寧.孕囊注射MTX聯(lián)合中藥灌腸終止剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠療效觀察［J］.山東醫(yī)藥,2013,53(45):79-81.

［6］Yamaguchi M,Honda R,Uchino K,et al.Transvaginal methotrexate injection for the treatment of cesarean scar pregnancy:efficacy and subsequent fecundity［J］.J Minim Invasive Gynecol,2014,21(5): 877-83.

［7］Brasic N,Warden M,Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection［J］.J Ultrasound Med,2013,32(6):1061-3.

［8］田樹旭,楊雋鈞,任彤,等.紫杉醇聯(lián)合鉑類治療持續(xù)耐藥及復(fù)發(fā)性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的療效分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(10): 764-7.

［9］Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar［J］.Fertil Steril,1997,67(2): 398-400.

［10］Mckenna DA,Poder L,Goldman M,et al.Role of sonography in the recognition,assessment,and treatment of cesarean scar ectopic pregnancies［J］.J Ultrasound Med,2008,27(5):779-83.

［11］Ghezzi F,Laganà D,Franchi M,et al.Conservative treatment by chemotherapy and uterine arteries embolization of a cesarean scar pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2002,103(1): 88-91.

［12］Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management［J］.Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-81.

［13］Alnazer A,Omar L,Wahba M,et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar:a case report［J］. Cases J,2009,2(1):9404-8.

［14］黃驍昊,周雪.雙側(cè)子宮動脈注入MTX加栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮切口瘢痕妊娠的臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥,2013,21(35):107-8.

［15］王怡芳.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床診治［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2009,10(17):127-8.

2016-04-28

盧斌，碩士，中級職稱，E-mail:perk34388569@163.com