崔彥莉

邢臺(tái)市人民醫(yī)院放療科，河北邢臺(tái)054000

宮頸癌放療所致急性放射性直腸炎影響因素

崔彥莉

邢臺(tái)市人民醫(yī)院放療科，河北邢臺(tái)054000

目的探討宮頸癌放射治療急性放射性直腸炎發(fā)生的相關(guān)因素，為提高患者治療耐受性，改善生存率提供參考指標(biāo)。方法收集我科2013年3月～2015年5月收治的宮頸癌患者80例，其中術(shù)后放療者55例，未行手術(shù)者25例；臨床分期Ⅰ期30例，Ⅱ期37例，Ⅲ期13例；80例患者均接受體外調(diào)強(qiáng)放療及腔內(nèi)后裝放療。體外調(diào)強(qiáng)放療處方劑量45～50 Gy/25次，單次1.8～2.0 Gy，若有腫大淋巴結(jié)，則給予同步加量至60～70 Gy。后裝腔內(nèi)放療采用高劑量率后裝治療機(jī)進(jìn)行，未手術(shù)患者放療劑量35～42 Gy/6～7次，單次5～6 Gy，術(shù)后放療患者放療劑量為15 Gy/3次，單次5 Gy。變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic Forward方法進(jìn)行多元回歸分析。結(jié)果本組80例患者中，急性放射性直腸炎發(fā)生率為57.5％（46/ 80），其中Ⅰ級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為46.25％（37例），Ⅱ級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為11.25％（9/80），未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)急性放射性直腸炎。單因素分析顯示直腸mean、直腸V30、V35、V40、V50與急性放射性直腸炎的發(fā)生均有顯著性影響。其中直腸V40為影響急性放射性直腸炎發(fā)生的獨(dú)立性因素。結(jié)論宮頸癌調(diào)強(qiáng)放療直腸V40為急性放射性直腸炎發(fā)生的主要影響因素。

宮頸癌；調(diào)強(qiáng)放療；急性放射性直腸炎；DVH

放療是婦科腫瘤治療的重要方式之一，但由于盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，宮頸或?qū)m體腫瘤病灶與直腸膀胱緊密相鄰，以往常規(guī)的二維治療計(jì)劃很難使腫瘤靶區(qū)獲得理想的劑量分布，常規(guī)放療后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)到4％～15％。20％～30％的患者出現(xiàn)放療后并發(fā)癥，其中放射性直腸炎10％～20％，放射性膀胱炎為3％～5％［1］。隨著放療技術(shù)的不斷更新，調(diào)強(qiáng)放療在宮頸癌放療中占據(jù)著越來(lái)越重要的地位，調(diào)強(qiáng)放療在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)可更好的保護(hù)周圍正常組織，在提高患者生存率的同時(shí)也提高了患者的生活質(zhì)量。目前關(guān)于急性放射性直腸炎的研究多著重于預(yù)防、中藥治療［2］及放療方式［3］等，放療計(jì)劃中物理參數(shù)與急性放射性直腸炎的發(fā)生關(guān)系方面報(bào)道不多，本研究通過(guò)分析80例患者的臨床及物理參數(shù)，試圖尋求急性放射性直腸炎發(fā)生的相關(guān)因素，為宮頸癌放療計(jì)劃的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2013年3月～2015年5月收治的宮頸癌患者80例，其中中位年齡56歲，鱗癌57例，腺癌23例；術(shù)后放療者55例，未行手術(shù)者25例。臨床分期Ⅰ期30例，Ⅱ期37例，Ⅲ期13例；本組80例患者中65例放療前接受過(guò)1周期及以上化療。80例患者均接受體外調(diào)強(qiáng)放療及腔內(nèi)后裝放療。

1.2 放療方法

體外調(diào)強(qiáng)放療采用熱塑膜固定體位，CT模擬機(jī)掃描定位，三維適形放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（9.0）進(jìn)行圖象數(shù)字化傳輸、三維重建，勾畫GTV包括宮頸腫瘤及其侵犯區(qū)域及盆腔腫大淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈腫大淋巴結(jié)。勾畫CTV包括宮頸、子宮、宮旁、部分陰道、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前、閉孔淋巴引流區(qū)，必要時(shí)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)，若病變侵及陰道下1/3，則CTV包括整個(gè)陰道，將CTV均勻外擴(kuò)5～10 mm為計(jì)劃靶區(qū)PTV。處方劑量45～50 Gy/25次，單次1.8～2.0 Gy，若有腫大淋巴結(jié)，則給予同步加量至60～70 Gy。并勾危及器官，如小腸、直腸、膀胱、股骨頭、骨髓，根據(jù)劑量體積直方圖比較各物理參數(shù)對(duì)其的影響。后裝腔內(nèi)放療采用高劑量率后裝治療機(jī)進(jìn)行，未手術(shù)患者放療劑量35～42 Gy/6～7次，單次5～6 Gy，術(shù)后放療患者放療劑量為15 Gy/3次，單次5 Gy。

1.3 急性放射性直腸炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

放射性腸道損傷最常見(jiàn)的部位是直腸及乙狀結(jié)腸。早期一般發(fā)生在放療期間或延至數(shù)月，有明顯的臨床癥狀可明確診斷，結(jié)腸鏡可發(fā)現(xiàn)腸粘膜充血水腫，尤其多見(jiàn)于直腸前壁。晚期腸道損傷多在治療結(jié)束后6個(gè)月～2年內(nèi)出現(xiàn)，可出現(xiàn)一般癥狀，但表現(xiàn)可以不典型。

根據(jù)RTOG急性放射性損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，急性放射性直腸炎臨床上分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：排便次數(shù)增多或排便習(xí)慣改變，無(wú)需用藥/直腸不適，無(wú)需鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ級(jí)：腹瀉，需用抗副交感神經(jīng)藥（如止吐寧）/粘液分泌增多，無(wú)需衛(wèi)生墊/直腸或腹部疼痛，需鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)：腹瀉，需胃腸外支持/重度粘液或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊/腹部膨脹（平片示腸管擴(kuò)張）；Ⅳ級(jí)：急性或亞急性腸梗阻，瘺或穿孔；胃腸道出血需輸血；腹痛或里急后重需置管減壓，或腸扭轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic Forward方法進(jìn)行多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性放射性直腸炎發(fā)生的相關(guān)因素

本組80例患者中，急性放射性直腸發(fā)生率為57.5％（46/80），其中Ⅰ級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為46.25％（37例），Ⅱ級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為9/80（11.25％），未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)急性放射性直腸炎。80例患者均有完整的物理學(xué)參數(shù)，將直腸Dmean（平均受照劑量）、V30、V35、V40、V45、V50（直腸接受30、35、40、45、50 Gy以上劑量照射的體積百分比）與急性放射性直腸炎的發(fā)生進(jìn)行相關(guān)性分析，顯示直腸mean、直腸V30、V35、V40、V45、V50與急性放射性直腸炎的發(fā)生均呈正相關(guān)關(guān)系，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 急性放射性直腸炎發(fā)生的相關(guān)因素

2.2 一般臨床資料對(duì)急性放射性直腸炎發(fā)生的影響

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示年齡、病理、分期、是否手術(shù)、放療前是否化療對(duì)急性放射性直腸炎的發(fā)生均未見(jiàn)明顯影響，P值分別為0.690、0.453、0.265、0.074、0.665。

2.3 治療計(jì)劃物理參數(shù)對(duì)急性放射性直腸炎發(fā)生的單因素分析

單因素分析顯示直腸mean、直腸V30、V35、V40、V50與急性放射性直腸炎的生均有顯著性影響（表2）。直腸平均劑量≥40 Gy者2級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為83.3％，而直腸平均劑量＜40 Gy者2級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為0％，后者急性放射性直腸炎的發(fā)生率明顯小于前者，χ2=65.185，P=0.000。將直腸V30以80％、V35以60％、V40以40％、V50以10％為界將患者分為兩組，急性放射性直腸炎發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.005、0.000、0.000、0.029。如果將1級(jí)、2級(jí)急性放射性直腸炎患者合并進(jìn)一步進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，顯示直腸mean、直腸V30、V35、V40、V50與≥1級(jí)急性放射性直腸炎的發(fā)生均有顯著性影響，χ2值分別為10.435、10.194、27.698、12.627、4.670，P值分別為0.000、0.001、0.000、0.000、0.031，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 治療計(jì)劃物理參數(shù)對(duì)急性放射性直腸炎發(fā)生的多因素分析

將單因素分析對(duì)急性放射性直腸炎的發(fā)生有影響的指標(biāo)（直腸平均劑量、直腸V30、V35、V40、V50）以及單因素分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但對(duì)急性放射性直腸炎的發(fā)生有臨床意義的指標(biāo)（直腸V45）同時(shí)納入Logistic回歸模型,僅直腸V40成為影響急性放射性直腸炎發(fā)生的獨(dú)立性因素，分組＜20％或≥20％，β值為1.943，SE為0.869，Wald值為4.996，Exp（β）為6.978，P值為0.025。

表2 治療計(jì)劃物理參數(shù)與急性放射性直腸炎發(fā)生的單因素分析

3 討論

宮頸癌是我國(guó)女性生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤。其發(fā)病率為女性惡性腫瘤第二位，僅次于乳腺癌。放射治療為宮頸癌主要治療手段之一，隨著放療技術(shù)的不斷改進(jìn)，放療療效也不斷提高，然而放療期間急性放射性直腸炎的發(fā)生影響放射治療的進(jìn)行。急性放射性直腸炎常發(fā)生于放療后1～2周，隨著放療劑量的增加，腸黏膜可發(fā)生充血水腫，血管通透性增加，使液體滲入腸腔，常規(guī)照射4～5周，腸上皮細(xì)胞受損壞死而進(jìn)行性大量丟失，吸收功能隨之降低，水分、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)也進(jìn)一步丟失，可發(fā)生腸蠕動(dòng)增強(qiáng)和腸痙攣，表現(xiàn)為腹痛和水樣腹瀉，有時(shí)可有黏液便。慢性者大多發(fā)生于放療后數(shù)月至數(shù)年，主要是細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積和成纖維細(xì)胞過(guò)度增生，導(dǎo)致閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎、黏膜下纖維化和新生血管形成，表現(xiàn)為直腸狹窄，排便困難，甚至腸梗阻。另外，當(dāng)盆腔野外照射累積劑量超過(guò)45～50 Gy，盆腔內(nèi)正常組織如小腸、直腸沒(méi)有合適的遮擋時(shí)，放療并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加［4］。或由于直腸毗鄰子宮及陰道，若陰道狹小、腔內(nèi)放置源位置不當(dāng)、容器使用及組合不合理、子宮過(guò)于前傾或后傾等皆易造成放射性直腸炎［5］。本研究80例患者中，46例患者出現(xiàn)不同程度的急性放射性直腸炎癥狀，急性放射性直腸炎發(fā)生率為57.5％（46/ 80），其中Ⅰ級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為46.25％（37例），Ⅱ級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為11.25％（9/80），未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)急性放射性直腸炎。

急性放射性直腸炎是宮頸癌放療引起的常見(jiàn)損傷之一，發(fā)生率為53％～100％，張照輝等［6］報(bào)道盆腔接受中位吸收劑量50 Gy時(shí)，急性放射性直腸炎發(fā)生率為53.61％，其中Ⅰ度35.05％，Ⅱ度10.31％，Ⅲ度8.25％。出現(xiàn)急性放射性直腸炎的劑量范圍4～44 Gy，說(shuō)明急性放射性直腸炎發(fā)生率較高而且發(fā)生較早。本研究結(jié)果顯示急性放射性直腸炎發(fā)生率為57.5％，開(kāi)始發(fā)生劑量為8～50 Gy，與張照輝報(bào)道一致。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸癌體外照射結(jié)合腔內(nèi)高劑量率放射治療時(shí)，中重度放射性直腸炎的發(fā)生率為5.3％～15.6％，本研究結(jié)果與其相似，顯示≥2級(jí)急性放射性直腸炎發(fā)生率為11.25％。炎癥的發(fā)生主要是放射線引起的血管損傷、小血管閉塞、粘膜充血水腫以致形成潰瘍，并且常合并感染、出血［7-8］。小腸和直腸作為重要的危及器官，在放射治療中發(fā)生急性及延遲性副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與照射劑量顯著相關(guān)，調(diào)強(qiáng)放療能使危及器官的V30、V40、V45、V50水平明顯降低，且對(duì)于直腸的照射劑量，調(diào)強(qiáng)放療在所有水平都表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)勢(shì)［9］。莫玉珍等［10］究研證實(shí)，局部晚期宮頸癌患者外照射期間通過(guò)降低直腸平均受照射劑量和V40、V50，從而減輕急性放射性直腸反應(yīng)的嚴(yán)重程度。本研究顯示V30、V35、V40、V50對(duì)急性放射性直腸炎的發(fā)生有顯著影響，雖然V45對(duì)急性放射性直腸炎的影響未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其呈正相關(guān)關(guān)系。而與本研究不同，Yang等［11］的研究顯示女性患者接受盆腔照射時(shí)放射性直腸炎的發(fā)生與直腸V45有關(guān)。

放射性直腸炎是宮頸癌放療引起的主要放射損傷之一。其中急性放射性直腸炎的發(fā)生率越高、越嚴(yán)重，慢性放射性直腸炎發(fā)生率增加［12］，因此早期預(yù)防和控制急性放射性直腸損傷可能降低慢性放射性直腸炎的發(fā)生。使患者在獲得最大的腫瘤療效的同時(shí)，降低正常組織的損傷，提高患者的生活質(zhì)量。目前，放射性直腸炎

沒(méi)有特效藥物或治療方法，總體療效欠佳，重點(diǎn)在于預(yù)防。對(duì)于輕中度放射性直腸炎，可采取中藥或西藥保留灌腸［13］；對(duì)于重度放射性直腸炎及后期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可采取高壓氧［14-15］治療及內(nèi)鏡下激光治療［16-17］，必要時(shí)采取手術(shù)治療。我們已對(duì)本組中發(fā)生急性放射性直腸炎的病例進(jìn)行干預(yù)，并繼續(xù)隨訪，以觀察慢性放射性直腸炎的發(fā)生情況，為宮頸癌放療計(jì)劃的制定提供參考依據(jù)。

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Effect factors of acute radiation proctitis caused by intensity modulated radiotherapy for cervical cancer

CUI Yanli
Department of Radiation Oncology,Xingtai People's Hospital,Xingtai 054000,China

Objective To analyze the effect factors of acute radiation proctitis caused by intensity modulated radiotherapy for cervical cancer.Methods From march 2013 to may 2015,80 cervical cancer patients were received intensity modulated radiotherapy and eligible for this study.In all the patients,55 patients accepted operation,the other 25 patients did not accepted operation before radiation therapy.Clinical stage I of 30 cases,stageⅡof 37 cases,stage III of 13 cases;80 patients received treatment of intensity modulated radiotherapy and post irradiation.All of the patients received the biological effective dose(BED)between 45-50 Gy.If there was swollen lymph nodes,then given the synchronization to 60-70 Gy. Intracavitary radiotherapy with high dose rate afterloading machine,The dose of radiotherapy of the patients without surgery was 35-42 Gy/6-7 times,single 5-6 Gy,The dose of radiotherapy of the patients with surgery was 15 Gy/3 times,single 5 Gy. The correlation of every variable were evaluated by spearman relationship analysis.The rate of irradiated pneumonitis was analyzed by χ2 test,the multivariate effect on irradiated pneumonitis was statisticed by Logistic regression model.Results In the 80 patients,rate of acute radiation proctitis was 57.5％,and the rate of 1 degree was 46.25％,the rate of 2 degree was 11.25％, no degreeⅢ、IV acute radiation proctitis Univariate analysis showed rectal average dose、rectal V30、V35、V40、V50were important effect factors for acute radiation proctitis.Father more,rectal V40was likely to be the independent factors of acute radiation proctitis by logistic model.Conclusion Rectal V40is the independent effect factor of acute radiation proctitis.

cervical cancer;intensity modulated radiotherapy;acute radiation proctitis;DVH

2016-09-25

崔彥莉，碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail:cyl810526@163.com

王曉貞，碩士研究生，主任醫(yī)師，E-mail:wxzflk@126.com