陳悅熙

廣州市第十二人民醫(yī)院放射科，廣東廣州510620

多層螺旋CCTT對彌漫性泛細支氣管炎的診斷價值

陳悅熙

廣州市第十二人民醫(yī)院放射科，廣東廣州510620

目的分析彌漫性泛細支氣管炎（DPB）的多層螺旋CT表現(xiàn)，提高對本病的診斷準確性。方法回顧性分析本院收治13例彌漫性泛細支氣管炎的多層螺旋CT表現(xiàn)。結果13例中12例病變呈彌漫性分布，1例呈局限性分布。其多層螺旋CT表現(xiàn)：（1）彌漫性細粟粒樣影伴樹芽征，無融合趨勢13例；（2）小氣道的支氣管擴張12例，合并有黏液栓3例；（3）小斑片狀實變影8例、小空洞影2例，肺間質纖維化3例；（4）有副鼻竇炎病史11例，最常累及上頜竇；（5）DPB治療前后CT變化，經治療1～3個月后復查，病變有不同程度吸收。結論DPB的多層螺旋CT表現(xiàn)有一定的特征性，對DPB的診斷具有重要的作用。

彌漫性泛細支氣管炎；肺部病變；體層攝影術；X線計算機

彌漫性泛細支氣管炎（DPB）是一種原因不明的疾病，以累及兩肺細支氣管和呼吸性細支氣管壁全層的慢性炎癥為特征［1］。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和活動后氣促，嚴重者可導致呼吸功能障礙，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易被誤診為其它肺部疾病，因此對其作出早期正確診斷尤為重要［2-5］。目前國內關于彌漫性泛細支氣管炎被誤診的報道時有發(fā)表，而對其治療前后多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)卻少見報道。本研究對DPB患者的胸部多層螺旋CT檢查結果及治療前后表現(xiàn)進行研究和總結，以提高對其影像診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2009年1月～2015年12月收治的彌漫性泛細支氣管炎患者13例，其中男7例，女6例；年齡16～69歲，平均年齡40.6歲；所有病例均符合日本厚生省1998年第2次修訂的臨床診斷標準[6]。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣促，3例伴有咯血；聽診兩中下肺可聞及細濕啰音。實驗室檢查：痰菌培養(yǎng)檢出銅綠假單胞菌6例；10例接受肺功能檢查，其中1 s用力呼氣容積與用力肺活量預計值之比下降者（＜70％）8例；11例合并副鼻竇炎。

1.2 診斷標準

臨床診斷參考日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標準，診斷項目包括必須項目和參考項目。必須項目：（1）持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難；（2）合并有慢性副鼻竇炎或有既往史；（3）胸部X線見兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結節(jié)狀陰影或胸部CT見兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結節(jié)狀陰影。參考項目：（1）胸部聽診斷續(xù)性濕啰音；（2）1 s用力呼氣容積占預計值百分比低下（＜70％）以及低氧血癥（PaO2＜80 mmHg）；（3）血清冷凝集試驗效價增高（＞1：64）。確診：符合必須項目1、2、3，加上參考項目中的2項以上；一般診斷：符合必須項目1、2、3；可疑診斷：符合必須項目1、2。

1.3 影像學檢查

所有患者均于治療前及治療期間進行了2次或以上CT檢查。采用Toshiba Aqillion16層螺旋CT，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100 mAs，容積采集為1 mm× 16 mm，螺距為1.0，掃描時間每圈0.5 s，層厚1.0 mm，間距0.8 mm，矩陣256×256?；颊哐雠P位，吸氣后屏氣開始掃描，掃描范圍從肺尖至膈下的全部范圍。將原始圖像傳送至Vitrea2（4.1.2）工作站，在工作站上進行多平面MPR重建，以多方位、多平面全面觀察病變表現(xiàn)。

1.4 圖像分析

由3位主治醫(yī)師以上職稱分別獨立進行圖像分析，重點觀察以下肺部改變：（1）彌漫性結節(jié)影及樹芽征改變；（2）支氣管擴張征改變；（3）小斑片實變影、小空洞、間質纖維化改變，以上各項改變以兩名以上醫(yī)師的一致意見作為最終判斷結果。

2 結果

2.1 MSCT表現(xiàn)

12例在MSCT上均可見小葉中心結節(jié)及樹芽征，結節(jié)呈雙肺彌漫分布，以下肺為著，邊緣模糊，無明顯融合趨勢，部分沿支氣管血管束周圍分布。結節(jié)周圍可見Y或V字形線狀影與其相連形成樹芽狀表現(xiàn)（圖1A）。1例呈局限性分布于左肺舌段及右肺下葉背段。12例見段及以下支氣管呈不同程度“雙軌征”改變，管壁增厚，以雙肺野外周分布為主（圖1B）。8例可見小斑片實變影，多局限于某一肺葉，密度不均（圖2A）。小空洞影2例，肺間質纖維化3例，表現(xiàn)在兩肺下葉，呈條索狀及網(wǎng)格狀影。11例有副鼻竇炎病史，其中累及上頜竇10例，篩竇8例，蝶竇5例，額竇3例（圖2C）。

2.2 診治經過

本組病例初診時均誤診為其他呼吸道疾病，其中誤診為慢性支氣管炎3例，支氣管擴張7例，肺炎2例，間質性肺炎1例。所有病例經確診后均予大環(huán)內酯類抗生素治療，臨床癥狀有不同程度改善，復查胸部CT示雙肺小結節(jié)及樹芽征吸收、好轉（圖1C，2B）。

圖1 胸部CT平掃肺窗圖像男,45歲,DPB.A:兩肺彌漫分布小結節(jié)影伴樹芽征（箭）,結節(jié)未見融合;B:兩肺支氣管擴張,周圍氣道擴張較近端明顯（箭）,部分支氣管壁增厚;C:治療1個月后復查,示兩肺彌漫性小結節(jié)、樹芽征明顯吸收.

圖2 胸部CT平掃肺窗圖像及副鼻竇CT冠狀位重建圖像女,50歲,DPB.A:右中肺小片狀密影（箭）,雙下肺彌漫分布小結節(jié)影及樹芽征;B:治療40 d后復查,右中肺小片狀密影及雙下肺小結節(jié)影明顯吸收;C:雙側上頜竇、篩竇內軟組織密度影填充.

3 討論

DPB的起病過程比較隱匿，在臨床上沒有特異性表現(xiàn)，患者最主要的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動后氣促，多數(shù)合并有副鼻竇炎，早期咳無色或白色痰，伴有呼吸道細菌感染者，痰可轉為膿性，痰量多，易發(fā)生綠膿桿菌感染，頑固性感染可導致呼吸衰竭［7］。由于患者癥狀不典型，臨床上極易與其它慢性氣道疾病相混淆而耽誤了診治，因此對DPB作出早期正確診斷尤為關鍵。

本病病因及發(fā)病機制未明，與感染、遺傳因素有關的免疫異常及刺激性有害氣體吸入等有關。DPB作為一種獨立疾病首先是1969年由日本學者提出，以東亞地區(qū)常見［8］，1996年始我國陸續(xù)亦有此病報道，目前尚缺乏全國發(fā)病情況的資料，由于我國人口基數(shù)大及臨床缺乏對本病的認識，而并非少見。DPB的病理學特點為淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤使管壁增厚，形成以呼吸性細支氣管為中心的細支氣管壁全層炎癥。由于炎癥病變導致息肉樣肉芽腫及瘢痕灶的形成，使呼吸性細支氣管狹窄、閉塞，引起從閉塞部位至中樞側的支氣管擴張［9-10］。

MSCT對于DPB的早期診斷具有重要價值。綜合文獻及分析本組病例，DPB的MSCT征像有以下特點：（1）彌漫性小結節(jié)影伴樹芽征是DPB的典型表現(xiàn)，其病灶分布廣泛，主要集中在肺下葉，且無融合趨勢，結節(jié)周圍可見V或Y形線狀影相連，呈樹枝發(fā)芽樣，主要代表呼吸性細支氣管近端增厚的管壁及充滿分泌物的擴張的細支氣管，多分布在胸膜下3～5 mm的肺葉內，有較高的特異性，是本病最重要的早期征像。Okada等［11］認為，樹芽征與細支氣管內的黏液、膿液栓和擴張的細支氣管及管壁增厚相關，而小葉中心結節(jié)則代表了細支氣管周圍的炎癥。本組13例均見小葉中心結節(jié)及樹芽征，與文獻報道相符，提示對于DPB患者，此影像學征像具有較高特異性與敏感度；（2）細支氣管擴張及管壁增厚，常與彌漫性小結節(jié)影伴樹芽征伴隨出現(xiàn)，多表現(xiàn)為細支氣管柱狀擴張伴管壁增厚，一般無囊狀擴張，此原因可能是DPB的細支氣管壁全層炎癥導致細支氣管壁增厚，同時，隨著病情的不斷惡化，細支氣管不斷擴張，可能導致近端側支氣管粘膜增厚、腺體肥大、杯狀細胞增生，從而引起氣管管壁增厚、呼吸道狹窄，出現(xiàn)呼吸急促、困難等現(xiàn)象［12］。本組12例可見支氣管擴張伴有小支氣管壁增厚，與本組患者大部分處于病情中晚期有關；（3）炎性小斑片狀實變影、小空洞、肺間質纖維化是感染性病變不同階段的共同表現(xiàn)，無特異性，其病變范圍、形態(tài)等都與感染程度有著密切的關系，在本組病例中，肺部炎性斑片狀實變影患者8例，肺部小空洞患者2例，肺間纖維化患者3例；（4）副鼻竇炎，是DPB主要并發(fā)癥，據(jù)報道84.8％伴有或既往有副鼻竇炎病史［13］，因此有無副鼻竇炎病史是本病診斷的一個重要依據(jù)。本組11例患者伴有副鼻竇炎，其中最常累及上頜竇，與文獻報道基本一致。

大環(huán)內酯類藥物是治療彌漫性泛細支氣管炎首選藥物，早期治療對患者預后至關重要。本組13例患者糾正診斷并給予羅紅霉素治療后均有不同程度的效果，表明早期針對性治療對患者預后至關重要。（1）本組所見小葉中心結節(jié)及樹芽征，早期以雙中下肺分布為主，后期有逐漸向上蔓延至全肺分布的趨勢。按照Akira等[14]的分型，小葉中心結節(jié)和樹芽征屬于1型和2型，提示經過治療，部分病變仍然可逆。本組13例治療后復查，小葉中心結節(jié)和樹芽征的數(shù)量和范圍明顯減少，印證了這一結論；（2）細支氣管擴張及肺間質纖維化。進一步發(fā)展可導致近端支氣管的柱狀擴張，反復慢性炎癥導致肺組織結構破壞、纖維組織增生，最終形成肺間質纖維化，表示肺內病變已經進入不可逆階段。本組12例可見到支氣管擴張，3例肺間質纖維化，均為病程較長患者，經治療后，部分支氣管壁增厚好轉，而支氣管擴張本身及肺間質纖維化無明顯變化，表明大環(huán)內酯類治療感染性病變有效，而對于已發(fā)生的結構變化，無明顯作用。

DPB患者沒有明顯的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以很容易和其他肺部疾病混淆造成誤診［15］，需與以下疾病相鑒別：（1）慢性支氣管炎，在臨床上僅從癥狀體征方面不易與DPB鑒別，在CT上也可見兩肺彌漫分布小葉中心結節(jié)伴“樹芽征”，可合并小葉性肺炎和間質纖維化改變，但其突出表現(xiàn)是伴有肺氣腫、肺大泡，而DPB患者沒有肺氣腫、肺大泡；（2）支氣管擴張，好發(fā)于中等大小的支氣管，呈柱狀或囊狀擴張，擴張相對較明顯，常伴有鄰近肺實質急性或慢性炎癥。DPB支氣管擴張是以遠端支氣擴張為主，呈柱狀擴張，且擴張較輕微，見有彌漫性分布的結節(jié)更具特點；（3）肺結核，粟粒性肺結核可見細粟粒樣結節(jié)影，結節(jié)大小、密度、分布呈三均勻特點，但無“樹芽征”，伴隨病變進展可繼發(fā)結核性空洞，結合其臨床表現(xiàn)、過程與DPB不同，不難鑒別；（4）彌漫性肺泡癌，其CT表現(xiàn)與DPB相似，不同的是其小結節(jié)可以互相融合，伴小葉間隔增厚，同時可出現(xiàn)縱隔淋巴結增大及胸腔積液等征象；（5）矽肺，其早期CT表現(xiàn)與DPB相似，但其結節(jié)密度較高，可有鈣化，小結節(jié)有互相融合成片塊狀趨勢，較少見廣泛支氣管擴張。

總之，DPB的MSCT表現(xiàn)具有一定的特征性，大環(huán)內酯類抗生素作為DPB長期治療藥物，療效顯著，能明顯改善患者癥狀，根據(jù)其治療前后CT改變及結合鼻竇CT表現(xiàn)，對其早期正確診斷及鑒別診斷具有重要作用，對指導治療具有重要的臨床價值。

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Diagnostic value of multislice computed tomography in diffuse panbronchiolitis

CHEN Yuexi
Department of Radiology,the Twelfth People's Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510620,China

Objective To analyze the MSCT features of diffuse panbronchiolitis(DPB)and improve the diagnostic accuracy. Methods CT features of DPB in 13 patients were retrospectively analyzed.Results Among the 13 cases，the distribution of lesions was bilateral with diffuse in 12 cases and local in 1 case.The chest CT apperances of DPB were as follows：1diffuse small nodules accompanied by tree-in-bud sign in 13 cases；2small airway bron-Chiectasis in 12 cases,mucoid impaction in 3 cases;3inflamma-tory patchy consolidation in 8 cases,small cavity in 2 cases,interstitiell fibrosis in 3 cases;4 Chronic paranasal sinusitis was found by CT examination in 11 cases,mostly involving the maxillary sinus;the changes of CT features before and after treatment;the lesions were absorptive in different degree after treatment 1-3 months later.Conclusion MSCT features of DPB are characteristic,playing an important role in the diagnosis of DPB.

diffuse panbronchiolitis;pulmonary diseases;tomography;X-ray computed

2016-11-21

廣州市衛(wèi)生和計劃生育科技項目（20161A011043）

陳悅熙，E-mail:chenyuexi704@163.com