陳超，尹陽，李娜，王霞

樂山市人民醫(yī)院放射影像科，四川樂山614000

髖部骨髓水腫綜合征的MMRRII診斷

陳超，尹陽，李娜，王霞

樂山市人民醫(yī)院放射影像科，四川樂山614000

目的探討髖部骨髓綜合征的影像學診斷。方法收集我院經臨床、MRI及X線3～6個月隨訪證實13例髖部骨髓水腫綜合征的影像學資料，進行回顧性分析，其中男性9例，女性4例，13例MRI檢查，5例X線檢查。結果13例髖部骨髓水腫綜合征中，右髖8例，左髖5例；病變累及股骨頭、股骨頸10例；累及股骨頭、股骨頸及股骨粗隆3例；MRI表現(xiàn)：T1WI低信號13例；T2WI稍高信號或高信號12例，等信號1例；13例STIR或PDW-SPAIR均為高信號；4例關節(jié)腔少量積液，呈長T1、長T2信號；X線表現(xiàn)：5例股骨頭、股骨頸及股骨粗隆骨質密度減低；所有病例骨皮質和股骨頭外形完整，周圍軟組織結構正常。結論熟悉并掌握髖部骨髓綜合征的影像學特點，有利于做出正確診斷。

骨髓水腫綜合征；髖關節(jié)；磁共振成像；X線

骨髓水腫綜合征（BMES）是一種少見的、病因不明的自限性疾?。?］。臨床癥狀為突發(fā)的髖部疼痛，影像表現(xiàn)類似早期股骨頭缺血壞死（FHN），極易引起誤診；目前國內對BMES的報道不多，正確認識診斷BMES對于后期治療處理至關重要，避免使用FHN的治療方式，可減少過度治療［2］?，F(xiàn)將我院收集的13例經臨床和MRI隨訪證實髖部骨髓水腫綜合征的影像學資料進行回顧性分析，探討該病影像學診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2005年以來經臨床和影像學隨訪診斷的13例髖部骨髓水腫綜合癥的臨床及影像學資料，其中男9例，女4例，中位年齡45歲，病程1 d～2周不等，女性患者均未在孕期。臨床以漸進性或突發(fā)髖部疼痛就診，排除了酗酒、糖尿病和激素治療相關高危因素及外傷、感染、腫瘤等基礎疾病。實驗室檢查：血、尿常規(guī)及血沉正常，類風濕（-），尿酸及C反應蛋白（-）。

1.2 檢查方法

掃描設備為飛利浦0.23 T或飛利浦1.5 T磁共振掃描儀，體線圈；T1WI（TR:400～645，TE:10～18）；T2WI（TR:3619～4000，TE:95～100）；脂肪抑制STIR（TR: 4086，TE:95）或PDW-SPAIR（TR:2675，TE:30）；層間距：0.4～0.5 sp，層厚：4～5 mm；本組病人均為普通掃描。

2 結果

2.1 病變部位

13例髖部骨髓水腫綜合癥均是單側受累，其中右髖8例，左髖5例。病變累及股骨頭、股骨頸10例（圖1A～C）；累及股骨頭、股骨頸及股骨粗隆3例（圖2A）。

2.2 初診臨床表現(xiàn)

突發(fā)髖部疼痛9例，漸進性髖部疼痛4例，活動時疼痛加劇、靜息時緩解6例，出現(xiàn)跛行5例，4例髖部疼痛放射至大腿后側或膝關節(jié)，會陰部不適2例。

2.3 初診影像表現(xiàn)

MRI示：T1WI低信號13例（圖1A）；T2WI稍高信號或高信號12例（圖1B），等信號1例；13例STIR或PDW-SPAIR均為高信號（圖1C、圖2A、3B）；4例關節(jié)腔少量積液（圖1C、2A），呈長T1、長T2信號；X線表現(xiàn)：5例股骨頭、股骨頸及股骨粗隆骨質密度減低（圖3A）；所有病例骨皮質和股骨頭外形完整，周圍軟組織結構正常。

2.4 臨床及影像隨訪結果

對癥處理3個月后臨床癥狀完全緩解9例，大部分緩解3例，部分緩解1例。MRI示：13例患髖T1WI、T2WI異常信號消失，10例STIR或PDW-SPAIR信號正常（圖1D、3D），3例STIR或PDW-SPAIR仍可見小片狀高信號殘余（圖2B）；4例關節(jié)腔少量積液已完全吸收（圖1D、圖2B）；X線表現(xiàn)：5例骨質密度減低的股骨頭、股骨頸區(qū)密度恢復正常（圖3C）。

圖1 左側股骨頭頸部骨髓水腫男,44歲,左髖骨髓水腫綜合征.A:冠狀T1WI示左側股骨頭、頸低信號;B:冠狀T2WI示左側股骨頭、頸稍高信號;C:冠狀位STIR序列示左側股骨頭、頸高信號,信號均勻,邊界清楚,關節(jié)腔少量積液;D:3個月后MRI復查:冠狀位STIR示左側股骨頭頸信號正常,關節(jié)腔少量積液已吸收.

圖2 左側股骨頭頸及粗隆間骨髓水腫男,43歲.A:冠狀位STIR序列示左側股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間高信號,關節(jié)腔少量積液;B:3個月后MRI復查:冠狀位STIR示左側股骨頸見小片狀高信號殘余,股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間大部分高信號消失,關節(jié)腔少量積液吸收.

圖3 右髖骨髓水腫綜合征男,38歲.A:骨盆正位X線檢查示:發(fā)病4周時,右側股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨質密度減低,骨皮質及股骨頭外形正常;B:冠狀位PDW-SPAIR示發(fā)病4周時右側股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間高信號;C:3個月后骨盆正位X線復查:右側股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨質密度恢復正常;D:3個月后MRI復查：冠狀位PDW-SPAIR示右側股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間高信號消失.

3 討論

BMES是一種臨床少見的自限性疾病，病因不明，主要的臨床癥狀為突發(fā)的髖部疼痛。1959年Curtiss［3］首次報道懷孕中晚期出現(xiàn)髖部疼痛婦女的X線檢查異常，主要表現(xiàn)為股骨頭、頸骨質密度減低，當時描述稱“一過性脫礦質”。此后又歷經“遷移性骨溶解”、“暫時性骨質疏松”、“一過性骨髓水腫”等諸多名稱演變。隨著MRI應用臨床并逐漸開展，1993年Hofmann［4］發(fā)現(xiàn)上述疾病有著相似的MRI表現(xiàn)，將其統(tǒng)稱為“骨髓水腫綜合癥”，以突出骨髓水腫特點。骨髓水腫的發(fā)病機制至今仍有爭議。有學者認為與脂質代謝異常、血栓栓塞及短暫性缺血導致選擇性骨髓壞死而不是骨壞死有關［5］。亦有學者通過髓心減壓術治療骨髓水腫獲得的病理標本顯示有水腫和壞死，認為骨髓水腫是股骨頭缺血性壞死最早期的階段[6]。而有學者則認為骨髓水腫是股骨頭機械應急和塌陷的一種生物力學改變［2］。

BMES好發(fā)于中年男性，男女比例約3：1［7］。肩、髖、膝及踝關節(jié)均可受累，以髖關節(jié)常見，多以單側發(fā)病，亦可雙側可同時受累。本組研究中男女比例約為2：1，中位年齡45歲，除髖關節(jié)外，無其他關節(jié)受累。BMES最初臨床癥狀為突然發(fā)作或漸進性髖部疼痛，可伴有會陰部不適及疼痛向大腿內側放射。本組研究中最初臨床癥狀為突發(fā)的、無明顯誘因的髖部疼痛9例（9/ 13），漸進性髖部疼痛4例（4/13），與國內外文獻一致。查體患髖關節(jié)功能不同程度減退，可出現(xiàn)跛行，對癥治療3～6個月后癥狀的自發(fā)緩解是本病臨床較為特征性改變［7］，髖關節(jié)癥狀緩解后，其他關節(jié)亦可受累，具有游走性、一過性特點［8］。然而本研究結果與其不同，本組13例均出現(xiàn)不同程度患髖功能減退，5例跛行，9例經對癥處理3個月后臨床癥狀完全緩解，3例大部分緩解，部分緩解1例，未出現(xiàn)游走或一過性特點，可能與研究樣本量太少有關，需在以后病例隨訪中加以關注。

BMES的MRI表現(xiàn)為股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間區(qū)域信號異常，T1WI為低信號，T2WI為高信號，信號均勻，邊界清楚，T2WI脂肪抑制序列上這種高信號更加明顯。本組研究中T1WI低信號13例（13/13），T2WI為高信號12例（12/13），等信號1例（1/13），脂肪抑制均為高信號（13/13），推測骨髓水腫T2WI等信號可能與疾病進程有關，值得進一步探討。骨髓水腫可累及整個股骨頭或其前/后部分，但多數(shù)情況下，水腫蔓延至股骨頸及股骨粗隆區(qū)域，骨髓水腫的范圍和分布在不同的掃描序列上表現(xiàn)不同，以T2WI脂肪抑制序列上顯示最佳。X線表現(xiàn)為股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間骨質密度減低，股骨頭因髖臼覆蓋而顯示不清。骨皮質和股骨頭外形完整，周圍軟組織結構正常，急性期可有關節(jié)腔少量積液。

BMES的臨床診斷尚無統(tǒng)一的標準，本研究結合國內外文獻［9-12］認為符合以下特點時應考慮本病的可能：（1）無誘因的急性髖部疼痛；（2）股骨頭、股骨頸及股骨粗隆間區(qū)域信號異常，T1WI為低信號，T2WI及T2WI脂肪抑制序列為高信號，水腫廣泛，信號均勻，骨皮質和股骨頭外形完整；（3）發(fā)病4～6周時常規(guī)X線檢查，有與骨髓水腫相對應的骨質疏松；（4）對癥治處理，臨床癥狀自發(fā)緩解。BMES的鑒別診斷包括：（1）早期股骨頭缺血壞死。骨髓水腫綜合征沒有股骨頭缺血壞死中出現(xiàn)的帶狀、環(huán)狀低信號影或雙線征，且水腫范圍更加廣泛［13］。前者臨床癥狀及影像表現(xiàn)隨時間推移逐漸緩解，后者卻持續(xù)加重；（2）反射性交感神經營養(yǎng)障礙。上肢較為常見，多伴有伴皮膚改變及血管舒縮功能障礙,患者除疼痛外，往往較一過性骨髓水腫更為虛弱無力［14］；（3）腫瘤、創(chuàng)傷、藥物及炎癥。腫瘤、創(chuàng)傷、藥物及炎癥雖可引起股骨頭彌漫性骨髓水腫，但根據(jù)病史、體征及相應實驗室檢查與骨髓水腫綜合征鑒別并不困難。

綜上所述，臨床上對無明顯誘因急性髖部疼痛患者應首選MRI檢查，如果MRI提示股骨頭、股骨頸或（和）股骨粗隆單純性骨髓水腫，在發(fā)病4～6周時再輔以常規(guī)X線檢查，見到與MRI顯示骨髓水腫相對應的骨質疏松，應首先考慮骨髓水腫綜合征的可能，3～6個月的臨床及影像隨訪有助于明確診斷。正確認識該疾病，有利于臨床制定適當?shù)闹委煼桨?，避免過度治療。

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MRI diagnosis of bone marrow edema syndrome of the hip

CHEN Chao,YIN Yang,LI Na,WANG Xia
Department of radiology,Leshan People's Hospital,Leshan 614000,China

Objective To investigate the imaging diagnosis of bone marrow edema syndrome of the hip.Methods The imaging data of 13 cases（9 males and 4 females）of bone marrow edema syndrome were collected.All patients were followed-up for 3 to 6 months.13 patients underwent MRI scanning and 5 patients underwent X-ray examination.Results Thirteen cases of bone marrow edema syndrome of the hip,right hip in 8 cases,left hip in 5 cases.The bone marrow edema pattern involved the femoral head and femoral neck in 10 hips.The bone marrow edema involved thefemoral head and femoral neck and femoral trochanteric in 3 cases.The MRimages demonstrated low signal intensity in all 13 cases on T1WI and normal signal intensityin 1 case on T2WI.moderateor high signal intensity in 12 cases on T2WI and high signal on T2fat suppressed in all 13 cases.A small joint effusion was observed in 4 cases on T2WI.X-ray manifestations:femoral head and femoral neck bone density decrease in 5 cases.The femoral head shape and bone cortex were normal in all 13 cases.Conclusion Familiar with the imaging findings of bone marrow edema syndrome of the hip canimprove the correct diagnosis.

bone marrow edema syndrome;hip;magnetic resonance imaging;X-ray

2016-08-21

陳超，本科，主治醫(yī)師，E-mail:lxcc316@163.com