華榮，顧軍，徐宏亮，倪英杰

無錫市錫山人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫214101

雙Endobutton紐扣鋼板和鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的療效比較

華榮，顧軍，徐宏亮，倪英杰

無錫市錫山人民醫(yī)院骨科，江蘇無錫214101

目的探討雙Endobutton紐扣鋼板和鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧分析2011年6月～2016年6月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的40例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，其中男性22例，女性18例，年齡21～57歲，平均33歲，傷后至手術時間1～4 d，平均2 d，術后抗生素使用不超過3 d。根據手術方式的不同分為兩組：雙Endobutton紐扣鋼板組20例，鎖骨鉤鋼板組20例，分別觀察手術切口、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后肩關節(jié)功能恢復情況等。結果Endobutton紐扣鋼板組在手術切口，手術時間，術中出血量，術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后肩關節(jié)功能恢復情況方面，與鎖骨鉤鋼板組比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），所有患者切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷及感染等早期并發(fā)癥，每位患者均獲隨訪，隨訪時間為3～24個月。隨訪期間所有患者無內固定松動及脫出，無關節(jié)再脫位發(fā)生。結論雙Endobutton技術是治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的一種非常有效的方法，它手術切口小，操作簡單，臨床效果滿意，適合基層醫(yī)院推廣。

肩鎖關節(jié)脫位；雙Endobutton紐扣鋼板；鎖骨鉤鋼板

肩鎖關節(jié)脫位是我們臨床常見的一種肩部運動損傷，發(fā)生率占肩部損傷的12％左右［1-2］，目前國內外對于TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位（嚴重肩鎖關節(jié)脫位）應行手術治療已達成共識［3-5］。手術治療的目的在恢復肩鎖關節(jié)周圍正常的解剖關系，使肩鎖關節(jié)穩(wěn)定，使損傷韌帶在無張力情況下愈合。臨床上手術方法很多：包括克氏針或克氏針張力帶技術、鎖骨鉤鋼板技術、喙鎖韌帶重建技術等。以上所有手術方法或多或少存在以下幾個問題：（1）感染，血腫，皮下積液；（2）皮膚激惹；（3）肩鎖關節(jié)退行性變；（4）肩痛、肩關節(jié)活動障礙；（5）取出內固定后復發(fā)肩鎖關節(jié)脫位。其中運用鎖骨鉤鋼板治療最為廣泛，已經成為治療肩鎖關節(jié)脫位的首選方法［6-8］，隨著手術開展數量的增加，其不足之處時有報道，主要體現在術后肩關節(jié)疼痛發(fā)生率較高，肩關節(jié)功能部分受限，二期內固定取出后出現二次脫位等［9-10］，近年來，國外有學者應用雙Endobutton技術治療嚴重肩鎖關節(jié)脫位［3］，該技術改良了膝關節(jié)交叉韌帶重建的紐扣鋼板，用以治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，臨床效果滿意。筆者回顧性分析2011年6月～2016年6月共40例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床資料，探討雙Endobutton紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2011年6月～2016年6月共40例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者，分為2組：雙Endobutton紐扣鋼板組與鎖骨鉤鋼板組，每組各20例。雙Endobutton紐扣鋼板組：8例女性，12例男性，年齡21～55歲，平均年齡32歲，其中交通事故傷10例，跌傷8例，重物砸傷2例，鎖骨鉤鋼板組：9例女性，11例男性，年齡23～57歲，平均年齡33歲，其中交通事故傷11例，跌傷7例，重物砸傷2例，所有患者入院時均攝雙肩正位X線片和患側肩關節(jié)側位X線片以明確診斷，術前完善血尿、生化常規(guī)、凝血五項、心電圖等相關檢查，傷后至手術時間為1～4 d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）

表1 2組患者基本情況的比較（n=20）

1.2 手術方法

1.2.1 雙Endobutton紐扣鋼板組頸叢阻滯或者氣管插管全身麻醉成功后，患者取沙灘位，患肩墊枕抬高，頭部轉向健側。通過前側弧形切口顯露肩鎖關節(jié)、鎖骨末端和喙突（清楚地識別喙突的底部、內側及外側邊緣）。清除阻礙因素，臨時予1枚克氏針復位肩鎖關節(jié)。用4.5 mm鉆頭在喙突表面中心處鉆孔，2.5 mm鉆頭距鎖骨遠端4.0 cm處鉆孔。測深后選擇合適長度的Endobutton鋼板，在1、4孔穿人2根Ethibond縫線，再予另1根通過環(huán)形袢。用鋼絲通過擴髓孔道將環(huán)形袢及一根Ethibond縫線牽拉至鎖骨表面，另一根牽拉至鎖骨與喙突間。拔除固定肩鎖關節(jié)的克氏針，外展、上舉患肩，下壓鎖骨外端使肩鎖關節(jié)復位，經鎖骨通道向上牽拉鋼絲拉出，使環(huán)袢從鎖骨通道上面顯露，用持針器夾持第2塊紐扣鋼板，套入環(huán)袢的鎖骨上面顯露部分，并使之側放入環(huán)的中央（方便縫線穿過），將1束縫線穿過第2塊紐扣鋼板的第1、4孔中，翻轉該紐扣鋼板，使其緊貼鎖骨平放，此時收緊縫線將第2塊紐扣鋼板錨定在鎖骨上，這樣就重建了錐狀韌帶。在鎖骨上Endobutton鋼板外側約1 cm處鉆2.5 mm孔，將鎖骨與喙突間的Ethibond縫線穿過改孔后打結重建斜方韌帶。拔除臨時克氏針，碘伏、生理鹽水沖洗傷口后傷口逐層縫合（圖1～4）。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板組麻醉成功后取沙灘位，患肩墊枕抬高，頭部轉向健側，取鎖骨遠端弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、暴露鎖骨遠端、鎖骨肩峰端，肩鎖關節(jié)，鉤鋼板塑性后鉤端置入肩鎖關節(jié)后方肩峰下，螺釘固定（圖5～6）。

圖1 TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位42歲,因交通事故致左肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂,出現左肩鋼琴鍵樣體征,與右側肩鎖關節(jié)對比,發(fā)現左鎖骨遠端完全移位.

圖2 術前左肩正位片

圖3 術后左肩正位片

圖4 雙Endobutton紐扣鋼板內固定術后示意圖

圖5 術前右肩正位片

圖6 術后右肩正位片

1.3 術后處理

術后第2天行患肩正位片觀肩鎖關節(jié)復位情況，術后常規(guī)使用3～5 d抗生素預防切口感染，前臂吊帶保護3周，避免負重。術后第2天開始健側上肢輔助患肩被動練習外展、后伸、內收、前屈的“鐘擺”鍛煉和肩關節(jié)上舉“爬墻”運動，并逐步過渡到主動練習；術后6～8周開始肌力康復鍛煉，術后6個月可恢復日常活動?；颊咝g后每月骨科隨訪，并攝患肩X線片，觀脫位是否有復發(fā)。

1.4 觀察指標

分別觀察手術切口的大小，手術時間的長短，術中出血量的多少，術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后肩關節(jié)功能恢復情況等。

1.5 療效判定標準

按照VAS評分標準，分數越高疼痛越嚴重。采用Constant評分對臨床進行評估。痊愈：內固定無脫落，斷裂，肩關節(jié)活動范圍100°～130°；有效：內固定無脫落，斷裂，肩關節(jié)活動范圍80°～100°；無效：肩關節(jié)活動功能受限，疼痛不適?？傆行?痊愈率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 二組患者在切口長度、手術時間、術中出血量方面的比較

所有患者切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷及感染等早期并發(fā)癥，每位患者均獲隨訪，隨訪時間為3～24個月隨訪期間所有患者無內固定松動及脫出，無關節(jié)再脫位發(fā)生。在切口長度方面，雙Endobutton紐扣鋼板組明顯小于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.01），在手術時間方面，雙Endobutton紐扣鋼板組明顯長于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.01），在術中出血量方面，雙Endobutton紐扣鋼板組明顯多于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.01，表2）。

表2 2組在術中術后情況的比較

2.2 二組患者在術后肩關節(jié)功能恢復情況方面的比較

在術后肩關節(jié)功能恢復情況方面，雙Endobutton紐扣鋼板組明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組（P＜0.01，表3）。

表3 2組患者在肩關節(jié)功能方面的比較（n,％）

3 討論

目前肩鎖關節(jié)脫位根據Tossy分類［11］，共3型，I型：肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完整，X線上表現為鎖骨有輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應力X線上，鎖骨外端直徑半上翹突出超過肩峰；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現鋼琴鍵樣體征，X線片示鎖骨遠端完全移位。以往對于TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位（嚴重肩鎖關節(jié)脫位），本單位均行鉤鋼板內固定術，從以上的病例分析中，本研究發(fā)現20例患者中不少于7位患者會出現肩關節(jié)活動功能障礙，產生不同程度的肩痛和異物感，多在肩關節(jié)活動時發(fā)生，也有靜息痛，甚至有部分病例在去除內固定后時出現肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)的情況，究其原因主要是喙鎖韌帶不愈合。

肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定依賴關節(jié)囊，喙鎖、肩鎖、喙肩韌帶及附著的肌肉筋膜組織維持，其中喙鎖韌帶粗大、堅強，維持著鎖骨外端垂直方向的穩(wěn)定。喙鎖韌帶由斜方韌帶及錐狀韌帶構成，分別限制著鎖骨向前上方的移位及肩鎖關節(jié)的外展活動，因此恢復喙鎖韌帶的完整性是必要的。本研究結果提示：在手術時間方面，鎖骨鉤鋼板組明顯短于Endobutton組，但在切口長度方面，鎖骨鉤鋼板組明顯長于Endobutton組；在手術中出血量方面，鎖骨鉤鋼板組明顯多于Endobutton組；這些結果與國內某些學者的研究有些差異［12］，究其原因可能有以下幾個方面：（1）本研究樣本量相對偏少，相信隨著樣本數量增加，結果會更加準確；（2）Endobutton技術在我院開展時間不是很長，與筆者的手術操作水平不無關系。

在術后肩關節(jié)活動功能方面，Endobutton組明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組。這與國內外大多數學者的研究結果一致［13-15］，本研究認為Endobuton紐扣鋼板內固定技術主要是通過重建喙鎖韌帶來保持肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定，較好的恢復其解剖生理結構，保留了肩鎖關節(jié)的微動功能，能進行肩關節(jié)早期活動。有效避免了以往手術方式出現的疼痛、異物感、肩關節(jié)活動受限、內固定松動、去除內固定后出現肩鎖關節(jié)脫位復發(fā)等問題。

因此，雙Endobutton技術是治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位的一種非常有效的方法，它具有手術切口小，操作簡單，術后并發(fā)癥少和無需二次取出等優(yōu)點，且臨床效果滿意，適合廣大基層醫(yī)院推廣。此外我們有幾個問題需要值得關注：（1）在進行喙突鉆孔時，需要在喙突下方用骨膜剝離器阻擋，防止電鉆鉆入太深導致臂叢神經和腋動脈的損傷；（2）我們認為對于TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位（嚴重肩鎖關節(jié)脫位）合并喙突骨折的患者不適用本方法，喙突下Endobutton紐扣無法牢靠固定；（3）盡管雙Endobutton技術在手術切口、臨床療效方面優(yōu)于鉤鋼板技術，但在手術時間、術中出血量方面劣于鉤鋼板技術，且雙Endobutton紐扣鋼板價格較昂貴；（4）雖然雙Endobutton技術目前的臨床效果非常滿意，但由于我們的病例數相對較少，其遠期效果和并發(fā)癥有待進一步確定。

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Clinical effect of double endobutton plate and clavicular hook platefixation on treatment of TossyⅢtype acromioclavicular joint dislocation

HUA Rong,GU Jun,XU Hongliang,NI Yingjie
Department of Traumatology,Xishan People's Hospital of Wuxi,Wuxi 214101,China

Objective To explore the clinical efficacy of the double Endobutton plate and Clavicular Hook Plate fixation treatment for TossyⅢacromioclavicular joint dislocation.Methods From June 2011 to June 2016,40 patients of TossyⅢacromioclavicular joint dislocation admitted to the wuxi xishan hospital were enrolled,including 12 males and 8 females,aged from 21 to 55 years old with an average age of 33.The time from injury to operation was 1-4 days,averaged 2 days,the application of antibiotics was no more than 3 days after operation.They were divided into two groups according to the different methods of operation:double endobutton plate group with 20 cases and clavicular hook plate group with 20 cases. Results Compared with clavicular hook plate group,double endobutton plate group had significant difference in incision, operation time,intraoperative blood loss,shoulder's function recovery(P＜0.05).All patients'incisions were healed well,with no early complications such as blood vessels and nerves'injury and postoperative infection.The patients were followed up from 3 to 24 months,there was no internal fixation loosening and joint dislocation were occured during the follow-up period. Conclusions Double Endobutton technique is an effective method on treatment of TossyⅢtype acromioclavicular joint dislocation with minimal invasive,simple operation and satisfied clinical effect.It is suitable for basic-level hospital.

acromioclavicular joint dislocation;double Endobutton plate;clavicular hook plate fixation

2016-10-09

無錫市科技指導性計劃項目（CSZ00N1130）

華榮，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:hzr19810915@sohu.com