袁煥初，鄭曉林，鄒玉堅，高云，肖利華，王剛，張世豪東莞市人民醫(yī)院放射科，病理科，廣東東莞53059

肺局限性磨玻璃影與支氣管關(guān)系的多層螺旋CCTT表現(xiàn)

袁煥初1，鄭曉林1，鄒玉堅1，高云1，肖利華1，王剛1，張世豪2東莞市人民醫(yī)院1放射科，2病理科，廣東東莞523059

目的利用多層螺旋CT（MSCT）探討肺局限性磨玻璃影（fGGO）與支氣管的關(guān)系及與病理類型的相關(guān)性。方法選擇行256層iCT檢查所檢出的最大直徑≤3.0 cm的fGGO患者86例，共89個fGGO作為觀察對象，分為良性組29個，浸潤前病變組11個，浸潤性腺癌組49個，在橫斷位、薄層重組、曲面重建、最小密度投影（MinIP）圖像上觀察fGGO中磨玻璃部分的比例及其與支氣管的關(guān)系。根據(jù)薄層CT圖像上病灶內(nèi)磨玻璃成分所占比例，將肺內(nèi)磨玻璃密度影（fGGO）分為3類，A類為純fGGO；B類為磨玻璃部分占51％～99％的混合fGGO；C類為磨玻璃部分≤50％的混合fGGO。將fGGO與支氣管的關(guān)系分為5型：Ⅰ型：fGGO中的支氣管被截斷；Ⅱ型：fGGO實性成分內(nèi)的支氣管走行扭曲、擴(kuò)張；Ⅲ型：fGGO磨玻璃區(qū)內(nèi)的支氣管扭曲、擴(kuò)張；Ⅳ型：支氣管在磨玻璃區(qū)走行正常；Ⅴ型：支氣管在病灶旁邊繞行，未進(jìn)入病灶內(nèi)部。結(jié)果（1）3組GGO與支氣管存在關(guān)系的比率分別為65.5％、36.4％及95.9％，3組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.758，P＜0.001)；（2）GGO與支氣管類型顯示為Ⅰ型時，良性組、浸潤前病變組及浸潤性腺癌組分別為0、0、16個；Ⅱ型在3組中分別為2、0、15個；Ⅲ型在3組中分別為2、0、6；Ⅳ型在3組中分別為9、2、5個；Ⅴ型在3組中分別為6、2、5個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001）。良性病變組以Ⅳ、Ⅴ型多見，浸潤前病變組多與支氣管無關(guān)系，浸潤型腺癌則以Ⅰ、Ⅱ型多見；（3）按CT圖像上病灶內(nèi)磨玻璃成分比例，A類13個，B類32個，C類44個，病灶內(nèi)磨玻璃成分含量與支氣管分型間存在相關(guān)性(r=0.442，P＜0.000）。不同的病理類型的fGGO及GGO含量不同的病變與支氣管存在不同的關(guān)系，差距具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論多層螺旋CT掃描和多種重組方法，能清晰顯示fGGO與支氣管的關(guān)系及其形態(tài)特征，推斷其組織學(xué)類型，對臨床治療具有重要意義。

肺局限性磨玻璃影；支氣管；肺腺癌；多層螺旋CT

肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響人們的身體健康。近年來由于CT在臨床的廣泛應(yīng)用及其設(shè)備分辨力的不斷提高和早期肺癌低劑量CT普查的開展，越來越多的肺內(nèi)局限性磨玻璃影（fGGO）被發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)磨玻璃密度影（GGO）是指在高分辨率CT肺窗上肺內(nèi)的密度增高影、其內(nèi)仍能見到肺血管和支氣管結(jié)構(gòu)［1］。因fGGO可見于肺浸潤性腺癌、浸潤前病變、炎性病變等，其定性診斷較難，逐漸引起影像科及臨床醫(yī)師的重視。既往部分文獻(xiàn)從薄層CT上探討fGGO的診斷價值，多從形態(tài)、密度等方面探討惡性及炎性fGGO的多層螺旋CT（MSCT）表現(xiàn)［2-3］，存在局限性，較少研究fGGO與支氣管的關(guān)系及診斷價值，缺乏量化指標(biāo)。如果能發(fā)現(xiàn)早期肺癌的CT特征表現(xiàn)，及時采取合適的處理方法，能提高患者的預(yù)后。部分fGGO與支氣管存在不同的關(guān)系，本研究回顧性分析本院2011年1月～2015年5月間經(jīng)手術(shù)病理或臨床隨訪證實的MSCT發(fā)現(xiàn)的89個肺內(nèi)fGGO與支氣管關(guān)系，主要探討不同性質(zhì)的fGGO與支氣管關(guān)系的特征及其與病理類型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

86例患者，共89個病灶，男35例，女51例，年齡30～84歲，平均61歲。所有病灶呈結(jié)節(jié)狀，最大直徑均≤3 cm，肺內(nèi)GGO病灶≥3個者不納入研究范圍。83例為單發(fā)，3例均為肺內(nèi)2個病灶（均在不同肺葉）；腫瘤性病變60個：腺癌49個，原位癌11個，其中不典型腺瘤樣增生伴原位癌2個，非腫瘤性病變29個：炎癥11個，炎性纖維化6個，隱球菌2個，曲菌球2個，放線菌感染1個，咳血臨床隨訪兩周內(nèi)病變消失者7個（例）。純磨玻璃影（pGGO）13個，混合性磨玻璃影（mGGO）76個。

體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影40個，有咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀49個，實驗室檢查白細(xì)胞升高30例（所有患者均行此檢查），神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高2例（僅10例行此檢查），非小細(xì)胞抗原CYFRA21-1升高6例（僅10例行此檢查）。

1.2 檢查方法

全部病例均為仰臥位掃描，雙臂上舉，頭先進(jìn)，采用Philips 256 Brilliance iCT掃描儀，行胸部常規(guī)CT容積掃描，范圍從肺尖至肺底，兩側(cè)包括腋窩、胸壁。常規(guī)掃描層厚0.625 mm，螺距0.938，矩陣512×512，管電壓120 kV，系統(tǒng)根據(jù)患者體重自動選擇管電流。將掃描原始數(shù)據(jù)傳送至EBW工作站作橫斷面薄層重組和冠狀面、矢狀面等多平面重組、曲面重建、最小密度投影MinIP，重組圖像的層厚、層間距均為1 mm。觀察窗寬1250 HU，窗位-500 HU，主要觀察磨玻璃密度影相應(yīng)支氣管的管壁、走行及其與病灶的關(guān)系。

1.3 圖像分析與病理診斷

fGGO是指在高分辨率CT肺窗上肺內(nèi)局限的淡薄的密度增高影，其內(nèi)支氣管和血管清晰顯示，縱隔窗上病灶不能顯示或只能顯示磨玻璃病灶中的實性部分［1］。根據(jù)GGO密度差異分為pGGO和mGGO［4］。根據(jù)Aoki等［5］提出的公式進(jìn)行量化，在mGGO中：GGO比例=［（GGO成分最大徑－實性成分最大徑）/GGO成分最大徑］×100％。將入組的fGGO分為3類：A類為pGGO；B類為磨玻璃成分占51％～99％的mGGO；C類為磨玻璃成分少于等于50％的mGGO。

我們認(rèn)為，薄層CT連續(xù)多個層面上觀察到fGGO內(nèi)或周邊有條形或分支狀支氣管影者，fGGO與支氣管存在關(guān)系，反之認(rèn)為GGO與支氣管無關(guān)系。GGO與支氣管關(guān)系分Ⅰ～Ⅴ型［6］（圖1～5），Ⅰ型：fGGO中的支氣管被截斷；Ⅱ型：fGGO實性成分內(nèi)的支氣管走行扭曲、擴(kuò)張；Ⅲ型：fGGO磨玻璃區(qū)內(nèi)的支氣管扭曲、擴(kuò)張；Ⅳ型：支氣管在磨玻璃區(qū)走行正常；Ⅴ型：支氣管在病灶旁邊繞行，未進(jìn)入病灶內(nèi)部。所有CT橫斷位圖像及重組圖像由兩名從事肺部CT診斷的高級職稱醫(yī)師分別閱片，對GGO與支氣管關(guān)系進(jìn)行分析，意見一致為準(zhǔn)。最終所有病例均由手術(shù)病理或臨床診斷證實。病理診斷按照新的腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)［7］分為浸潤前病變（非典型腺瘤樣增生、原位腺癌）、微浸潤腺癌及浸潤性腺癌，標(biāo)本由胸腔鏡或開胸手術(shù)獲得。最終的病理診斷均由兩名具有中級或高級職稱的病理醫(yī)師討論后確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 13.0軟件作統(tǒng)計分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，如理論數(shù)＜l或所得概率接近檢驗水平，用Fisher確切概率算法檢驗，用Spearman檢驗進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性質(zhì)fGGO與支氣管存在關(guān)系的比率不同

將所有89個病灶分為3組：良性病變組、浸潤前病變組、浸潤性腺癌組，3組fGGO與支氣管存在關(guān)系的比率分別為65.5％（19/29）、36.4％（4/11）及95.9％（47/49），3組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.758，P＜0.001）。

2.2 3組GGO與支氣管關(guān)系的類型

fGGO與支氣管的關(guān)系類型可分為5型（表1，圖1～5），3組病例中Ⅰ～Ⅴ型分別有16、17、8、16、13個。5類支氣管類型在3組不同性質(zhì)的GGO顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），浸潤性腺癌組以Ⅰ、Ⅱ型多見，良性組中以Ⅳ、Ⅴ型多見，浸潤前病變組僅4個GGO與支氣管存在關(guān)系。良性病變組9例（9/29）、浸潤前病變組11例（11/11）、浸潤性腺癌組20例（20/43）為體檢發(fā)現(xiàn)，另浸潤性腺癌組3例為肺內(nèi)兩個fGGO。

表1 fGGO與支氣管的關(guān)系類型

圖1 常規(guī)冠狀位重建圖肺磨砂玻璃密度病變內(nèi)支氣管為I型,支氣管進(jìn)入病灶一部分后閉塞,手術(shù)病理結(jié)果是浸潤性腺癌.

圖2 常規(guī)軸位圖像支氣管為II型,病灶實性部分內(nèi)的支氣管迂曲、變窄,手術(shù)病理結(jié)果是浸潤性腺癌.

圖3 斜位、最小密度投影圖像支氣管為III型,支氣管在磨玻璃部分?jǐn)U張、扭曲，邊緣不規(guī)則,手術(shù)病理結(jié)果是浸潤性腺癌.

圖4 斜位重建圖時像支氣管為IV型,在病灶內(nèi)走行正常,兩周后復(fù)查病變完全吸收.

圖5 曲面重建圖像氣管為V型,在病灶旁繞行,病理為原位癌（浸潤前病變）.

2.3 3類GGO中磨玻璃成分所占比例及其與支氣管的關(guān)系

按照fGGO內(nèi)磨玻璃成分的比例，將GGO分為3類：A類為pGGO，B類為mGGO（磨玻璃成分占51％～99％），C類為mGGO（磨玻璃成分占1％～50％）（表2），A類GGO以良性病變及浸潤前病變?yōu)橹?，B類、C類以浸潤性腺癌為主。GGO內(nèi)磨玻璃成分的含量與支氣管的關(guān)系，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.008，表3），病灶內(nèi)磨玻璃成分的含量與支氣管類型間存在相關(guān)性（r=0.442，P＜0.000）。

表2 3類含不同密度GGO的病理類型（個）

表3 3類含不同密度的GGO與支氣管的關(guān)系(個)

3 討論

fGGO為肺孤立性結(jié)節(jié)的一種特殊類型，是一種特征性但非特異性的薄層CT征象，可見于良性病變（如炎癥、出血、間質(zhì)纖維化等）、浸潤前病變（不典型腺瘤樣增生、原位腺癌）、浸潤性腺癌［1,8-9］。良性病灶內(nèi)纖維成分增生、肺泡腔含有少量滲液或出血，其內(nèi)或周圍的支氣管未受纖維化反應(yīng)的影響，管壁柔軟，走行自然，故良性fGGO與支氣管的關(guān)系多表現(xiàn)為Ⅳ、Ⅴ型或不存在關(guān)系，當(dāng)纖維成分增多或肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出成分時，則表現(xiàn)為mGGO［7,10］，本組4例（4/29）為局灶性間質(zhì)纖維化及曲霉菌病例，病灶較大，最大直徑約3 cm，形態(tài)不規(guī)則，纖維化病灶周圍見長毛刺，其周圍支氣管受到增生纖維的牽拉可扭曲或擴(kuò)張，其內(nèi)的支氣管則表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ型。

浸潤前病變（包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌）的病灶起源于周圍的肺泡或小支氣管，沿肺泡壁及呼吸性細(xì)支氣管壁伏壁式分布，早期未有纖維化反應(yīng)，肺泡無塌陷和周圍浸潤，肺薄層CT上多表現(xiàn)為pGGO，多不影響支氣管，本組4例（4/11）與支氣管存在關(guān)系（Ⅳ、Ⅴ型），均為原位癌。肺內(nèi)周圍型浸潤性腺癌呈伏壁性生長和/或膨脹性生長，前者以肺小葉為支架，瘤細(xì)胞（浸潤前病變）沿肺泡壁、肺泡間隔及呼吸性細(xì)支氣管壁生長，表現(xiàn)為pGGO，如瘤細(xì)胞增多（浸潤前病變、浸潤性腺癌）經(jīng)肺泡孔播散，可直接浸潤和/或經(jīng)淋巴道、小氣道等小葉間隔累及多個肺小葉，而支氣管仍保持通暢，形成支氣管充氣征；支氣管壁受浸潤后產(chǎn)生的纖維性增殖反應(yīng)使支氣管壁增厚、僵直，伴或不伴肺泡壁萎陷、局部浸潤，表現(xiàn)為mGGO，纖維化反應(yīng)的牽拉致支氣管扭曲，管腔通暢但扭曲；同時腫瘤可產(chǎn)生黏稠分泌物阻塞支氣管也可致其局部擴(kuò)張，可能有一定的特征性，隨著其周圍纖維化反應(yīng)加重，支氣管受牽拉、糾集、扭曲［11-13］，與支氣管關(guān)系多為Ⅱ型；膨脹性生長者瘤細(xì)胞呈膨脹性增生、堆積、擠壓，瘤內(nèi)纖維化灶進(jìn)展和程度逐漸加重，出現(xiàn)實性成份，對固有肺結(jié)構(gòu)破壞加重，并向周圍浸潤，鄰近肺組織受推壓，支氣管在腫瘤邊緣中斷，或支氣管進(jìn)入腫瘤一部分后突然中斷［11-12］，與支氣管關(guān)系為Ⅰ型。fGGO中的磨玻璃成分越少，其為浸潤性腺癌的可能性越大。本研究浸潤前病變組患者均為體檢CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)GGO，體檢CT發(fā)現(xiàn)的40個fGGO，均為A類及B類GGO，多為炎性滲出或浸潤前病變，提示磨玻璃成份較多者多無臨床癥狀，常為體檢時發(fā)現(xiàn)。本研究有1例患者，兩肺各有1 pGGO，病理結(jié)果均為原位癌，另兩例患者，兩肺各有1 pGGO、mGGO，病理結(jié)果分別為原位癌、浸潤性腺癌。

本研究結(jié)合文獻(xiàn)報道，將GGO與支氣管的關(guān)系分為5型，浸潤性腺癌組GGO與支氣管的關(guān)系以Ⅰ、Ⅱ型多見，浸潤前病變組fGGO多與支氣管無關(guān)系，良性病變組與支氣管關(guān)系多與支氣管無關(guān)系，部分病灶與支氣管關(guān)系為Ⅳ、Ⅴ型，與高豐、陳天忠等［6,14］研究結(jié)果相仿，但本組病例浸潤前病變與支氣管存在關(guān)系的比例較高，可能與樣本量相對較小及其病理類型以原位癌為主有關(guān)。本研究中的病例總數(shù)略少，pGGO病例較少，存在一定的局限性。

肺內(nèi)部分良、惡性fGGO的MSCT表現(xiàn)相似，常出現(xiàn)異病同影的情況，但不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)預(yù)后卻顯著不同，MSCT無間隔掃描及等強(qiáng)大的后處理功能，能清晰顯示fGGO與支氣管的關(guān)系，推斷其病理類型，提高診斷準(zhǔn)確率，對改善疾病的預(yù)后有重要的作用［15-16］。

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MSCT findings of the relationship between pulmonary ground-glass opacity and bronchiale

YUAN Huanchu1,ZHENG Xiaolin1,ZOU Yujian1,GAO Yun,XIAO Lihua1,WANG Gang1,ZHANG Shihao21Department of Radiology;2Department of Pathology,Dongguan People's Hospital,Guangdong 523059,China

Objective To investigate the relationship between pulmonary focal ground-glass opacity(fGGO)and bronchial and the correlation with the pathological types by MSCT.Methods A total of 86 patients and 89 lesions who had≤3.0 cm fGGO that detected on 256 iCT scan were enrolled in this study,including 29 benign lesions,11 lesions were preinvasive lesions and 49 lesions of pulmonary adenocarcinoma．The solid component proportion of fGGO and its relationship with bronchiole were determined on the cross sectional plane、multiple plane reconstruction(MPR)、curve planar reformation（CPR）、MinIP images According to the proportion of solid component which was measured on CT images,fGGO lesions were divided into class A( pure GGO),class B(51％-99％ground glass)and class C(1％-50％ground glass)．The correlation of fGGO with bronchiole were divided into 5 types:typeⅠwith the bronchiole obstructed;typeⅡwith the bronchiole of tortuous and dilated fGGO shadow;typeⅢwithin ground glass area the bronchiole was tortuous and dilated;typeⅣwith normal bronchial course and ground glass area;typeⅤwith the bronchiole running its way by the side of the lesion and did not enter fGGO．Results(1) The presence rate of certain relationship between GGO and bronchiole in the three groups were 65.5％(19/29)、36.4％(4/11)and 95.9％(47/49),respectively，with significant differences(χ2=26.758,P＜0.001).(2)In typeⅠ,the lesion number of the benign lesion group，preinvasive group and invasive group were 0，0 and 16 respectively，which was 2，0 and 15 respectively in typeⅡ,2.0 and 6 respectively in typeⅢ,9,2 and 5 respectively in typeⅣ,and 6,2 and 5 respectively in typeⅤ．The differences were significant(P＜0.001)．In benign lesion group typeⅣandⅤwere frequent seen,in pre-invasive lung cancer group，the lesions usually showed no certain relations with the bronchi,while in infiltrative adenocarcinomas typeⅠandⅡwere commonly found.(3)The lesion number of class A,B and C were 13，32 and 44 respectively.A positive correlation existed between the proportion of ground glass and the bronchiole-related type(r=0.442，P＜0.000).The different nature of fGGO were different from the type of bronchus with significant differences.Conclusion MSCT scanning and multiple reconstruction methods can clearly show the correlation of fGGO with bronchi and the morphological characteristics.It can infer the organization type with vital significance to the clinical treatment.

focal ground-glass opacity;bronchus;pulmonary adenocarcinoma;MSCT

2016-10-18

東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目（20131051010121）

袁煥初，E-mail:13686178013@139.com