謝進(jìn)東，徐啊白，陳烈鉗惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州56000；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州50000

腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療膀胱憩室

謝進(jìn)東1，徐啊白2，陳烈鉗11惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州516000；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州510000

目的總結(jié)腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療膀胱憩室臨床療效并探討其應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2014年1月～2015年10月我科5例腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)病例，4例行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)+腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，1例行經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)+腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。結(jié)果5例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間140±23.7 min，平均出血量65±15.2 mL，無需輸血，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2～3 d拔除引流管，平均住院時(shí)間7.4±1.1 d。結(jié)論對(duì)于膀胱出口梗阻合并膀胱憩室病例，行經(jīng)尿道電切術(shù)+腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)治療膀胱憩室安全、可行的手術(shù)方法。

腹腔鏡；TUERP；膀胱憩室

膀胱外科在泌尿外科工作中占有十分重要地位。膀胱疾病的發(fā)生率高，診治比較復(fù)雜,常影響病人身體健康,甚至危及生命。膀胱憩室多繼發(fā)于膀胱頸或尿道的梗阻性病變［1］，可因尿潴留繼發(fā)膀胱結(jié)石、泌尿系感染甚至膀胱腫瘤等［2］，在去除梗阻原因的基礎(chǔ)上需一并切除膀胱憩室。目前的手術(shù)治療方法有開放性切除和經(jīng)尿道手術(shù)，因這兩種術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)間久等原因而逐漸被擱置。隨著泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟和普遍開展，新的治療思路不斷涌現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)是我們積極開展的一種手術(shù)創(chuàng)新。鑒于現(xiàn)有文獻(xiàn)中對(duì)腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療膀胱憩室仍欠缺臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)，我科于2014年1月～2015年10月對(duì)5例膀胱憩室患者行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，在此，總結(jié)該技術(shù)治療膀胱憩室的臨床體會(huì)和療效及探討其應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組5例患者，男性4例，年齡65～80歲，平均年齡69±3.6歲，診斷為前列腺增生并膀胱憩室，女性1例，年齡40歲，診斷為膀胱頸纖維化并膀胱憩室。5例患者均以進(jìn)行性排尿困難為主訴就診，入院后行泌尿系B超、殘余尿量測(cè)定、尿流率測(cè)定、膀胱鏡檢、膀胱造影，男性患者常規(guī)行直腸指診及前列腺2項(xiàng)排除前列腺癌可能，1例患者合并雙側(cè)上尿路積水，5例患者殘余尿量均明顯增加，200～450 mL，最大尿流率明顯下降，6～9 mL/s，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分26～34分，平均30.2±3.2分；生活質(zhì)量評(píng)分3～6分，平均4.2±1.3分。膀胱造影及膀胱鏡檢下見單發(fā)憩室4例，多發(fā)憩室1例，其中位于膀胱左側(cè)壁3例，右側(cè)壁1例，膀胱左、右側(cè)壁多發(fā)憩室1例（圖1）。女性患者膀胱鏡下見膀胱頸部粘膜僵硬、蒼白，膀胱頸環(huán)形縮窄，尿道內(nèi)口呈堤壩樣突起。入院后，合并泌尿系感染者給予抗感染治療。合并上尿路積水患者予留置導(dǎo)尿。

圖1 術(shù)前尿路造影顯像A:膀胱充盈期;B:為膀胱排空后

1.2 手術(shù)方法

膀胱憩室定位：氣管插管全麻后，取截石位，電切鏡下再次觀察前列腺增生情況、膀胱頸抬高、輸尿管口與膀胱憩室位置關(guān)系等情況，憩室頸口靠近輸尿管口者先留置F5雙J管做標(biāo)記，避免術(shù)中損傷輸尿管。沿膀胱憩室頸口電凝一周作一標(biāo)志線，利于腹腔鏡下憩室切除邊界的辨認(rèn)（圖2）。

圖2 沿膀胱憩室頸口電凝切除標(biāo)志線

經(jīng)尿道電切術(shù)：男性患者行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)，在精阜近端做標(biāo)志后，于精阜側(cè)分別鈍性剝離前列腺兩側(cè)葉，找到外科包膜后，先處理前列腺中葉，沿外科包膜往上、前方面剝離前列腺中葉至膀胱頸處，將中葉切除，創(chuàng)面止血。再分別剝離前列腺兩側(cè)葉至12點(diǎn)處，兩側(cè)近尖部離斷時(shí)注意保護(hù)尿道外括約肌，切除被剜除兩側(cè)葉腺體。女性患者行經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)，于膀胱頸5、7點(diǎn)位置將頸部橫行肌纖維全部切開至顯露深層的漿膜脂肪組織，對(duì)膀胱頸后唇行電切術(shù)。排尿試驗(yàn)后，留置F22三腔氣囊尿管。

腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)：患者改仰臥位，先取臍下切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2建立氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入10 mm TROCAR,置入觀察鏡，直視下在臍下兩橫指腹直肌外側(cè)緣分別穿刺置入5 mm TROCAR，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺置入12 mm TROCAR，于患側(cè)髂血管與臍內(nèi)側(cè)韌帶間縱行切開腹膜返折，暴露膀胱側(cè)壁（圖3），辨認(rèn)膀胱憩室位置后，切開膀胱壁，并沿預(yù)先做好的標(biāo)志線環(huán)形切除膀胱憩室（圖4），2-0可吸收線全層縫合膀胱切口，膀胱注水試驗(yàn)未見明顯尿外滲，取出標(biāo)本，關(guān)閉腹膜切口并放置引流管。

圖3 暴露膀胱側(cè)壁

圖4 標(biāo)志線環(huán)形切除膀胱憩室

2 結(jié)果

本組5例手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均140±23.7 min，平均出血量65±15.2 mL，無需輸血，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，盆腔引流管術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后住院時(shí)間6～10 d，平均7.4±1.1 d，術(shù)后尿管均于2周后拔除，排尿均通暢。病理證實(shí)均為膀胱憩室，4名男性患者病理均為前列腺增生組織。術(shù)后1個(gè)月隨訪，復(fù)查膀胱造影顯示膀胱形態(tài)基本正常（圖5）。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分平均5分，生活質(zhì)量評(píng)分0～2分。隨訪6～14個(gè)月，均無尿失禁及尿潴留發(fā)生。

圖5 復(fù)查尿路造影結(jié)果

3 討論

膀胱憩室分原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性憩室為先天發(fā)育的異常，膀胱壁含有肌層。繼發(fā)性膀胱憩室多繼發(fā)于尿道或膀胱頸梗阻性病變，長(zhǎng)期膀胱內(nèi)壓力增高，膀胱逼尿肌失代償后突出形成憩室。繼發(fā)性膀胱憩室多發(fā)生于兩側(cè)輸尿管口外側(cè)和膀胱后壁，與該部位肌層較為薄弱有關(guān)。男性多因前列腺增生而引發(fā)［1,3］，本組5例中，4例為前列腺增生，1例為膀胱頸纖維化。無癥狀的膀胱小憩室無須治療，若憩室較大且患者出現(xiàn)明顯下尿路癥狀保守治療無效、殘余尿增多、復(fù)發(fā)性尿路感染，或憩室內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石、腫瘤、出血等，則須在去除梗阻的同時(shí)，手術(shù)切除膀胱憩室［2］。第1例開放膀胱憩室切除術(shù)由Czerny在1897年完成［4］。1992年，Parra［5］在1992年報(bào)道了首例腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)。前列腺增生的患者常伴有心血管疾病等并發(fā)情況，新興的手術(shù)技術(shù)與方法趨向在于保證治療效果的同時(shí)減少侵入性操作，雙極等離子電切術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)得到了長(zhǎng)足的發(fā)展［6-7］，因此人們?cè)絹碓絻A向于微創(chuàng)手術(shù)。

傳統(tǒng)手術(shù)方法包括膀胱內(nèi)憩室切除術(shù)、膀胱外憩室切除術(shù)，有作者報(bào)告經(jīng)尿道電切憩室口治療膀胱憩室［8］，此法可能導(dǎo)致膀胱穿孔或尿外滲，一直未被廣泛接受。Clayman等［9］報(bào)告，經(jīng)尿道用環(huán)狀電極徹底燒灼憩室內(nèi)粘膜，可使憩室塌陷或消失。但此法尚需進(jìn)一步證實(shí)與評(píng)估。隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)得到不斷應(yīng)用。手術(shù)入路可有腹膜外入路［10-11］、經(jīng)腹腔入路［12-13］、氣膀胱腹腔入路［14］，經(jīng)腹腔外腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：對(duì)腹腔內(nèi)器官影響??；術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)由于腹腔鏡通道引起的腹壁疝等并發(fā)癥；術(shù)中膀胱縫合不嚴(yán)密時(shí)引起的尿外滲不會(huì)進(jìn)入腹腔，而通過腹膜外腔隙的引流管引流出來［15］。而經(jīng)氣膀胱腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：術(shù)中可以持續(xù)尿液引流，不會(huì)造成尿液滲漏到腹腔或腹膜外腔隙；術(shù)中能更好觀察輸尿管開口，不易損傷到輸尿管口，避免了對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾［16］。而本研究認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡膀胱憩室切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：可以獲得更大的空間來尋找和剝離憩室，且更有利于膀胱切開的縫合，可以縮短手術(shù)時(shí)間，而且良好的縫合可以減少術(shù)后尿滲漏的發(fā)生率，這對(duì)初學(xué)者及基層醫(yī)院醫(yī)生來說尤其重要；同時(shí)還可以行其他腹腔手術(shù)，一次完成膀胱憩室和其他疾病的治療。

陶洪飛等［17］認(rèn)為在二次手術(shù)估計(jì)局部粘連較為嚴(yán)重、膀胱臍尿管憩室、憩室位于膀胱頂部時(shí)，選用經(jīng)腹腔入路。本組5例患者，均采用經(jīng)腹腔入路。術(shù)中關(guān)鍵點(diǎn)在于膀胱憩室的準(zhǔn)確定位。可經(jīng)下列幾個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行定位：（1）術(shù)前行盆腔CT、膀胱造影、膀胱鏡檢明確膀胱憩室位置、大小、輸尿管開口與膀胱憩室位置關(guān)系等；（2）術(shù)中在患側(cè)輸尿管留置F5雙J管，可起到辨認(rèn)輸尿管避免誤損傷作用；（3）術(shù)中沿膀胱憩室頸口用電凝環(huán)凝一周，作切除標(biāo)志線；（4）必要時(shí)還可以在膀胱憩室內(nèi)放置一F10雙腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水，利于術(shù)中準(zhǔn)確辨認(rèn)憩室位置，切除憩室后拔除該尿管；（5）在膀胱憩室基底部靠近輸尿管下段或膀胱憩室與周圍粘連明顯時(shí)，可切開膀胱憩室粘膜，由內(nèi)向外剝離，認(rèn)真辨認(rèn)輸尿管走行，分離困難時(shí)，可考慮曠置部分憩室組織。本組5例患者中，無出現(xiàn)輸尿管損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

通過對(duì)該術(shù)式的認(rèn)識(shí)和總結(jié)，作者認(rèn)為，腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療膀胱憩室安全、可行，具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)效果確切、操作簡(jiǎn)單及易掌握等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于初學(xué)者及基層醫(yī)院醫(yī)生的開展；聯(lián)合經(jīng)尿道手術(shù)治療，可一次性完成膀胱憩室及原發(fā)疾病的治療，值得臨床應(yīng)用及推廣。

［1］Gerridzen G,Futter G.Ten-year review of vesical diverticula［J］. Urology,1982,20(1):33-5.

［2］Moreno SJ,Galante RI,Ortiz OE,et al.Bladder diverticulum robotic surgery:systematic review of case reports［J］.Urol Int, 2010,85(4):381-5.

［3］Eyraud R,Laydner H,Autorino R,et al.Robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy［J］.Curr Urol Rep,2013,14(1):46-51.

［4］Fox M,Power F,Bruce W.Diverticulum of the bladder-presentation and evaluation of treatment of 115 cases［J］.Br J Urol,1962,34(6): 286-98.

［5］Parra RO,Endocavitary BJ.Endocavitary(laparoscopic)bladder surgery［J］.Semin Urol,1992,10(4):213-21.

［6］Bhojani N,Gandaglia G,Sood A,et al.Morbidity and mortality after benign prostatic hyperplasia surgery:data from the American College of Surgeons National surgical quality improvement program［J］.J Endourol,2014,28(7):831-40.

［7］Health Quality Ontario.Energy delivery systems for treatment of benign prostatic hyperplasia:an evidence-based analysis［J］.Ont Health TechnolAssess Ser,2006,6(17):110-21.

［8］Vitale J,Woodside R.Management of bladder diverticula by transurethral resection:re-evaluation of an old technique［J］.J Urol, 1979,122(6):744-5.

［9］Clayman V,Shahin S,Reddy P,et al.Transurethral treatment of bladderdiverticula,alternativetoopendiverticulectomy［J］. Urology,1984,23(6):573-7.

［10］Antonio C,Zeccolini G,Guglielmo B.Laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy［J］.J Endourology,2007,21(1):A282-6.

［11］Flasko T,Toth G,Benyo M,et al.A new technical approach for extraperitoneallaparoscopicbladderdiverticulectomy［J］.J LaparoendoscAdv Surg TechA,2007,17(5):659-61.

［12］Servera A,Benejam J,Pons J,et al.Laparoscopic diverticulectomy: a systemised technique［J］.Actas Urol Esp,2016,33(16):30062-6.

［13］周海永,汪凱,孫吉,等.腹腔鏡經(jīng)腹腔膀胱憩室切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.浙江醫(yī)學(xué),2014,36(5):418-20.

［14］王雄海,韋躦.氣膀胱腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中外健康文摘, 2013,34(31):279-83.

［15］施衛(wèi)國(guó),董堅(jiān).經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)［J］.國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2015,35(1):91-2.

［16］張翼飛,梁朝朝,江長(zhǎng)琴,等.氣膀胱腹腔鏡切除膀胱憩室1例［J］.安徽醫(yī)學(xué),2015,12(9):1173-4.

［17］陶洪飛,花增榮,高海波.膀胱憩室癌五例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué), 2011,22(21):59-60.

Clinical effect of laparoscopic partial bladder resection in the treatment of bladder diverticulum

XIE Jindong1,XU Abai2,CHEN Lieqian11Department of Urology,The First People's Hospital of Huizhou,Huizhou 516000,China;2Department of Urology,Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510000,China

Objective To assess the clinical efficacy of laparoscopic partial bladder resection in the treatment of bladder diverticulum and to explore the application value of it.Methods Retrospective analysis was applied to analysis cases who were given laparoscopic partial bladder resection from January 2014 to October 2015.Four cases were given transurethral enucleativeresection of the prostate and laparoscopic partial bladder resection,1 case was underwent transurethral bladder neck incision surgery and laparoscopic partial bladder resection.Results The surgeries were successful in 5 cases.The average operation time was 140±23.7 min,with average bleeding volume of 65±15.2 mL.There was no need of blood transfusion. There were no serious complications after the operation.The drainage tube was removed 3 d later after operation.The average hospitalization time was 7.4±1.1 d.Conclusion For bladder outlet obstruction(BOO)cases complicated with bladder diverticulum,transurethral enucleativeresection of the prostate(TUERP)and laparoscopic partial bladder resection showed the advantages of less trauma,less bleeding,quick recovery,fewer complications,less hospitalization.microinvasive treatment of bladder diverticulum is a safe and feasible operation method.

laparoscopy;TUERP;bladder diverticulum

2016-09-25

2015年惠州市科學(xué)計(jì)劃項(xiàng)目（2015Y060）

謝進(jìn)東，E-mail:450359719@qq.com