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        聚焦醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的縣級(jí)公立醫(yī)院

        2017-02-08 04:26:34編輯整理徐書賢
        中國醫(yī)院院長 2017年23期
        關(guān)鍵詞:聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心

        編輯整理/本刊記者 徐書賢

        丁義濤南京鼓樓醫(yī)院名譽(yù)院長、南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長

        劉庭芳清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級(jí)顧問

        劉惠亮中國武警總醫(yī)院副院長

        郜勇湖北省洪湖市人民醫(yī)院院長

        孫喜琢深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)兼羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長

        陳健江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院院長

        李志剛山東省寧津縣人民醫(yī)院副院長

        高長林安徽省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委副書記

        整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定,而且要讓人民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān),看好病。

        縣級(jí)公立醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的重要紐帶,有承上啟下的重要作用,機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存,如何把握好基層首診的歷史性機(jī)遇,使優(yōu)質(zhì)資源上下貫通?是所有縣級(jí)公立醫(yī)院管理者共同關(guān)心的問題。

        11月4日下午,在第十一屆中國醫(yī)院院長年會(huì)分論壇“縣級(jí)公立醫(yī)院改革與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”中,來自全國各地的多位院長介紹了各地縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的情況。南京鼓樓醫(yī)院名譽(yù)院長、南京大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長丁義濤,清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級(jí)顧問劉庭芳先后主持了分論壇。

        構(gòu)建以健康為中心的區(qū)域醫(yī)共體

        深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)兼羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長孫喜琢介紹了該院探索讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式——構(gòu)建以健康為中心的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體。

        羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的特點(diǎn):以居民健康為核心,預(yù)防為主、防治結(jié)合;整合醫(yī)療資源,縱向到底;緊密型醫(yī)聯(lián)體唯一法人代表;醫(yī)保支付方式與居民健康綁定;黨政組織架構(gòu)健全,基本建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

        該院主要做法有:建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,提升治理能力和水平;去行政化、管辦分離、賦予自主權(quán)。為打造利益共同體,改革醫(yī)?;鸸芾矸绞酱龠M(jìn)集團(tuán)主動(dòng)下沉資源做強(qiáng)社康。財(cái)力物力投向社康中心,持續(xù)改善社康中心硬件設(shè)施環(huán)境;多途徑加強(qiáng)社康中心人才隊(duì)伍建設(shè)。多措并舉將更多人才技術(shù)引向社康中心,壯大社康中心人才隊(duì)伍;以健康需求為導(dǎo)向,做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù);建立醫(yī)衛(wèi)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,推進(jìn)醫(yī)衛(wèi)聯(lián)合。

        他還介紹了羅湖醫(yī)改3.0版本思路,深化醫(yī)保支付制度改革,推進(jìn)人事、績(jī)效、薪酬改革,繼續(xù)做實(shí)做強(qiáng)社康中心,做好醫(yī)院集團(tuán)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展,繼續(xù)加強(qiáng)科研工作力度,推動(dòng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展,做好中醫(yī)藥發(fā)展,建立新的區(qū)域衛(wèi)生健康評(píng)價(jià)體系。

        孫喜琢列舉了一系列數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)顯示該醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了明顯成效,分級(jí)診療初見成效:醫(yī)院診療量下降,社康中心診療量顯著增加,醫(yī)院集團(tuán)運(yùn)營效率提升,醫(yī)院自主控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng),次均診療費(fèi)用總體下降,居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低,自我控制成本意識(shí)增強(qiáng),藥品與耗材占比降低,醫(yī)務(wù)人員收入提升,科研實(shí)力明顯加強(qiáng),群眾滿意度提升,慢病管理和預(yù)防保健效果顯著。

        談及羅湖醫(yī)改的體會(huì),孫喜琢表示,醫(yī)改之路千萬條,但醫(yī)改的方向只有一個(gè):以人民健康為核心。整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),大醫(yī)院與基層醫(yī)院必須利益綁定,而且要讓人民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān),看好病。醫(yī)療保險(xiǎn)必須轉(zhuǎn)向保健康。提高醫(yī)生待遇是醫(yī)改成功的保障。

        以疾病為紐帶建立??苹?lián)盟

        縣市級(jí)醫(yī)院功能定位是發(fā)揮急危重救治主體功能,把握常見病、多發(fā)病防治,引導(dǎo)健康全過程功能管理。因此,江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院院長陳健認(rèn)為,要建立以重大疾病救治為特色的??苹?lián)盟模式,為區(qū)域重大疾病提供全程醫(yī)療服務(wù)。

        該市區(qū)域化聯(lián)盟啟動(dòng)了胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷救治中心、重癥醫(yī)學(xué)中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重新生兒救治中心六大救治中心建設(shè)。工作導(dǎo)向包含三個(gè)方面,即以??萍夹g(shù)提升為導(dǎo)向,以人才培養(yǎng)為導(dǎo)向和以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療為導(dǎo)向。

        該聯(lián)盟的建設(shè),從區(qū)域來說,提高了重大疾病救治水平,首診在基層,救治進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)。對(duì)醫(yī)院來說,發(fā)揮了重大疾病診療的龍頭帶動(dòng)作用,提高了醫(yī)院的影響力和輻射力。對(duì)聯(lián)盟醫(yī)院來說,使聯(lián)盟醫(yī)院學(xué)科錯(cuò)位發(fā)展,提高了聯(lián)盟分級(jí)診療的整體績(jī)效。

        陳健認(rèn)為,以疾病為紐帶,建立以重大疾病救治為特色的專科化聯(lián)盟模式,可有效推進(jìn)分級(jí)診療工作。同時(shí),他也提出了自己的思考:一方面,打造醫(yī)聯(lián)體涉及的人事、財(cái)政、醫(yī)保、衛(wèi)生等諸多政策因素亟待解決;另一方面,結(jié)合各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位,如何幫助縣市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行常見病、多發(fā)病以及急危重癥患者的初期診治,建立連續(xù)、有序的分級(jí)診療服務(wù)體系是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生改革的著力點(diǎn),還需要政府及主管部門給予政策傾斜和支持。需要進(jìn)一步改革醫(yī)保支付方式、進(jìn)一步改革居民就醫(yī)模式、進(jìn)一步統(tǒng)一醫(yī)療信息平臺(tái)。

        此外,需要注重整合城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、整合區(qū)域信息平臺(tái)和整合醫(yī)療服務(wù)資源三個(gè)整合,大小醫(yī)院成為“一家人”。進(jìn)一步做到醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)人、財(cái)、物統(tǒng)一管理;大型醫(yī)療設(shè)備共用??h級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)對(duì),組建縣域醫(yī)共體。實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息互通、遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)作,助力優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。

        醫(yī)療聯(lián)盟重在“聯(lián)心”,要堅(jiān)持三個(gè)原則:一是利益共享原則,實(shí)行按人頭總額預(yù)付制;二是堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)原則,建立分工協(xié)作機(jī)制;三是堅(jiān)持發(fā)展共向原則,建立協(xié)同發(fā)展機(jī)制。把醫(yī)療聯(lián)盟打造成為利益聯(lián)合體、責(zé)任聯(lián)合體和發(fā)展聯(lián)合體。

        胸痛中心是縣域發(fā)展的抓手

        胸痛中心是許多基層醫(yī)院在實(shí)踐中關(guān)注的焦點(diǎn),建立以胸痛中心為紐帶的醫(yī)聯(lián)體,許多醫(yī)院已經(jīng)做了不錯(cuò)的嘗試。

        山東省寧津縣人民醫(yī)院副院長李志剛對(duì)縣級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)做了經(jīng)驗(yàn)分享。他表示,基層是心血管疾病防治的主戰(zhàn)場(chǎng),中國救治現(xiàn)狀是:救治覆蓋不均勻,基層救治人口多,農(nóng)村大于城市;高危因素多,防治手段差;治療更新慢,配備條件差;就診延遲,轉(zhuǎn)診延遲等。寧津縣人民醫(yī)院建立了胸痛中心,主要目標(biāo)是提高早期再灌注治療率,縮短早期救治時(shí)間,降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費(fèi)用。

        中國武警總醫(yī)院副院長劉惠亮則具體分析了我國心血管介入存在的一些問題。

        首先,開展介入診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足。僅有37.7%的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了PCI,其中只有24.2%開展了急診PCI;18.6%的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PCI須由外聘醫(yī)師完成,部分獨(dú)立或完全獨(dú)立開展PCI的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占19.1%,其中可以完全獨(dú)立開展急診PCI的僅為7%。

        其次,開展介入診療的心血管醫(yī)師資源嚴(yán)重匱乏,在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)更為明顯。從事PCI的心血管醫(yī)師為25.9%,但其中具有相關(guān)資質(zhì)的有10.2%。原有官方介入醫(yī)師培訓(xùn)體系已經(jīng)不能滿足當(dāng)前的需求,而醫(yī)院自發(fā)的介入培訓(xùn)缺乏規(guī)范管理,不能保證培訓(xùn)質(zhì)量。

        再次,大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生還不能掌握基本的介入診療技術(shù)。即使已經(jīng)掌握介入診療技術(shù)的醫(yī)生,其技術(shù)水平也僅僅可以開展造影或單雙支A/B型病變。大多數(shù)已經(jīng)掌握介入診療技術(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生,對(duì)于開展PCI存在顧慮。最后,多數(shù)已開展介入診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu),尤其是縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu),尚未建立完善的心血管疾病介入診療的操作規(guī)范化流程、質(zhì)量控制體系及規(guī)范的術(shù)后隨訪管理標(biāo)準(zhǔn)。因此,心血管介入資源下沉是大勢(shì)所趨。

        劉惠亮還介紹了中國武警總醫(yī)院胸痛中心建設(shè)的三全模式,即全域協(xié)同、全程管理、全員參與。強(qiáng)調(diào)和基層的慢病篩查和管理結(jié)合:高危患者的篩查和管理以及預(yù)警,結(jié)合危險(xiǎn)因素的管理,急慢分治的進(jìn)一步細(xì)化。建立胸痛中心聯(lián)盟,形成??漆t(yī)聯(lián)體模式,推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉和對(duì)基層醫(yī)療力量的支持和幫扶的長期機(jī)制,上下聯(lián)動(dòng)的進(jìn)一步強(qiáng)化。建設(shè)胸痛中心物聯(lián)網(wǎng),包括遠(yuǎn)程診療、遠(yuǎn)程教育、心電監(jiān)護(hù)等物聯(lián)網(wǎng),進(jìn)一步深化基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的體系建設(shè)。

        除了胸痛中心,據(jù)湖北省洪湖市人民醫(yī)院院長郜勇介紹,該院則依托華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院學(xué)科聯(lián)盟,如眼科學(xué)科聯(lián)盟、骨科??坡?lián)盟和心內(nèi)科質(zhì)控中心等,也能使聯(lián)盟內(nèi)資源共享、人才下沉,同時(shí)形成醫(yī)療資源縱向聯(lián)合,健全管理規(guī)范流程,提升基層服務(wù)能力和醫(yī)療救治水平。

        構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)改需要的醫(yī)聯(lián)體

        安徽省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)分三個(gè)層次。第一層次為緊密合作型,即實(shí)行全托管形式,對(duì)方的行政管理、日常運(yùn)行、人財(cái)物全部交給該院托管,與對(duì)方政府簽訂托管協(xié)議,實(shí)行目標(biāo)管理。第二層次為一般合作,即根據(jù)雙方實(shí)際情況簽訂雙向轉(zhuǎn)診和對(duì)口幫扶協(xié)議,幫助對(duì)方建立1至2個(gè)重點(diǎn)??疲赓M(fèi)接收對(duì)方的人員進(jìn)修學(xué)習(xí),定期組織巡講團(tuán),進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和交流,委派高年資醫(yī)師在對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診。第三層次為松散合作型,即只簽訂雙向轉(zhuǎn)診和學(xué)術(shù)指導(dǎo)協(xié)議,根據(jù)對(duì)方需求安排專家臨時(shí)去指導(dǎo)或講座,不派駐醫(yī)護(hù)人員。

        該院黨委副書記高長林認(rèn)為,建立醫(yī)聯(lián)體是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策的重要途徑,公立醫(yī)院改革的目標(biāo)之一就是實(shí)行分級(jí)診療,要求優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源下沉,將部分疑難病患者留在基層。建立醫(yī)聯(lián)體有助于這個(gè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),其一可以通過遠(yuǎn)程會(huì)診建立病例會(huì)診討論的綠色通道,及時(shí)為疑難患者的診斷和治療提供指導(dǎo)和參考意見;其二通過技術(shù)幫扶不斷提高醫(yī)聯(lián)體成員單位的管理和技術(shù)水平。

        第二,建立醫(yī)聯(lián)體有助于解決患者看病難和看病貴問題。眾所周知,三級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較二級(jí)醫(yī)院明顯增高,且在目前情況下三級(jí)醫(yī)院都是超負(fù)荷工作,人滿為患,因此,將患者留在縣級(jí)醫(yī)院可以大大緩解患者就醫(yī)難和看病貴的問題。

        第三,建立醫(yī)聯(lián)體有助于穩(wěn)定和拓展三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)半徑。將90%以上的患者留在縣級(jí)醫(yī)院診治,必將減少三級(jí)醫(yī)院的患者來源,三級(jí)醫(yī)院所面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)將更加激烈。作為省級(jí)三甲醫(yī)院,一定要未雨綢繆,明晰自身的職責(zé),明確定位,從戰(zhàn)略高度穩(wěn)定和拓展患者來源渠道。

        第四,建立醫(yī)聯(lián)體有助于滿足三級(jí)醫(yī)院的患者來源。安徽省共有三級(jí)綜合醫(yī)院38所,其中省級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院10所,三級(jí)??漆t(yī)院4所,地市級(jí)三級(jí)醫(yī)院18所,地市級(jí)三級(jí)專科醫(yī)院5所,部隊(duì)三級(jí)醫(yī)院2所,縣級(jí)醫(yī)院(含縣中醫(yī)院)共167所。有30多家相對(duì)比較固定的醫(yī)聯(lián)體單位對(duì)安徽省醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者,基本能滿足醫(yī)院2500張床位的患者來源需求。

        第五,建立醫(yī)聯(lián)體有助于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和技術(shù)水平。做法是根據(jù)每家成員單位的不同情況,有針對(duì)性地幫扶指導(dǎo),包括免費(fèi)接受成員單位業(yè)務(wù)骨干的進(jìn)修學(xué)習(xí),免費(fèi)提供學(xué)術(shù)交流的機(jī)會(huì),幫助成員單位建立臨床重點(diǎn)專科,選派高年資醫(yī)師在成員單位坐診,建立遠(yuǎn)程會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診等。

        第六,建立醫(yī)聯(lián)體有助于三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的功能定位。醫(yī)院分級(jí)管理的目的就在于按照不同的診療任務(wù),對(duì)不同疾病實(shí)行分級(jí)診療。三級(jí)醫(yī)院的主要功能任務(wù)就是解決疑難雜癥和危急重癥患者,培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)學(xué)專門人才,指導(dǎo)二級(jí)醫(yī)院不斷提高診療和管理水平;而縣級(jí)醫(yī)院的主要功能就在于解決常見病、多發(fā)病的診療,在三級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下,解決一部分疑難雜癥和危急重癥患者。

        同時(shí),對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在的不足,他也做了深入思考和分析。

        雙向轉(zhuǎn)診沒有落實(shí)到位。理想的雙向轉(zhuǎn)診是下級(jí)醫(yī)院將疑難雜癥患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院,而上級(jí)醫(yī)院將處于康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療,但目前大多數(shù)都是單向轉(zhuǎn)診,下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院通暢,而上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院由于患者因素、醫(yī)保因素等諸多原因較難實(shí)現(xiàn)。

        由于要尊重患者的選擇權(quán),縣級(jí)醫(yī)院往往并非僅選擇一家省級(jí)醫(yī)院作為定向轉(zhuǎn)診單位,大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院同時(shí)成為2至3家甚至更多的省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體成員單位,這種結(jié)果不但影響了雙向轉(zhuǎn)診的效率,同時(shí)也為對(duì)口幫扶帶來了混亂和困難。

        分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等政策的落實(shí)還需要新農(nóng)合和醫(yī)保報(bào)銷政策的支持。目前,部分縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)雖然制定了相應(yīng)的政策,規(guī)定了在本地治療、轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體單位治療和自行選擇診療醫(yī)院的不同報(bào)銷比例,但目前全省的政策不統(tǒng)一,執(zhí)行的比例也不完全相同。且按病種分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診也由于住院門檻費(fèi)減免、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不同、醫(yī)院間利益不好平衡等因素?zé)o法協(xié)調(diào)導(dǎo)致不暢。

        1+X醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位三級(jí)醫(yī)院,由于自身發(fā)展需求以及專家資源有限,醫(yī)聯(lián)體單位過多,很難滿足所有醫(yī)聯(lián)體成員的幫扶需求,松散型合作很難切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平。

        醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一的信息平臺(tái)尚未建立,未實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄;醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像、檢查檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)和后勤服務(wù)中心等共享未全面實(shí)現(xiàn);醫(yī)聯(lián)體內(nèi)尚未建立統(tǒng)一藥品招采和管理平臺(tái),實(shí)現(xiàn)處方流動(dòng)、藥品共享和配送機(jī)制。

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