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        醫(yī)院“解放”運(yùn)動(dòng):從薪酬改革談起

        2017-02-08 04:26:32編輯整理徐潔
        中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng) 2017年23期
        關(guān)鍵詞:解放薪酬公立醫(yī)院

        編輯整理/本刊記者 徐潔

        胡丹國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員

        劉晶大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)

        喬森濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)

        劉衛(wèi)東上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院院長(zhǎng)

        葛建一蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)

        只有捋順“經(jīng)濟(jì)命脈”,醫(yī)院才能獲得真正“解放”;但“經(jīng)濟(jì)命脈”捋順背后,還須超越制度“鐐銬”,實(shí)現(xiàn)一連串人、財(cái)、院價(jià)值、關(guān)系的重新定位與平衡。

        中國(guó)目前似乎掉進(jìn)一個(gè)說(shuō)不通的“醫(yī)療怪圈”——一方面,群眾不停地抱怨看病貴,另一方面,每年因收入低而辭職的醫(yī)生比例卻不斷攀升,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,薪酬待遇現(xiàn)已成為醫(yī)務(wù)人員離職的主要原因,北京地區(qū)醫(yī)師因此離職的比例甚至高達(dá)55%。

        同時(shí),“醫(yī)療怪圈”還在招致行業(yè)的整體扭曲,醫(yī)生收入低——于是滋生了行業(yè)內(nèi)的各種灰色收入:紅包、回扣;醫(yī)院為增加收入,開(kāi)始選擇性提供服務(wù),根據(jù)利潤(rùn)率調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和數(shù)量,增加高利潤(rùn)率服務(wù),“比如兒科收入低、成本高、風(fēng)險(xiǎn)高,所以減少提供。很多醫(yī)院兒科本來(lái)很健全,最后縮減到?jīng)]有?!?北京市衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)副主任鐘東波曾毫不留情地指出。

        此外,該狀態(tài)下衍生的“過(guò)度醫(yī)療”也不容忽視,大處方、貴重藥、濫檢查,看病豈能便宜?在這樣的醫(yī)療環(huán)境下,患者對(duì)醫(yī)生的不信任更容易被放大,醫(yī)患矛盾日益加重。

        因此,“醫(yī)療怪圈”出口在哪,醫(yī)院如何取得“解放運(yùn)動(dòng)”的勝利,11月5日,在第十一屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)“尖峰對(duì)話:薪酬改革風(fēng)向標(biāo)”分論壇上,多位醫(yī)界專(zhuān)家一致認(rèn)為“薪”時(shí)代下,“怪圈”破題方法有三。

        價(jià)格體現(xiàn)價(jià)值,推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革

        “多少院長(zhǎng),帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)拼命工作,創(chuàng)造了一些經(jīng)濟(jì)價(jià)值,日常支出之余醫(yī)院賬面還僥幸留了一點(diǎn)余額,但卻不能發(fā)放到個(gè)人?”

        “多少醫(yī)院,國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助能100%到位?甚至90%到位?”

        國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員胡丹從中國(guó)公立醫(yī)院“薪”路歷程講起,指出現(xiàn)行崗位績(jī)效工資制度實(shí)際面臨很大挑戰(zhàn)。

        “直到現(xiàn)在,我們醫(yī)務(wù)工作者能拿到的最高醫(yī)療津貼為1979年一類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)——13~15元/月;護(hù)理津貼,1985年標(biāo)準(zhǔn)——20年工作年限:10元/月?!?/p>

        “無(wú)法體現(xiàn)行業(yè)特點(diǎn),難以反映知識(shí)價(jià)值,低基本、低津貼、低人員支出比例的不合理結(jié)構(gòu)——如何滿足群眾日益增長(zhǎng)的幸福生活需求?”

        但可喜的是——

        繼2016年在世界衛(wèi)生和健康大會(huì)上,習(xí)近平總書(shū)記提出重要的“兩個(gè)允許”后,到2017年1月《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》下發(fā),再到7月底國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)家組把全國(guó)31個(gè)省區(qū)市的試點(diǎn)督導(dǎo)結(jié)束——“中國(guó)拿手術(shù)刀的醫(yī)生終于有機(jī)會(huì)要比拿剃頭刀的工資高了”,胡丹欣喜道。

        “結(jié)構(gòu)優(yōu)化,水平整體提高,主要負(fù)責(zé)人薪酬制度改革,完善內(nèi)部分配,健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制,改革薪酬經(jīng)費(fèi)來(lái)源”,是這次公立醫(yī)院薪酬制度改革關(guān)注的六大要點(diǎn),胡丹提示。

        在薪酬結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面,比如重慶做法——胡丹回憶,當(dāng)時(shí)全國(guó)薪酬制度改革試點(diǎn)督導(dǎo)過(guò)程中重慶舉措給人印象深刻——“動(dòng)態(tài)部分叫做‘超績(jī)效’。那么‘基礎(chǔ)績(jī)效’和‘超績(jī)效’如何劃分?他們提取15%的事業(yè)發(fā)展基金,其中40%~85%可用于再分配?!绷硗?,云南、江蘇、新疆等地績(jī)效工資可根據(jù)實(shí)際情況需要設(shè)置不同項(xiàng)目的做法也值得借鑒。

        再如提高薪酬水平,“雖然‘十號(hào)文’各省份有不同的解讀,個(gè)別省份人社部門(mén)甚至表示絕對(duì)不能突破1.3-2.5-3,一定要控制,但我們的解讀是突破原有條框限制”。

        如,在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上提高公立醫(yī)院總體薪酬水平和績(jī)效工資總量,但同時(shí)要考慮不同公立醫(yī)院的差異,如教學(xué)醫(yī)院、重點(diǎn)發(fā)展的醫(yī)院、或者一直以來(lái)考評(píng)結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)院,可根據(jù)其工作量、服務(wù)量、公益目標(biāo)、完成情況、成本控制、績(jī)效考核等因素,來(lái)確定公立醫(yī)院之間不同的薪酬水平。同時(shí)還要輔以動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制激勵(lì)作用。

        另外,還應(yīng)重視“十號(hào)文”的第五項(xiàng)——健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制,胡丹亦對(duì)此做了重點(diǎn)解讀。

        首先對(duì)醫(yī)院要有整體評(píng)價(jià);其次對(duì)院長(zhǎng),即醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人要制定具體評(píng)價(jià)方法;再者,醫(yī)院內(nèi)部對(duì)每位醫(yī)生、每個(gè)崗位都要有非常詳細(xì)的從服務(wù)量、工作量、醫(yī)療行為到患者滿意度等方面的評(píng)價(jià)機(jī)制。

        胡丹還表示,三醫(yī)聯(lián)動(dòng)決策機(jī)制的再討論未來(lái)將成為公立醫(yī)院薪酬制度改革的關(guān)鍵。

        此外,價(jià)格體現(xiàn)價(jià)值要素的工作推進(jìn)方面,相關(guān)研究部門(mén)已在遵循相關(guān)理論,通過(guò)提取相關(guān)薪酬要素,進(jìn)行崗位價(jià)值評(píng)估,胡丹透露。

        “未來(lái)每一個(gè)崗位價(jià)值、每個(gè)人均價(jià)值,都可量化?!崩硐氲男匠曛贫?,即在充分考慮培養(yǎng)周期長(zhǎng)、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重、技術(shù)難度大的行業(yè)前提下,建立可測(cè)量的要素指標(biāo),從而根據(jù)這些指標(biāo)確定其薪酬結(jié)構(gòu)及薪酬來(lái)源,最后建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度,胡丹期待。

        精打細(xì)算 開(kāi)源節(jié)流 完善分配

        政策有了,如何在框架下“善舞”,帶領(lǐng)大家把醫(yī)院日子“過(guò)好”,成為院長(zhǎng)管理智慧的體現(xiàn)。

        大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大連醫(yī)大附一院”)的經(jīng)驗(yàn)是未雨綢繆、提前布局——早在四年前就預(yù)測(cè)了新一輪醫(yī)改將取消藥品加成的動(dòng)向,從那時(shí)就啟動(dòng)了打造以RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)為核心的薪酬績(jī)效考核體系,設(shè)置單獨(dú)績(jī)效部,制定6000余項(xiàng)績(jī)效測(cè)算,明確224個(gè)核算單元,實(shí)行醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政績(jī)效獎(jiǎng)金體系全面分離,從而在公平基礎(chǔ)上,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工資收入和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度的平穩(wěn)過(guò)渡結(jié)合。

        “我們把它叫做‘三位一體’的績(jī)效管理模式,它的基本特點(diǎn)是通過(guò)工作量績(jī)效考核這一基礎(chǔ)和質(zhì)量管理考核的重點(diǎn),以及干部管理考核的關(guān)鍵,最后形成一個(gè)完整的績(jī)效管理體系,來(lái)達(dá)到績(jī)效管理的目的。” 大連醫(yī)大附一院副院長(zhǎng)劉晶向與會(huì)者介紹。

        而針對(duì)體系基礎(chǔ)即工作量績(jī)效考核的重點(diǎn)思路,劉晶也一并做了自己的經(jīng)驗(yàn)分享——要堅(jiān)持向臨床一線傾斜,向責(zé)任重、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難的崗位傾斜;兼顧院內(nèi)外平衡,如特殊的弱勢(shì)科室、兒科、中醫(yī)康復(fù)科等科室;以技術(shù)含量、工作量、風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量導(dǎo)向?yàn)樵瓌t向經(jīng)濟(jì)化管理模式轉(zhuǎn)變。

        對(duì)此,濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“濟(jì)寧一院”)副院長(zhǎng)喬森表示認(rèn)同,醫(yī)院“收成”問(wèn)題,需要先“吃飽”再“吃好”。因此“吃好”有了精細(xì)辦法,但如何“吃飽”尚須探索。

        尤其鑒于醫(yī)保資金的有限與醫(yī)學(xué)發(fā)展的無(wú)限,喬森提出,內(nèi)部精細(xì)管理僅是部分手段,“吃飽”方面醫(yī)院尚須“自我強(qiáng)大”——例如山東省今年又將18種特藥納入醫(yī)保,在醫(yī)保總額不增加的情況下,醫(yī)院一方面要限制規(guī)模經(jīng)濟(jì),一方面又要提升服務(wù)質(zhì)量,除了勒緊“褲腰帶”,日子還能怎么過(guò)?

        首先,結(jié)合優(yōu)勢(shì)——濟(jì)寧一院作為省級(jí)七個(gè)重點(diǎn)區(qū)域醫(yī)療中心之一,當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生委圍繞該中心定位將其打造成檢驗(yàn)中心、病例中心、影像中心、心電網(wǎng)絡(luò)中心、遠(yuǎn)程會(huì)診中心,因此,濟(jì)寧一院把日子過(guò)出“活法兒”的典型舉措即成立醫(yī)聯(lián)體,組建專(zhuān)科聯(lián)盟,多做診療性操作。

        “現(xiàn)在我們醫(yī)聯(lián)體心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)共包括濟(jì)寧及周邊地區(qū)132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前累計(jì)會(huì)診病例39萬(wàn)例,日均會(huì)診病例平均400人次?!边h(yuǎn)超目前多數(shù)醫(yī)院100例/天的數(shù)字。

        其次,降低平均住院日、藥占比、耗占比,提高手術(shù)率、優(yōu)化臨床路徑,抓績(jī)效管理——提高手術(shù)率,特別是三四級(jí)的手術(shù)率;成立胸痛、高危孕產(chǎn)婦等代表一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力和水平的急危重癥中心;優(yōu)化臨床路徑,積極開(kāi)展日間手術(shù)等。

        最后,喬森結(jié)合本院改革實(shí)踐亦指出,“內(nèi)外兼修”下,日子目前雖然還不錯(cuò),但完美績(jī)效考核體系仍存不少待完善重點(diǎn),如最終是否將內(nèi)科系統(tǒng)、影像、檢驗(yàn)等科室融入“結(jié)余”變量,以及日間手術(shù)、ERAS的推動(dòng)對(duì)“點(diǎn)數(shù)”影響如何調(diào)控,甚至總務(wù)、后勤、行管人員績(jī)效分配的合理性等,未來(lái)還須各方一起實(shí)踐探索交流。

        公立醫(yī)院“轉(zhuǎn)身”成為醫(yī)生價(jià)值平臺(tái)

        在制度內(nèi)跳舞,永遠(yuǎn)跳不出“基本”。以上海為例,社平工資3萬(wàn)元,醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平已達(dá)到社平工資3~5倍標(biāo)準(zhǔn),“只能?;?,不能保發(fā)財(cái),所以國(guó)家制度方面沒(méi)什么要改”。

        據(jù)此思路,上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“浦南醫(yī)院”)院長(zhǎng)劉衛(wèi)東提出,不妨嘗試為有能力的專(zhuān)家搭建醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái),使其通過(guò)合理合法的手段來(lái)滿足“日益增長(zhǎng)的美好生活需要”。

        首先,院長(zhǎng)轉(zhuǎn)變身份:從管理者到服務(wù)者,一并帶動(dòng)醫(yī)生、專(zhuān)家完成從醫(yī)院?jiǎn)T工到獨(dú)立法人角色的轉(zhuǎn)變——既調(diào)動(dòng)了員工積極性,又給院長(zhǎng)留取了管理空間來(lái)鍛造平臺(tái)。

        然后完成外部醫(yī)生集團(tuán)平臺(tái)的接入和管理,最后再輔以商業(yè)保險(xiǎn)的“護(hù)航”——通過(guò)介紹浦南醫(yī)院從2003年起在該思路下的大膽實(shí)踐:“截至目前,我們共簽約25個(gè)醫(yī)生集團(tuán)團(tuán)隊(duì),包括非常知名的冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)等。作為一家區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院,浦南醫(yī)院反而在周?chē)至⒌膬和t(yī)學(xué)中心、仁濟(jì)醫(yī)院、東方醫(yī)院方南院、北院及上海九院中越‘活’越好:2016年上半年,醫(yī)保費(fèi)用幾乎增長(zhǎng)了50%,不需要加班費(fèi)、每到放假醫(yī)院所有醫(yī)生都在,醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)大幅提升,專(zhuān)家來(lái)做手術(shù)的同時(shí)還愿意幫你培養(yǎng)年輕醫(yī)生……”

        劉衛(wèi)東指出,在這樣的平臺(tái)和環(huán)境下,“令人感動(dòng)的醫(yī)療”絕不僅是概念,只是未來(lái)還需要全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化管理、廢除醫(yī)院等級(jí)評(píng)審制度及全民醫(yī)保和商保的互助補(bǔ)充等各方努力。

        從帶著制度鐐銬增收創(chuàng)效到轉(zhuǎn)變思路,從“人”的價(jià)值角度逆向出發(fā)調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理辦法,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)葛建一認(rèn)為浦南醫(yī)院的做法很具啟示性。

        從傳統(tǒng)人事管理到現(xiàn)代人力資源管理的變遷,本身就證明人不應(yīng)只是被簡(jiǎn)單管理使用、給予勞動(dòng)報(bào)酬的計(jì)價(jià)個(gè)體,而應(yīng)是一種寶貴資源。

        在臺(tái)灣,醫(yī)院薪資比例中人事費(fèi)用占比達(dá)到50%~60%,但大陸醫(yī)院該費(fèi)用只占億元薪資的10%,因此,“從現(xiàn)在的10%提高到40%~50%,應(yīng)是我們公立醫(yī)院院長(zhǎng)的任務(wù)?!备鸾ㄒ恢赋?。

        但在控藥前提下如何提高人員經(jīng)費(fèi)占經(jīng)常性比例的支出,這是難點(diǎn)。

        葛建一舉了幾個(gè)例子,“比如我們醫(yī)院,發(fā)獎(jiǎng)金就是劃一條線,醫(yī)生一定是第一位的,就是要最高。”

        臺(tái)灣亦有相關(guān)做法,如有的專(zhuān)家醫(yī)生出門(mén)診可以額外計(jì)酬,還設(shè)有可計(jì)件、有封頂?shù)奶岢舍t(yī)師費(fèi),如手術(shù)強(qiáng)調(diào)操作性則對(duì)應(yīng)服務(wù)點(diǎn)數(shù)可減少,可對(duì)換考核輕熟度;手術(shù)量多,但有幫手則要降一些點(diǎn)數(shù)等。

        但重視人的價(jià)值目前在體制層面仍存有待克服的弊端——醫(yī)院管辦不分,用人自主權(quán)得不到解放,院長(zhǎng)就無(wú)權(quán)根據(jù)一個(gè)人資源價(jià)值的多少給到對(duì)等激勵(lì)報(bào)酬;醫(yī)護(hù)技不分離,則醫(yī)技、醫(yī)生、護(hù)理三方差異對(duì)應(yīng)的實(shí)際貢獻(xiàn)無(wú)法剝離,因此實(shí)際成本與風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)間的聯(lián)系將成為管理難題。

        但葛建一也提到,對(duì)此,全國(guó)有些試點(diǎn)已頗具成效。

        例如,日前山東省醫(yī)院從“院長(zhǎng)”到“理事長(zhǎng)”的轉(zhuǎn)變——他們僅代表舉辦方政府辦醫(yī)院,即商量決策大事情、行使管辦分離權(quán),而醫(yī)院內(nèi)部則對(duì)所有工作人員實(shí)行競(jìng)聘上崗,“這是山東省用人方面的改革,真正實(shí)現(xiàn)了自主辦醫(yī)”,值得借鑒。

        另一方面,在醫(yī)護(hù)技分離層面,大連醫(yī)大附一院與濟(jì)寧一院均實(shí)踐后感受頗豐。例如,大連醫(yī)科大獨(dú)立的績(jī)效獎(jiǎng)金體系將醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技、行政全面分離?!搬t(yī)生、醫(yī)技和行政獎(jiǎng)金下放到科室,但護(hù)理不是,護(hù)理是垂直式管理?!眲⒕Ы榻B。

        每月全院1700名護(hù)士的獎(jiǎng)金全部垂直打包給護(hù)理部,然后護(hù)理部再按照每個(gè)工作量考核單元對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行考核。“一有利于護(hù)理工作的管理,二能充分體現(xiàn)護(hù)理本身的特點(diǎn)和團(tuán)隊(duì)性?!眲⒕Х窒淼?。

        由此總結(jié),醫(yī)院薪酬運(yùn)行架構(gòu)大概與醫(yī)院戰(zhàn)略、定崗定編、結(jié)構(gòu)水平、可變薪金跟福利薪金等關(guān)系密切,葛建一如此分析。

        據(jù)此,價(jià)值目標(biāo)也可進(jìn)行細(xì)分,即“工資保障、崗?fù)庋a(bǔ)貼、獎(jiǎng)金激勵(lì)、福利有度”。在此框架下,求變有道,不斷改革推進(jìn),方能達(dá)到醫(yī)院內(nèi)外績(jī)效調(diào)控的平衡統(tǒng)一。

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