編輯整理/本刊記者 徐書賢

葛文彤首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院副院長

段曉明湖南省長沙市第四人民醫(yī)院院長

張麗敏內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院院長

施秉銀西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院院長

陳海嘯浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）主任

許長松安徽省天長市人民醫(yī)院院長

古翔儒成都市新都區(qū)人民醫(yī)院院長

朱夫江蘇康復(fù)醫(yī)療集團、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長

構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體，是推動分級診療制度落地的有效載體。

構(gòu)建多種形式醫(yī)聯(lián)體，是推動分級診療制度落地的有效載體。在第十二屆全國人民代表大會第五次會議上，國務(wù)院總理李克強作政府工作報告時指出，“全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。”

目前，各地醫(yī)院都因地制宜探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，并且在四大“經(jīng)典模式”基礎(chǔ)上，創(chuàng)新延伸，呈現(xiàn)遍地開花的局面。

葛文彤：“患者不動，專家移動”

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院的?？漆t(yī)聯(lián)體在業(yè)界被奉為經(jīng)典。據(jù)該院副院長葛文彤介紹，在醫(yī)院成員間的合作模式上，有“五個不變”，即行政吏屬關(guān)系不變、經(jīng)費撥款來源不變、單位體制性質(zhì)不變、工作任務(wù)不變、醫(yī)院人員身份不變。各成員單位均為獨立法人，獨立承擔民事責任，經(jīng)濟上獨立核算。

以此為前提，在集團的組織機構(gòu)框架下，通過專家、臨床、科研、管理、教學(xué)、預(yù)防“六個共享”，實現(xiàn)“患者不動，專家移動”的目標；同時要求20家省級成員醫(yī)院發(fā)揮輻射帶動作用，建立起本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療聯(lián)合體，將醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)向基層醫(yī)療機構(gòu)延伸，縱向整合醫(yī)療資源。

據(jù)了解，北京兒童醫(yī)院集團成立后，8家集團醫(yī)院門診人數(shù)上升明顯。其中，鄭州、聊城、南京上升趨勢加快最明顯。北京兒童醫(yī)院門診量在持續(xù)增長數(shù)年的狀態(tài)下，2013年下半年上升趨勢明顯變緩，2014年達到最高（337萬），2015年首次出現(xiàn)下降（321萬）。

北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了明顯成效。一方面，診療服務(wù)量明顯增長。集團20家成員單位門急診總量均有不同程度增長。西部及偏遠地區(qū)增長明顯，青海省婦女兒童醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院門急診總量同比增長32.6%、21.6%。北京兒童醫(yī)院增長相對較緩，同比增長8.1%。另一方面，患兒流向發(fā)生變化。北京兒童醫(yī)院外地患者門診占比明顯下降至44.5%；外地患者住院占比明顯提升至79.1%?！案嗟幕颊呤自\就醫(yī)留在了當?shù)兀本﹥和t(yī)院承擔了更多疑難危重患兒救治任務(wù)?！备鹞耐f。

段曉明：用績效管理評估醫(yī)聯(lián)工作

湖南省長沙市第四人民醫(yī)院院長段曉明則介紹了該院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中率先采用績效管理評估醫(yī)聯(lián)工作的做法，改革醫(yī)聯(lián)部人員激勵機制，打破大鍋飯，獎金由按固定系數(shù)標準發(fā)放改為多勞多得。對醫(yī)聯(lián)體常駐人員從出勤率、基層服務(wù)能力、滿意率、轉(zhuǎn)診率等方面進行全面績效考核。參照長沙市衛(wèi)生計生委以每個醫(yī)聯(lián)體30萬元專項資金保障標準進行考核。加大臨床科室醫(yī)聯(lián)工作績效占比，將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作納入全院各科室績效管理。

湖南省長沙市第四人民醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中大膽創(chuàng)新，首創(chuàng)“三聯(lián)機制”，該院領(lǐng)導(dǎo)分別聯(lián)點一家醫(yī)聯(lián)體單位，一個臨床科室負責業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，一個職能科室負責人負責行政管理監(jiān)管，構(gòu)建成三聯(lián)服務(wù)機制。建立聯(lián)席會議機制，每月底召開醫(yī)聯(lián)體常駐醫(yī)務(wù)人員工作會議，定期召開醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作推進會，結(jié)合基層情況，采取針對性、個性化幫扶。建立業(yè)務(wù)查房機制，醫(yī)聯(lián)體單位參照醫(yī)院臨床科室管理模式，每季度組織業(yè)務(wù)大查房。其轉(zhuǎn)診路徑機制是制定下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診路徑，醫(yī)院擬訂5種常見疾病下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診路徑，確保下轉(zhuǎn)率達標。其“三級轉(zhuǎn)診”機制，成為中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“雙向轉(zhuǎn)診”定點指導(dǎo)醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院醫(yī)療協(xié)作醫(yī)院，聘任湘雅專家來院指導(dǎo)工作。

此外，還有“一增、一減、一免”雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策，經(jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院的，免除基層醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標準；在上級醫(yī)院發(fā)生的起付標準以上至1萬元以下的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。經(jīng)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)的，上級醫(yī)院的起付標準降低50%；在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上至1萬元以下的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。雙向轉(zhuǎn)診住院，不受兩次住院間隔28天的時間限制。

張麗敏：建立醫(yī)聯(lián)體不是改革的最終目標

內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的做法是專家資源下沉，建立重點?？茙头鰴C制；進修學(xué)習(xí)準入，建立免費進修學(xué)習(xí)機制；建立遠程會診機制；患者往來互通，建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道機制。據(jù)該院院長張麗敏介紹，目的是希望以此為平臺，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病源廣泛的基礎(chǔ)上，共建高血壓病的研究中心，打造一支帶不走、能造血的醫(yī)療科研團隊，并且以此為契機，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家醫(yī)院在疾病的診治、病源管理以及科研管理等方面進行深入合作，努力讓群眾既能看得起病，又能看得好病。

醫(yī)聯(lián)體成立以后，該院專家門診接診1800余人次，查房80余次，參加教學(xué)查房36次，完成手術(shù)283例，開展新技術(shù)14項，講座培訓(xùn)15次，幫助成立了3個科室，細化二級學(xué)科，提高了農(nóng)村基層衛(wèi)生單位的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，提高了農(nóng)牧區(qū)常見病、多發(fā)病的診療水平，為農(nóng)牧區(qū)居民就近提供質(zhì)優(yōu)、價廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)，緩解農(nóng)牧民“看病難”問題。

張麗敏認為，建立醫(yī)聯(lián)體不是改革的最終目標，而是要通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)功能的定位歸位，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善分工協(xié)作機制，推動分級診療制度實現(xiàn)。

施秉銀：三級醫(yī)院發(fā)揮引領(lǐng)示范作用

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院積極探索公立醫(yī)院改革新舉措，幫助政府破解醫(yī)改難題，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，落實政府“雙下沉”“兩提升”要求，部署實施“兩院兩區(qū)四分院”的戰(zhàn)略布局。

據(jù)該院院長施秉銀介紹，為了持續(xù)完善醫(yī)聯(lián)體工作機制，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院作用，建立了一整套以醫(yī)聯(lián)體章程、協(xié)議、規(guī)范為基礎(chǔ)的制度體系與運行機制，定期組織召開醫(yī)聯(lián)體理事會、院內(nèi)分級診療工作推進會等，建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)會商機制，協(xié)調(diào)和解決工作中存在的問題及困難，促進醫(yī)聯(lián)體良性運行與發(fā)展。

為了促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，積極推行二級、三級醫(yī)院全科醫(yī)師團隊到社區(qū)服務(wù)制度。2017年，該院在原有下沉專家的基礎(chǔ)上，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求，在院內(nèi)招募了14名現(xiàn)職專家加入下沉專家團隊。目前已累計下派30余名專家，二級醫(yī)院累計下派60余名專家。在長期派駐專家坐診、巡診的基礎(chǔ)上，該院在社區(qū)建立“知名專家社區(qū)工作室”，充分利用現(xiàn)職知名專家的“碎片化”時間、發(fā)揮社區(qū)預(yù)約機制、采取集中處理的方式，解決社區(qū)居民在大醫(yī)院“一號難求”的突出問題。

此外，該院還建立區(qū)域協(xié)同救治體系，開通專病救治綠色通道。規(guī)范開展社區(qū)健康宣教活動，提高居民健康意識。搭建培訓(xùn)平臺，提升基層醫(yī)療機構(gòu)“守門人”能力。建立院際間協(xié)同機制，強化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診。

陳海嘯：以患者為導(dǎo)向的分級診療體系

浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）主任陳海嘯則根據(jù)該中心醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐，提出了自己的思考。他表示，目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實踐是以技術(shù)、疾病治療和機構(gòu)視角為導(dǎo)向而設(shè)計的，如分工明確的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、規(guī)范化管理的全科醫(yī)生制度等。而解決看病難首先要減少患者。如果患者不減少，光靠改醫(yī)院很難把看病難解決了。因此，要從“圍著醫(yī)院改”變?yōu)椤皣】蹈摹薄?/p>

所以，他認為應(yīng)該設(shè)計以患者為導(dǎo)向的分級診療體系?！爱斘覈笳勧t(yī)生自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)生脫離醫(yī)院的時候，今天美國的醫(yī)院、?？漆t(yī)生、全科家庭醫(yī)院開始整合在一起，形成一個共同體來為患者提供整合服務(wù)。從疾病預(yù)防、篩查、保健，到住院、康復(fù)等各個環(huán)節(jié)都參與到患者診療之中，為患者提供整體的系統(tǒng)性服務(wù)，并由醫(yī)院對于診療質(zhì)量和患者獲得的價值最終負責?！标惡[說。

因此，基于有限醫(yī)療資源供給、醫(yī)療服務(wù)趨高性、即時性（不能儲存）等特點，建設(shè)患者需求第一、技術(shù)手段、區(qū)域劃分、文化習(xí)慣、行政管理和支付多元有機結(jié)合的分級診療體系。以患者為本的分級診療（整合一體化）體系才有生命力，才可持續(xù)發(fā)展。

基于患者視角設(shè)計分級路徑和制度，考慮患者面對不確定性風(fēng)險時的決策路徑和避險心理。三級診療制度中不要過分夸大對村醫(yī)的要求。醫(yī)生本就是總是在安慰，常常是關(guān)心，偶爾才治療。從自己和自己的機構(gòu)做起，綜合考慮質(zhì)量、服務(wù)、健康產(chǎn)出和資源消耗，將自己日常工作融入三級診療區(qū)域體系中。使原本各自為政的醫(yī)療機構(gòu)之間，不能著眼于追求各自的自身利益最大化，而是考慮醫(yī)療服務(wù)體系這個整體系統(tǒng)的利益，從而有利于降低醫(yī)療總費用。提供無縫隙、無重疊、連續(xù)和高效的理想醫(yī)療服務(wù)。

“分級診療終極目標是讓合適的機構(gòu)、合適的人在合適地點、合適時間、做合適的事，最后取得合適的結(jié)果?！彼f。

許長松：探索縣域醫(yī)共體“天長模式”

2015年，安徽省衛(wèi)生計生委首批選擇包括天長在內(nèi)的14個縣開展“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”（簡稱“醫(yī)共體”）改革試點，天長市人民醫(yī)院努力探索出了縣域醫(yī)共體建設(shè)的“天長模式” 。

該院院長許長松認為，所謂“醫(yī)共體”，是以居民健康為中心，建立“服務(wù)共同體”；以醫(yī)?；痤A(yù)付制為紐帶，形成“利益共同體”；以落實分級診療為己任，構(gòu)建“責任共同體”；以統(tǒng)一信息平臺為基礎(chǔ)，打造“管理共同體”。

醫(yī)共體開拓了一個縣域分級診療的新模式。作為醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的縣級公立醫(yī)院，天長市人民醫(yī)院積極發(fā)揮醫(yī)共體龍頭作用，探索創(chuàng)新，逐步提升縣域服務(wù)能力，加快落實分級診療。

目前，該醫(yī)共體建設(shè)已取得初步成效：一是分級診療格局初步形成，基本實現(xiàn)了“小病不出村，大病不出縣”的目標，縣域內(nèi)就診率達到92.24%；二是醫(yī)?；鹗褂眯蔬M一步提高，縣域外就診農(nóng)合基金占比下降5.5%，2016年醫(yī)共體內(nèi)基金結(jié)余180萬元；三是市醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升，加快推進了人才隊伍建設(shè)；四是基層醫(yī)療服務(wù)能力逐步提升，2016年基層衛(wèi)生院同比就診人次增加11%，醫(yī)療收入增加10.29%；五是患者實際補償比例提高70%，較2015年提升10%，2016年住院患者人均自付費用減少331元。

古翔儒：布局優(yōu)質(zhì)資源進“三層”

成都市新都區(qū)人民醫(yī)院與四川大學(xué)華西醫(yī)院是“戰(zhàn)略性醫(yī)聯(lián)體單位”，合作率先將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度與分級診療制度深度融合、統(tǒng)籌安排、創(chuàng)新探索、協(xié)同推進，以華西資源進“三層”（決策層、執(zhí)行層、學(xué)科層）的路徑布局，以“理事會+醫(yī)聯(lián)體、在線+在位、學(xué)科+運營”的模式布道，以輸出管理、輸出技術(shù)的方式，以定目標、定措施的制度設(shè)計，華西醫(yī)院對成都市新都區(qū)人民醫(yī)院進行長期幫扶。

據(jù)了解，合作中的亮點是“優(yōu)質(zhì)資源進‘三層’”：一是決策層，即理事會；二是執(zhí)行層，即管理層；三是學(xué)科層，也就是基本層科主任，是第一責任人?！爸攸c是學(xué)科層，關(guān)鍵是專家扎根基層讓主要項目、核心指標、關(guān)鍵技術(shù)、推薦標準，落地、落細、落小、落好?！背啥际行露紖^(qū)人民醫(yī)院院長古翔儒認為，“華西進‘三層’， 引進的是智慧 、技術(shù)、管理，傳播的是文化?！?/p>

通過揚長避短與取長補短的結(jié)合，古翔儒的深刻體會是：堅持醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”，就是要著力提升基層公立醫(yī)院綜合能力，就是要讓“龍頭”充分發(fā)揮“紐帶”和“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”的最大作用。簡單地說，一是讓廣大百姓就近看病，醫(yī)院“學(xué)科有、學(xué)科好、學(xué)科強”是基本前提，“量變”=有效，是最基本的評價指標。二是讓廣大百姓能治好病，醫(yī)院“專家有、專技多、專家強”是發(fā)展重點?！百|(zhì)變”=高效，是最重要的評價指標。三是讓百姓、職工、政府滿意度高，量變、質(zhì)變、公益保障力、品牌影響力、文化影響力是關(guān)鍵。

朱夫：創(chuàng)新體制機制 推動實體運行

江蘇康復(fù)醫(yī)療集團、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫介紹了江蘇康復(fù)醫(yī)療集團建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的做法。其中包括推進行政、人員、財務(wù)、后勤、社區(qū)、文化等方面。

目前，該醫(yī)聯(lián)體取得了明顯成效。首先，新型健康服務(wù)體系初步形成。集團化模式、“一體化”的管理理念和集團協(xié)同運作機制，促進了集團的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源充分流動，為區(qū)域內(nèi)的群眾提供疾病診治、慢病管理、健康維護的綜合連續(xù)性服務(wù)，“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)，健康進家庭”的服務(wù)體系初步形成。社區(qū)門急診總數(shù)占比由46%上升至55%。

醫(yī)療服務(wù)整體效率有效提升。通過實施上下聯(lián)動、分工協(xié)作工作，將常見病、多發(fā)病下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)常見病、多發(fā)病的診治能力，讓醫(yī)院騰出更多時間和精力用于住院患者和疑難雜癥的診治，提高技術(shù)水平，提升醫(yī)療服務(wù)的整體效益。同時，醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、支撐服務(wù)、人才等資源給予社區(qū)扶持與共享，既保證服務(wù)質(zhì)量，又減少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成本支出，有效提高了醫(yī)療資源的使用效率。

基層醫(yī)療服務(wù)能力快速提升。目前，康復(fù)醫(yī)療集團所轄13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面完成標準化建設(shè)，其中兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被確認為國家級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被確認為省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得“全國百強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”榮譽稱號（前10強）。