佟峙強

股骨近端防旋髓內釘在股骨轉子下骨折患者治療中的應用

佟峙強

目的 探討股骨近端防旋髓內釘在股骨轉子下骨折患者治療中的應用價值。方法 選取2014年5月至2016年2月沈陽市紅十字會醫(yī)院骨科收治的106例股骨轉子下骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其均等分為螺釘組和髓內釘組。觀察兩組患者手術相關指標（手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量），并比較其Harris評分優(yōu)良率及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 髓內釘組患者手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量均明顯低于螺釘組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；髓內釘組患者Harris評分總優(yōu)良率明顯高于螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；髓內釘組患者總并發(fā)癥發(fā)生率（3.8％）明顯低于螺釘組（22.6％），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.666，P=0.010）。結論 對股骨轉子下骨折患者采用股骨近端防旋髓內釘治療不僅可減小手術創(chuàng)傷，還可促進功能恢復，且并發(fā)癥少，安全可靠。

股骨轉子下骨折；動力髖螺釘；防旋髓內釘；并發(fā)癥

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.035

股骨轉子下骨折是一種特殊的轉子周圍骨折，發(fā)生于小轉子與股骨干峽部位置，占髖部骨折的10％～34％[1]。股骨轉子下骨折處理過程較為復雜、棘手，該區(qū)域受力復雜，且處于高應力狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，只有采用強度和剛度均較為理想的內固定器對股骨轉子下骨折患者進行處理才能產生良好的支撐作用并保證內側皮質完整性恢復[2]。由此可知，內固定器是影響股骨轉子下骨折固定強度的重要因素。動力髖螺釘和防旋髓內釘均是此類骨折臨床常用的內固定器，本研究就股骨近端防旋髓內釘在股骨轉子下骨折治療中的應用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年2月我院骨科收治的106例股骨轉子下骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其均等分為螺釘組和髓內釘組。螺釘組中男32例，女21例，年齡46～78歲，平均（62±10）歲，受傷至入院時間2～19 h，平均（11.3±2.1）h；Evans分型Ⅰ型11例，Ⅱ型19例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例；受傷原因：跌倒17例，高處墜落15例，交通事故14例，其他7例。髓內釘組中男35例，女18例，年齡42～80歲，平均（63± 12）歲，受傷至入院時間1～22 h，平均（11.6±2.0）h；Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例；受傷原因：跌倒13例，高處墜落16例，交通事故16例，其他8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：①均經影像學檢查確診為股骨轉子下骨折；②新鮮骨折且符合動力髖螺釘和防旋髓內釘治療指征；③依從性良好，且愿意接受術后隨訪跟蹤；④均簽署了知情同意書。排除標準：①既往存在股骨轉子手術史；②嚴重、全身性感染；③肝、腎、心等器質性疾病；④血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。

1.3 治療方法 術前準備：患者入院后均完善相關檢查，皮外傷患者給予常規(guī)處理，若出現(xiàn)貧血癥狀應及時予以糾正。行CT檢查確定骨折部位、范圍及程度，并選用合適規(guī)格型號的內固定物擇期行手術治療。

螺釘組采用動力髖螺釘進行治療：①麻醉方法為硬膜外麻醉，鋪設無菌布后將骨折部位沿外側切開，然后從股骨大轉子頂點逐漸向遠端延伸，將各層皮膚和組織逐層切開；②行X線透視，將加壓處理的鋼板置入股骨頭內，對其長度進行測量后選擇合適的動力髖螺釘進行固定；③將內固定物置入后應檢查是否存在異常，確定效果滿意后對手術切口行常規(guī)沖洗并逐層關閉切開的組織，注意留置引流管并于術后患者情況穩(wěn)定后盡早將其拔除。

髓內釘組患者實施股骨近端防旋髓內釘治療：①麻醉方法同上，選用合適直徑和長度的防旋髓內釘于受傷5 d左右時行內固定手術治療，首先利用C型臂引導對骨折部位進行牽引以完成復位，確定復位滿意后于外側做一長約4 cm的小切口，切口位于髂前上棘位置，應沿近端行進；②對臀中肌進行鈍性分離，并以大轉子的頂點作為進針點將導針插入，進行擴髓后將選定的防旋髓內釘緩慢插入，將螺旋刀片借助主釘打入股骨頭中心位置，并調整其深度；③確定主釘放置位置滿意后，借助定位器將導針插入股骨頸內，以便對外側皮質進行充分擴大處理，測定其深度后再次將螺旋刀片打入已經設定的位置，進行鎖定后將遠端的鎖定螺釘擰入；④行X線檢查以確定防旋髓內釘置入效果，確定滿意后對傷口進行沖洗，逐層關閉切開的組織和肌肉，注意留置引流管并于術后患者病情穩(wěn)定后盡早將其拔除。

所有患者術后均預防性給予抗生素，并注意補充體液、維持酸堿和水電解質平衡，并于術后早期給予系統(tǒng)性功能康復指導。

1.4 觀察指標 手術相關指標包括手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量。Harris評分優(yōu)良率[3]：均于術后3個月行Harris評分，其中優(yōu)：＞90分，且骨折部位無痛感，功能完全恢復正常且X線片顯示骨折部位基本愈合；良：80～90分，骨折部位有輕微痛感，功能恢復良好且X線片顯示骨折部位明顯改善；可：70～80分，骨折部位有明顯痛感，部分功能恢復且X線片顯示骨折部位有好轉跡象；差：未達上述標準?？們?yōu)良率（％）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100％。所有患者均給予6個月跟蹤隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較 髓內釘組患者手術時間、切口長度較螺釘組明顯縮短，且術中出血量、術后引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 Harris評分優(yōu)良率比較 髓內釘組患者Harris評分總優(yōu)良率明顯高于螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min)切口長度(cm)術中出血量(ml)術后流量(ml)螺釘組 53 80±11 9.8±1.9 299±22 126±16髓內釘組 53 57±9 4.6±1.1 138±19 102±11 t值 12.132 17.243 41.076 9.033 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較[例(％)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪期間髓內釘組患者中，感染1例，出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8％（2/53）；螺釘組患者中，感染3例，出血5例，下肢血栓形成1例，內固定物松動2例，螺釘脫落1例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6％（12/53）。髓內釘組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于螺釘組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.666，P=0.010）。

3 討論

股骨轉子下骨折好發(fā)于中老年人群，尤以老年人群發(fā)病率較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉子下骨折患者多伴有骨質疏松，且身體機能較差，再加上特殊骨折部位受力的復雜性，因此臨床治療難度較大[4-5]。對于股骨轉子下骨折的治療，不僅應考慮盡量減小手術創(chuàng)傷，還應注意選擇剛度和強度較好的內固定物以確保外側皮質完整恢復，同時維持良好的支撐作用[6-7]。此外，理想的內固定物在股骨轉子下骨折患者治療中還應促進術后功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，全面滿足患者的治療需求。

動力髖螺釘和防旋髓內釘均是股骨轉子下骨折患者常用的內固定物，但關于兩者的應用效果和價值臨床研究尚未取得一致意見。晏萬述等[8]認為，動力髖螺釘應用于股骨轉子下骨折患者中符合生物力學中應力分布規(guī)律，且具有良好的穩(wěn)定性，可以促進骨折愈合和功能恢復，該治療方法在避免長期臥床的同時可以有效減少感染、下肢血栓形成、內固定物松動等并發(fā)癥發(fā)生。另有不少研究認為，防旋髓內釘屬于新型內固定系統(tǒng)，在股骨近端髓內釘?shù)幕A上通過實施改進可取得更為滿意的固定效果，且手術切口小，操作也較為簡便，因此股骨近端防旋髓內釘在股骨轉子下骨折患者中的應用價值更高[9-11]。本研究結果顯示，髓內釘組手術相關指標、Harris評分優(yōu)良率及術后并發(fā)癥發(fā)生情況均明顯優(yōu)于螺釘組。提示在股骨轉子下骨折患者治療中應用防旋髓內釘較動力髖螺釘更具優(yōu)勢，不僅可以減小手術創(chuàng)傷，還可促進術后功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，更具微創(chuàng)性，和上述部分研究結論一致。分析其原因可能為：①防旋髓內釘符合微創(chuàng)化特點，在C型臂引導下能夠取得良好的骨折復位效果，避免手術創(chuàng)傷，改善局部血運狀況，進而促進骨折愈合和功能恢復；②對于伴有骨質疏松的老年骨折患者置入螺旋刀片可以明顯填塞骨質以增加錨合力，還可以避免切斷股骨頭，減少并發(fā)癥發(fā)生；③防旋髓內釘治療后患者能夠盡早進行功能康復鍛煉，促進骨折愈合的同時可減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對股骨轉子下骨折患者采用股骨近端防旋髓內釘治療較動力髖螺釘內固定更具優(yōu)勢，更符合微創(chuàng)化特點，且患者術后功能恢復良好，并發(fā)癥少。

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