孫愛(ài)軍

后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的療效及安全性分析

孫愛(ài)軍

目的 探討后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的療效及安全性。方法 選取2013年1月至2015年6月于鞍山市腫瘤醫(yī)院術(shù)前確診為腎癌的患者83例，根據(jù)手術(shù)方式將其分為A組、B組和C組，3組分別采用后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)、單切口后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和開(kāi)放腎切除術(shù)，各組分別為36例、20例和27例。比較3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)所有患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪(fǎng)，觀(guān)察其預(yù)后情況。結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于C組，術(shù)中出血量均明顯少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但A組與B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；A、B組各1例患者發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8％和5.0％；C組5例出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.5％，3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)無(wú)論是單孔還是多孔操作在腎癌患者治療中均療效顯著，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

腎癌；開(kāi)放根治性腎切除術(shù)；后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)；單切口后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)；療效；安全性

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.01.034

腎癌是腎腫瘤中發(fā)病率較高的一種泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)展中國(guó)家，且男性高于女性[1]。腎癌常見(jiàn)的臨床癥狀為腰痛、腰部腫塊、血尿，部分患者可無(wú)明顯臨床癥狀，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升以及人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的早期腎癌、微小腎癌實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早治療，使得腎癌的預(yù)后得以改善。手術(shù)治療是腎癌的有效措施，與開(kāi)放腎切除術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)具有住院時(shí)間短、手術(shù)瘢痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，得到越來(lái)越多腎癌患者的青睞。為了追求手術(shù)更小創(chuàng)傷，2007年Raman等[3]率先開(kāi)展了泌尿外科單孔腹腔鏡手術(shù)，馮建偉等[4]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，單切口后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)安全可行且美觀(guān)。本研究就后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)的療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月于我院術(shù)前確診為腎癌的患者83例，根據(jù)手術(shù)方式將其分為A組、B組和C組，各組分別為36例、20例和27例患者。A組患者年齡35～68歲，平均（43± 4）歲，男20例，女16例；腎腫瘤直徑3.2～7.7 cm，平均（4.8±1.1）cm；腫瘤位置：左側(cè)17例，右側(cè)19例。B組患者年齡32～65歲，平均（41.5±2.3）歲，男12例，女8例；腎腫瘤直徑3.0～7.5 cm，平均（4.5±0.9）cm；腫瘤位置：左側(cè)9例，右側(cè)11例。C組患者年齡33～70歲，平均（44.0±1.7）歲，男15例，女12例；腎腫瘤直徑3.3～8.2 cm，平均（5.1±1.2）cm；腫瘤位置：左側(cè)14例，右側(cè)13例。3組患者性別、年齡、腫瘤大小和位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)癥狀、理化檢查等明確診斷為腎癌；腫瘤僅見(jiàn)于單側(cè)；無(wú)腎靜脈瘤栓、腔靜脈瘤栓、腎門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重內(nèi)科疾?。晃炊ㄆ趶?fù)診患者。

1.3 手術(shù)方法 A組、B組和C組3組患者分別采用后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)、單切口后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)和開(kāi)放根治性腎切除術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：①開(kāi)放根治性腎切除術(shù)：患者取側(cè)臥位，采用硬膜外麻醉，于第11肋間隙或第12肋下做一切口，于腰肌和腎周筋膜間準(zhǔn)確游離、結(jié)扎和分離腎臟，完整切除整個(gè)腎臟、腎門(mén)淋巴結(jié)和腎周脂肪。②后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)：患者取健側(cè)臥位，采用全身麻醉，抬高腰部。在患者腋后線(xiàn)第12肋緣下做一長(zhǎng)約2.0 cm縱行切口，鈍性分離肌層、腰背筋膜進(jìn)入腹腔，完成腹膜后腔分離后，將腹膜由腹側(cè)推開(kāi)，將氣囊放入腹膜后腔，并注入氣體500 ml，擴(kuò)張手術(shù)操作空間。分別在腋中線(xiàn)骼棘上、腋前線(xiàn)肋緣下和腋后線(xiàn)第12肋緣下放置10 mm、5 mm和12 mm套管，進(jìn)入腹膜后腔后首先明確前后腹膜折返線(xiàn)、腰大肌、隔肌及腎周筋膜等解剖結(jié)構(gòu)，分離腎后和腰肌筋膜，游離腎動(dòng)、靜脈并進(jìn)行離斷，游離并離斷輸尿管，將游離切除的腎臟放置于取物袋中，延長(zhǎng)切口長(zhǎng)度便于標(biāo)本取出，放置腹膜后引流管并縫合切口。③單切口后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)：患者取健側(cè)臥位，采用全身麻醉，抬高腰部。在患者腋后線(xiàn)第12肋緣下做一長(zhǎng)約2.0 cm的縱行切口，鈍性分離肌層、腰背筋膜以進(jìn)入腹腔，完成腹膜后腔分離后，將腹膜由腹側(cè)推開(kāi)，將氣囊放入腹膜后腔，并注入氣體500 ml，擴(kuò)張手術(shù)操作空間。延長(zhǎng)切口至5～6 cm，清除腹膜后脂肪后放入單孔多通道操作器械，通過(guò)腹腔鏡操作器械縱向切開(kāi)腎后筋膜，從腎中部后方和腰大肌前游離至腎門(mén)處，游離腎動(dòng)脈和腎靜脈，離斷腎動(dòng)脈和腎靜脈，游離腎后側(cè)、前面和腎上腺，擴(kuò)大分離腎臟，游離輸尿管并切斷，將游離切除的腎臟放置于取物袋中并由切口取出，放置引流管后縫合切口。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪(fǎng)1年，觀(guān)察患者預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 3組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)腹腔臟器損傷及大出血等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和輸血病例。術(shù)后病理證實(shí)腎透明細(xì)胞癌64例，乳頭狀細(xì)胞癌18例，嗜酸細(xì)胞瘤1例。其中A組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B組患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于C組，術(shù)中出血量均明顯少于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但A組與B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 3組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與A組比較，*P＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(ml)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d) A組36105±12103±32 30±7 7±3 B組20126±21*102±29 26±5 7±4 C組27129±17*290±34*51±6*15±3*

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組1例發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8％；B組1例發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0％；C組5例出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.5％；3組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），給予對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪(fǎng)結(jié)果比較 A組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移1例；B組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例；C組發(fā)生肺轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移1例發(fā)生；其他患者未見(jiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎癌是具有較高病死率的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤[5]，其本質(zhì)是遺傳因素和環(huán)境危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致的一個(gè)多階段、多因素過(guò)程，與遺傳、肥胖、高血壓和吸煙密切相關(guān)，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。SPOP是泛素連接酶E3家族成員Cul3與底物結(jié)合的橋梁蛋白，可通過(guò)介導(dǎo)多種核蛋白泛素化從而促進(jìn)核蛋白降解，參與細(xì)胞多種功能調(diào)控，在低氧條件下，核蛋白SPOP的錯(cuò)誤定位和過(guò)度表達(dá)是導(dǎo)致腎癌發(fā)生的核心因素，由于相同環(huán)境下，腎癌發(fā)病率不同，故呈明顯個(gè)體易感性差異。腎癌對(duì)放化療治療敏感性較差，分子靶向治療個(gè)體差異性亦較大且有待進(jìn)一步研究，目前，手術(shù)是其主要有效治療措施。

腎癌手術(shù)方式主要包括開(kāi)放根治性腎切除術(shù)和腹腔鏡根治性腎切除術(shù)。開(kāi)放根治性腎切除術(shù)療效確切，但較腹腔鏡根治性腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。歐洲泌尿?qū)W會(huì)推薦腹腔鏡根治性腎切除術(shù)為T(mén)2期腎癌或不適于保留腎單位手術(shù)的T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)外科治療方式[6]，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)有兩種入路方式：經(jīng)腹腔和腹膜后，而后者又有順行切除法和逆行解剖法兩種術(shù)式。雖然，經(jīng)腹腔入路具有解剖標(biāo)志清晰、操作空間較大、氣腹壓力較小的優(yōu)點(diǎn)，但在一定程度上會(huì)影響腸道和腹腔臟器生理功能，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[7]。而經(jīng)腹膜后入路因可直接抵達(dá)腎區(qū)周?chē)?，故?duì)腹腔臟器影響較小，對(duì)于腎癌的治療，采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)可快速抵達(dá)腎門(mén)，有效處理腎蒂，降低腹腔污染和癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移概率[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，為了進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高術(shù)后美觀(guān)性，單孔腹腔鏡也逐漸應(yīng)用于腎癌的治療中，但單孔多通道操作平臺(tái)操作難度大，外科醫(yī)師需要對(duì)手術(shù)切口、操作空間、腹膜后脂肪清理及整個(gè)手術(shù)操作精準(zhǔn)掌握，同時(shí)對(duì)操作器械也有特殊的要求，故還需進(jìn)一步研究與完善。

本研究結(jié)果顯示，C組患者手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于A(yíng)組，術(shù)中出血量明顯多于A(yíng)組，與李達(dá)林等[7]的研究結(jié)果相似。研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)放根治性腎切除術(shù)，可見(jiàn)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)不但具有明確療效還具有較高安全性。本研究中，單孔后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)與開(kāi)放根治性腎切除術(shù)相比，其具有后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)，且術(shù)后創(chuàng)口少，更美觀(guān)，但手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，分析其原因除手術(shù)自身難度外，主要與術(shù)者操作技術(shù)及熟練程度有關(guān)。

綜上所述，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)無(wú)論是單孔還是多孔在腎癌治療中均療效顯著，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但本研究病例數(shù)有限，只能為相關(guān)研究提供理論參考，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的療效和安全性尚需大量研究數(shù)據(jù)予以支持，此外，本院?jiǎn)慰准夹g(shù)尚未成熟，仍需進(jìn)一步完善與提高。

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鞍山市腫瘤醫(yī)院，遼寧鞍山 114033