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        SilverHawk斑塊切除聯(lián)合紫杉醇藥物球囊治療下肢動(dòng)脈慢性缺血*

        2017-02-08 05:37:11谷涌泉郭連瑞郭建明齊立行崔世軍高喜翔吳英鋒汪忠鎬
        中國微創(chuàng)外科雜志 2017年1期
        關(guān)鍵詞:紫杉醇支架

        谷涌泉 郭連瑞 郭建明 齊立行 佟 鑄 崔世軍 高喜翔 吳英鋒 張 建 汪忠鎬

        (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所,北京 100053)

        ·新技術(shù)·新方法·

        SilverHawk斑塊切除聯(lián)合紫杉醇藥物球囊治療下肢動(dòng)脈慢性缺血*

        谷涌泉**郭連瑞 郭建明 齊立行 佟 鑄 崔世軍 高喜翔 吳英鋒 張 建 汪忠鎬

        (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所,北京 100053)

        本文報(bào)道2016年7月3例SilverHawk斑塊切除聯(lián)合紫杉醇藥物球囊治療下肢動(dòng)脈慢性動(dòng)脈硬化閉塞性缺血,無手術(shù)并發(fā)癥,恢復(fù)順利。術(shù)后隨訪1個(gè)月,血流恢復(fù)通暢,下肢跛行癥狀均消失,踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)較術(shù)前增加0.3、0.4和0.5。

        斑塊切除; 藥物球囊; 下肢; 動(dòng)脈; 缺血

        對于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥導(dǎo)致的下肢慢性缺血,腔內(nèi)治療已經(jīng)成為國內(nèi)醫(yī)生首選的方法;然而,無論是單純球囊成形(percutaneous transluminal angioplasty,PTA),或是支架植入,均可發(fā)生術(shù)后再狹窄導(dǎo)致再次外科干預(yù)。如何減少術(shù)后再狹窄,保持靶血管的長期通暢,是我們面臨的重大挑戰(zhàn)。我們2016年7月16日采用SilverHawk斑塊切除聯(lián)合紫杉醇藥物球囊治療3例下肢慢性缺血,近期效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        例1,男,60歲,主因左下肢間歇性跛行1年入院,術(shù)前跛行距離約200米,無靜息痛。合并高血壓病,冠心病,吸煙40年,每日20支。下肢動(dòng)脈超聲及CTA示右側(cè)股總動(dòng)脈中度狹窄(狹窄程度50%~70%),左側(cè)股淺動(dòng)脈重度狹窄(狹窄程度>70%,病變段與正常動(dòng)脈段超聲收縮期峰流速比例>2.4)。病變存在嚴(yán)重鈣化改變。踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)右側(cè)1.1,左側(cè)0.7。局部麻醉下行左側(cè)股淺動(dòng)脈斑塊切除+藥物球囊成形術(shù)。術(shù)中造影示左股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端短段閉塞(圖1A),SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)[美國ev3,國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3774780號(更)]行斑塊切除,在0.014英寸導(dǎo)絲引導(dǎo)下,使用SilverHawk斑塊切除裝置對目標(biāo)病變進(jìn)行處理,控制旋切速度和角度,自近向遠(yuǎn)切割。依照固定方向,每次調(diào)整切割角度約15°~30°,切除4~6次。每切除1~2次,退出清理收集槽內(nèi)的斑塊組織,以避免收集槽填滿后斑塊向遠(yuǎn)端脫落造成栓塞。切除后造影示病變血管通暢(圖1B)。采用普通直徑4 mm球囊對病變部位預(yù)擴(kuò)張,再用藥物球囊5 mm-12 cm(北京先瑞達(dá)公司醫(yī)療科技有限公司,國械注準(zhǔn)20163771020)對病變部位進(jìn)行治療性擴(kuò)張(圖1C),再次造影顯示病變血管通暢(圖1D)。術(shù)后跛行癥狀消失,無穿刺點(diǎn)出血等手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后3天順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,跛行癥狀消失,左側(cè)ABI增加至1.0。

        例2,男,65歲。主因左股動(dòng)脈支架術(shù)后1年,間歇性跛行半年入院,術(shù)前跛行距離約100米,無靜息痛。1年前于外院接受左側(cè)股腘動(dòng)脈鎳鈦合金自膨式支架植入(廠家型號不詳)。合并高血壓病,陳舊性腦梗死,吸煙40年,每日20支。超聲及血管造影示左側(cè)股淺動(dòng)脈支架內(nèi)閉塞。ABI右側(cè)0.9,左側(cè)0.5。局麻下行左側(cè)股淺動(dòng)脈腘動(dòng)脈斑塊切除+藥物球囊成形術(shù)。術(shù)中動(dòng)脈造影示腘動(dòng)脈重度狹窄(圖2A),采用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)對病變部位進(jìn)行治療(圖2B),造影顯示病變血管通暢(圖2C),采用藥物球囊對病變部位進(jìn)行治療(圖2D),造影顯示腘動(dòng)脈原病變消失,血管通暢良好(圖2E)。術(shù)后跛行癥狀消失,術(shù)后4天順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,跛行癥狀消失,左側(cè)ABI恢復(fù)至0.9。

        例3,男,83歲。主因左下肢間歇性跛行1年入院,術(shù)前跛行距離約200米,無靜息痛。合并糖尿病,無吸煙史,2年前于外院接受左側(cè)股淺動(dòng)脈鎳鈦合金自膨支架成形。ABI右側(cè)1.0,左側(cè)0.5。超聲及CTA示左股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端及左腘動(dòng)脈節(jié)段性狹窄,造影證實(shí)(圖3A)。在局部麻醉下行左側(cè)股淺動(dòng)脈支架內(nèi)及左腘動(dòng)脈斑塊切除+藥物球囊成形術(shù)。術(shù)中使用SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)對病變部位進(jìn)行治療,造影顯示病變血管通暢(圖3B),再用藥物球囊對病變血管進(jìn)行治療,造影顯示病變血管通暢(圖3C、D)。術(shù)后跛行癥狀消失,術(shù)后3天順利出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,跛行癥狀消失,左側(cè)ABI 1.0。

        2 討論

        目前,下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療已經(jīng)成為治療下肢慢性缺血的首選手段,然而,術(shù)后再狹窄是一個(gè)嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期療效的問題。據(jù)報(bào)道,單純PTA術(shù)后1年再狹窄率是40%~60%[1~4],股淺動(dòng)脈支架術(shù)后1年再狹窄發(fā)生率高達(dá)18%~40%[5~8]。如何解決術(shù)后再狹窄?多中心隨機(jī)對照研究顯示紫杉醇涂層球囊(paclitaxel-eluting balloon,PEB)成形比單純PTA有更好的減少術(shù)后再狹窄的作用[9~11]。PACIFIER研究[9]選擇3家醫(yī)院隨機(jī)分成紫杉醇藥物球囊組和普通球囊組,分別為44和47例,2組病變平均長度分別為(7.0±5.3)和(6.6±5.5)cm。結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月造影靶血管管腔丟失,藥物球囊組明顯少于普通球囊組(-0.01 mm,95%CI-0.29~0.26 vs.0.65 mm 95%CI0.37~0.93,P=0.001);術(shù)后1年臨床癥狀改善藥物球囊組也明顯優(yōu)于普通球囊組,其中目標(biāo)病變重建率(target lesion revascularizations,TLR)藥物球囊組7.1%,普通球囊組27.9%(P=0.02)。LEVANT I研究[10]是第一個(gè)采用低劑量紫杉醇藥物球囊與普通球囊治療股腘動(dòng)脈病變的臨床隨機(jī)對照研究,選擇2009年6~12月9個(gè)中心的101例,其中藥物球囊組49例,普通球囊組52例。最后結(jié)論為低劑量的紫杉醇藥物球囊可以阻止股腘動(dòng)脈再狹窄,6個(gè)月晚期管腔丟失藥物球囊組較對照組丟失58%(1.13 mm vs. 1.07 mm,P=0.016)。LEVANT 2試驗(yàn)[11]是一個(gè)單盲多中心研究,選擇476例,按照藥物球囊和普通球囊2∶1比例進(jìn)行分組,觀察術(shù)后12個(gè)月情況。結(jié)果顯示,術(shù)后12個(gè)月,藥物球囊組和普通球囊組一期通暢率分別是65.2%和52.6%(P=0.02)。結(jié)論是藥物球囊組術(shù)后1年一期通暢率明顯優(yōu)于普通球囊成形。

        關(guān)于斑塊切除聯(lián)合紫杉醇藥物球囊治療股腘動(dòng)脈效果的研究,目前PubMed檢索僅能查到一項(xiàng)試驗(yàn)[12],評估定向斑塊切除術(shù)聯(lián)合紫杉醇藥物球囊在重度鈣化的股腘動(dòng)脈病變的療效。這是一個(gè)單中心試驗(yàn),入組30例(18例存在間歇性跛行,12例為重度肢體缺血)。治療的平均病變長度為(115±35)mm。所有患者均隨訪1年,重度缺血患者的保肢率為100%(12/12),超聲檢查顯示總通暢率為90%(27/30),臨床相關(guān)的靶病變再處理和靶血管再處理率為10%(3/30)。與其他單純斑塊切除試驗(yàn)[13,14]1年61%~67%的通暢率相比,斑塊切除聯(lián)合藥物球囊擴(kuò)張治療1年通暢率明顯增加。在這些過去進(jìn)行的大多數(shù)試驗(yàn)中,重度鈣化病人被排除。此項(xiàng)聯(lián)合治療的試驗(yàn)入組了這些很難處理的患者,因此該治療很有前景。

        上述研究結(jié)果顯示,紫杉醇藥物球囊對于股腘動(dòng)脈成形優(yōu)于普通球囊成形。然而,對于支架后閉塞或再狹窄病變的處理效果如何?由于支架內(nèi)再狹窄病變具有異質(zhì)性,在再狹窄病變的新生內(nèi)膜中,細(xì)胞外基質(zhì)占總體積的50%,這解釋了為什么單獨(dú)球囊擴(kuò)張對于再狹窄病變效果不佳[15]。藥物球囊作用如何?是否明顯優(yōu)于普通球囊?Stabile等[16]報(bào)道39例單中心研究,結(jié)果顯示采用紫杉醇藥物球囊治療支架后再狹窄或閉塞,術(shù)后1年通暢率高達(dá)92.3%(36/39),二期通暢率高達(dá)100%(39/39),表明藥物球囊對于支架后再狹窄效果良好。

        圖1 例1 A:左股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端短段閉塞;B:SilverHawk斑塊切除后血管通暢;C:藥物球囊成形股淺動(dòng)脈病變部位;D:藥物球囊成形后造影示血管通暢 圖2 例2 A:血管造影顯示腘動(dòng)脈重度狹窄;B:在路圖下斑塊切除過程;C:斑塊切除后血管造影顯示腘動(dòng)脈通暢;D:藥物球囊對病變部位治療;E:藥物球囊治療后血管造影顯示病變血管通暢 圖3 例3 A:血管造影顯示股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端和腘動(dòng)脈重度狹窄;B:SilverHawk斑塊切除后血管通暢;C:藥物球囊治療病變部位血管;D:藥物球囊治療后血管造影顯示通暢良好

        對于減容手術(shù)后的動(dòng)脈閉塞性病變,藥物球囊治療效果如何?Sixt等[17]報(bào)道89例連續(xù)患者的單中心回顧性治療經(jīng)驗(yàn),其中斑塊切除+普通球囊成形60例,斑塊切除+紫杉醇藥物球囊成形29例。結(jié)果顯示術(shù)后1年通暢率藥物球囊組為84.7%,普通球囊組為43.8%(P<0.05),結(jié)論為,與斑塊切除聯(lián)合普通球囊成形相比,斑塊切除聯(lián)合藥物球囊成形可以預(yù)防再狹窄。因此,我們也采用這樣的技術(shù)組合,以期達(dá)到提高遠(yuǎn)期通暢率的目的。本組3例采用斑塊切除聯(lián)合藥物球囊治療下肢慢性缺血,1例為原發(fā)病變,2例為支架術(shù)后再閉塞,手術(shù)順利,遠(yuǎn)期結(jié)果尚待隨訪。

        綜上,斑塊切除聯(lián)合紫杉醇藥物球囊無論治療原發(fā)性股腘動(dòng)脈硬化性病變,還是治療支架后再狹窄,都是一種值得期待的新的方法,相信未來的幾年,這項(xiàng)技術(shù)會(huì)逐步得到普及,惠及更多下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者。

        1 Hirsch AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity,renal,mesenteric,and abdominal aortic):a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society for Vascular Medicine,Society of Interventional Radiology,and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease) summary of recommendations.J Vasc Interv Radiol,2006,17(9):1383-1397.

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        3 Dick P,Sabeti S,Mlekusch W,et al.Conventional balloon angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis:initial experience.Radiology,2008,248(1):297-302.

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        6 Bosiers M,Deloose K,Callaert J,et al.Results of the Protégé EverFlex 200-mm-long nitinol stent (ev3) in TASC C and D femoropopliteal lesions.J Vasc Surg,2011,54(4):1042-1050.

        7 谷涌泉,張 建,齊立行,等.動(dòng)脈自膨式支架置入治療下肢缺血.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(11):824-826.

        8 郭建明,谷涌泉,郭連瑞,等.肝素涂層覆膜支架治療股淺動(dòng)脈硬化閉塞病變1例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(5):470-471.

        9 Werk M,Albrecht T,Meyer DR,et al.Paclitaxel-coated balloons reduce restenosis after femoro-popliteal angioplasty.Evidence From the Randomized PACIFIER Trial.Circ Cardiovasc Interv,2012,5(6):831-840.

        10 Scheinert D,Duda S,Zeller T,et al.The LEVANT I (Lutonix Paclitaxel-Coated Balloon for the Prevention of Femoropopliteal Restenosis) trial for femoropopliteal revascularization first-in-human randomized trial of low-dose drug-coated balloon versus uncoated balloon angioplasty.J Am Coll Cardiol Intv,2014,7(1):10-19.

        11 Rosenfield K,Jaff MR,White CJ,et al.Trial of a Paclitaxel-coated balloon for femoropopliteal artery disease.N Engl J Med,2015,373(2):145-53.

        12 Cioppa A,Stabile E,Popusoi G,et al.Combined treatment of heavy calcified femoro-popliteal lesions using directional atherectomy and a paclitaxel coated balloon:one-year single centre clinical results.Cardiovasc Revasc Med,2012,13(4):219-223.

        13 Sixt S,Rastan A,Beschorner U,et al.Acute and long-term outcome of SilverHawk assisted atherectomy for femoro-popliteal lesions according the TASC II classification:a single-center experience.Vasa,2010,39(3):229-236.

        14 Zeller T,Sixt S,Schwarzwalder U,et al.Two-year results after directional atherectomy of infrapopliteal arteries with the SilverHawk device.J Endovasc Ther,2007,14(2):232-240.

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        16 Stabile E,Virga V,Salemme L,et al.Drug-eluting balloon for treatment of superficial femoral artery in-stent restenosis.J Am Coll Cardiol,2012,60(18):1739-1742.

        17 Sixt S,Carpio Cancino OG,Treszl A,et al.Drug-coated balloon angioplasty after directional atherectomy improves outcome in restenotic femoropopliteal arteries.J Vasc Surg,2013,58(3):682-686.

        (修回日期:2016-11-17)

        (責(zé)任編輯:王惠群)

        Endovascular Treatment of Lower Limb Chronic Ischemia by SilverHawk Atherectomy Combined with Paclitaxel-eluting Balloon

        GuYongquan,GuoLianrui,GuoJianming,etal.

        DepartmentofVascularSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

        GuYongquan,E-mail: 15901598209@163.com

        Atherectomy; Drug-eluting balloon; Lower limb; Artery; Ischemia

        北京市醫(yī)管局臨床技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目(XMLX201610);北京市醫(yī)管局登峰人才項(xiàng)目(DFL20150801);北京市優(yōu)秀人才項(xiàng)目(2016000020124G108)

        B

        1009-6604(2017)01-0065-04

        10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.018

        2016-07-30)

        **通訊作者,E-mail:15901598209@163.com

        【Summary】 The paper reported three cases of treatment for lower limb chronic atherosclerotic occlusive ischemia by SilverHawk atherectomy combined with paclitaxel-eluting balloon in July 2016. Patients had no complications and were recovered smoothly. One month follow-up revealed blood flow patency and claudication symptom disappeared. The ankle-brachial index (ABI) was elevated by 0.3, 0.4 and 0.5, respectively, as compared with preoperation.

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