侯偉偉,江 漣,李 冬

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200065

細(xì)菌耐藥是全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題,臨床上多重耐藥及廣泛耐藥病原菌給臨床治療提出了難題。故開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥、提高抗感染治療水平和控制醫(yī)院感染具有重要意義。本文分析3 302株臨床分離病原菌的分布及耐藥性結(jié)果,以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年全年同濟(jì)醫(yī)院臨床分離的病原菌(真菌、厭氧菌、腸道菌株及支原體、衣原體、淋球菌除外),去除重復(fù)株,草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌標(biāo)本來(lái)源只包括血液和腦脊液等無(wú)菌體液。

1.2 方法

以美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)[1]2016年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)按實(shí)驗(yàn)室常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行。采用VITEK-2 Compact 自動(dòng)微生物鑒定藥敏分析儀或紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923和糞腸球菌 ATCC29212。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)細(xì)菌的基本情況

2.1.1 菌種分布

臨床分離出病原菌共3 302株,其中,位列前5位的病原菌分別是大腸埃希菌(24%)、肺炎克雷伯菌(18%)、銅綠假單胞菌(10%)、金黃色葡萄球菌(9%)和鮑曼不動(dòng)桿菌(9%)。革蘭陰性菌2 417株(占73%),革蘭陽(yáng)性球菌885株(占27%)。在革蘭陰性菌中,腸桿菌科細(xì)菌占65%,非發(fā)酵菌占32%,其他占2%;排名前4位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。在革蘭陽(yáng)性球菌中,金黃色葡萄球菌占34%,凝固酶陰性葡萄球菌占14%,腸球菌屬占31%,β溶血鏈球菌占9%,α溶血鏈球菌占5%;排名前4位的分別是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和無(wú)乳鏈球菌。排名前15的菌株見(jiàn)表1。

表1 臨床分離菌株情況Tab.1 Clinical bacteria strains

2.1.2 菌株的標(biāo)本來(lái)源

標(biāo)本種類以呼吸道、中段尿、血標(biāo)本為主,其中,呼吸道標(biāo)本送檢數(shù)量為第1位(表2),然而,痰標(biāo)本存在問(wèn)題諸多,如口腔正常菌群污染、定植菌污染、標(biāo)本留取等,臨床意義有待臨床評(píng)價(jià),建議送檢下呼吸道抽吸液、支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本,以準(zhǔn)確判斷檢出細(xì)菌是否為致病菌。

表2 標(biāo)本來(lái)源分布Tab.2 Specimen source distribution

2.1.3 各類標(biāo)本細(xì)菌構(gòu)成比

呼吸道標(biāo)本中多以肺炎克雷伯菌,鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌為多見(jiàn)。中段尿和血培養(yǎng)標(biāo)本均以大腸埃希菌最多見(jiàn)。分泌物與膿液中以金黃色葡萄球菌最多見(jiàn),見(jiàn)表3。

表3 臨床標(biāo)本中菌株Tab.3 Distribution of strains in clinical specimen

2.1.4 菌株的來(lái)源病區(qū)

臨床分離出的病原菌主要來(lái)自于門(mén)急診、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科和普外科,見(jiàn)表4。

2.2 臨床分離菌對(duì)抗菌藥的耐藥率

2.2.1 常見(jiàn)革蘭陰性桿菌耐藥性分析

在革蘭陰性桿菌中,大腸埃希菌、銅綠假單胞菌敏感性較好,克雷伯菌屬和不動(dòng)桿菌屬耐藥較嚴(yán)重,見(jiàn)表5。

表4 細(xì)菌分離病區(qū)分布Tab.4 Ward distribution of strains

表5 革蘭陰性桿菌耐藥性分析Tab.5 Resistance of gram-negative bacteria

2.2.2 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌耐藥分析

金黃色葡萄球菌未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。除外氯霉素、萬(wàn)古霉素、克林霉素、高濃度鏈霉素、高濃度慶大霉素外,屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率高于糞腸球菌。屎腸球菌和糞腸球菌未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌株,耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌檢出1株,見(jiàn)表6。

表6 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥性分析Tab.6 Resistance of Gram-positive bacteria

2.2.3 MRSA和MSSA耐藥情況

MRSA對(duì)抗生素的耐藥率高于MSSA,除外復(fù)方磺胺甲噁唑。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株,見(jiàn)表7。

表7 金黃色葡萄球菌耐藥情況Tab.7 Resistance of Staphylococcus aureus

3 討論

本細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果表明,臨床分離出病原菌共3 302株,其中以革蘭陰性菌為主占73%,革蘭陽(yáng)性球菌占27%,與2016年全國(guó)CHINET病原菌分離情況接近。革蘭陰性菌中,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌居多,這與我院尿液標(biāo)本比例偏高有關(guān)。呼吸道標(biāo)本中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等醫(yī)院感染中常見(jiàn)病原體,其中肺炎克雷伯菌位列第一,明顯高于全國(guó)CHINET數(shù)據(jù);這可能與該菌多見(jiàn)于重癥監(jiān)護(hù)室,患者免疫力低下、基礎(chǔ)情況差、病情嚴(yán)重,廣譜抗生素長(zhǎng)期大量應(yīng)用及導(dǎo)管置入等特征導(dǎo)致定植存在和院內(nèi)獲得性感染發(fā)生有關(guān),也是我院肺炎克雷伯菌耐藥較重的原因之一。尿液標(biāo)本中大腸埃希菌最常見(jiàn),而外科送檢比較多的分泌物和膿液標(biāo)本中以金黃色葡萄球菌為主要病原菌。

標(biāo)本來(lái)源以呼吸道、尿、血培養(yǎng)和分泌物為主。其中,呼吸道標(biāo)本和尿液標(biāo)本分別占44%和31%,尿液標(biāo)本占比明顯高于全國(guó)CARSS數(shù)據(jù);血培養(yǎng)標(biāo)本占11%。眾所周知,血培養(yǎng)在微生物標(biāo)本中臨床意義最大,故建議在臨床擬診繼發(fā)全身感染情況下,盡早在寒戰(zhàn)后高熱前及臨床抗生素使用前及時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本。

病原菌科室分布以門(mén)急診、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科和普外科為主。其中,普外科排名前5位細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。金黃色葡萄球菌主要見(jiàn)于呼吸道標(biāo)本及外科膿液標(biāo)本,來(lái)源科室以普外科最多。研究表明,醫(yī)院感染金黃色葡萄球菌重要的誘發(fā)因素包括手術(shù)、留置導(dǎo)尿和深靜脈置管,醫(yī)院感染患者中有手術(shù)史者甚至高達(dá)61.9%[2],且金黃色葡萄球菌外科感染存在一定的致病性及耐藥性。因此,外科手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作,并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)外科感染,以盡快防控感染[3]。

革蘭陰性菌耐藥分析表明,大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌+產(chǎn)酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs的檢出率分別為50%、16.2%和30.2%。超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要由大腸、肺克和變形桿菌產(chǎn)生,對(duì)所有青霉素類、頭孢菌素和氨曲南耐藥,而對(duì)碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉烯類敏感。在我國(guó)ESBLs 酶以CTX型多見(jiàn)。常見(jiàn)革蘭陰性桿菌中,銅綠假單胞菌和大腸埃希菌敏感性較好,如大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(亞胺培南及美羅培南)及阿米卡星的耐藥率小于10%;不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)桿菌多見(jiàn))耐藥嚴(yán)重,對(duì)舒普深、復(fù)方磺胺甲噁唑、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率高于CHINET全國(guó)耐藥率,對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率達(dá)53.8%～61.5%;其中,鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制包括耐藥酶產(chǎn)生、藥物靶點(diǎn)、“外排泵”和外膜蛋白的改變等[4]?？死撞鷮?肺炎克雷伯菌多見(jiàn))耐藥水平明顯高于全國(guó)CHINET耐藥水平。目前碳青霉烯類抗生素屬于治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染比較有效的抗生素。然其全球范圍內(nèi)耐藥情況日益嚴(yán)重[5],細(xì)菌耐藥不容樂(lè)觀。

革蘭陽(yáng)性菌耐藥分析表明,屎腸球菌和糞腸球菌未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥菌株,耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌檢出1株;除外氯霉素、萬(wàn)古霉素、克林霉素、高濃度鏈霉素、高濃度慶大霉素外,屎腸球菌對(duì)抗生素的耐藥率高于糞腸球菌。我院腸球菌耐藥與全國(guó)CHINET耐藥數(shù)據(jù)相近。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率為48.2%。MRSA對(duì)抗生素的耐藥率高于MSSA,除外復(fù)方磺胺甲噁唑。金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方磺胺和利福平均較敏感,未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。近年MRSA檢出率顯著下降,這與院內(nèi)感染科長(zhǎng)期以來(lái)堅(jiān)持對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌的預(yù)防控制有關(guān)[6]。

可見(jiàn),在細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)峻情況下,如何及時(shí)合理選用抗生素及有效控制臨床感染,已成一個(gè)世界性難題。故了解醫(yī)院感染病原菌分布,發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌現(xiàn)狀,有效指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素,為臨床抗感染治療提供依據(jù),是當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)工作,任重而道遠(yuǎn)。

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