張 瑜,彭 生,劉佩蓉,師小偉,劉春亮,劉 奇,李燕玲

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院麻醉科,上海 200137

惡心嘔吐是臨床常見的術(shù)后并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,被認(rèn)為與吸入麻醉藥物、麻醉時(shí)間及術(shù)前有暈動(dòng)病史等有關(guān)[1]。腹部手術(shù)術(shù)后對(duì)腹膜刺激較大,且常需留置胃管,故惡心嘔吐發(fā)生率較高。藥物治療有較好的療效,但所有藥物均存在不同程度的不良反應(yīng)。因此,如能采用物理刺激的方法減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率,對(duì)臨床患者的康復(fù)具有一定的積極意義。撳針是一種微型針灸針,針體直徑僅為0.25 mm,針長2 mm,可以留置長達(dá)3天。研究表明,撳針針灸對(duì)于胃鏡、化療等導(dǎo)致的惡心嘔吐具有較好療效[2]。而對(duì)于術(shù)后的惡心嘔吐是否有較好療效,少見報(bào)道。因此本文擬通過針灸足三里、內(nèi)關(guān)穴,觀察其對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的治療作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究獲上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意,并取得患者及家屬知情同意。160 例擇期行腹部手術(shù)患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為撳針治療組(撳針組,n=80)和對(duì)照組(n=80)。其中撳針組男44 例,女36 例,平均(44±8)歲;對(duì)照組中男47 例,女33 例,平均(45±9)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)擇期腹部手術(shù)患者,開腹和腔鏡手術(shù)患者均可。(2)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。(3)年齡為18～65 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)正在接受鎮(zhèn)靜劑、止痛劑、解痙藥治療者。(2)妊娠或哺乳期患者。(3)術(shù)前有嚴(yán)重眩暈、暈車、暈船疾病史。(4)同時(shí)患咽喉部疾病者。(5)足三里及內(nèi)關(guān)穴部位的皮膚有感染、皮疹、破損、血腫者。

1.4 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,所有患者術(shù)前不插胃管。入室后,開放外周靜脈,靜脈誘導(dǎo),0.05 mg·kg-1咪唑安定、0.5 μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg·kg-1丙泊酚、0.10～0.12 mg·kg-1順式阿曲庫銨,氣管插管后連接麻醉機(jī)。術(shù)中 1.0～1.5 MAC七氟烷吸入,0.01～0.02 μg·kg-1·min-1芬太尼維持,按需追加順式阿曲庫銨。

1.5 干預(yù)方法

單盲設(shè)計(jì)。進(jìn)入手術(shù)室后,由麻醉科護(hù)士,常規(guī)酒精消毒,無菌鑷子夾取撳針(0.22 mm×1.5 mm)的環(huán)形針柄部,連同膠布取下?lián)遽槾倘腚p側(cè)內(nèi)關(guān)穴及合谷穴,以按壓撳針處以有酸脹感但不痛為宜。囑患者及家屬術(shù)后回病房后,有意識(shí)地按壓撳針部位,每次每個(gè)穴位10 min,每天2次。效果由另外的麻醉醫(yī)師評(píng)估。

1.6 觀察指標(biāo)

麻醉科值班醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)估效果,觀察兩組患者24 h、48 h內(nèi)惡心及嘔吐嚴(yán)重程度及發(fā)生率。采用WHO抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)。惡心分為0～Ⅳ度:0度為無惡心;Ⅰ度為輕度惡心,不影響進(jìn)食及正常生活;Ⅱ度為明顯惡心,影響進(jìn)食;Ⅲ度為較嚴(yán)重惡心,嚴(yán)重影響進(jìn)食及正常生活;Ⅳ度為嚴(yán)重惡心,不能進(jìn)食而臥床。嘔吐分為0～Ⅳ度:0度為無嘔吐;Ⅰ度為每日嘔吐1次或2次;Ⅱ度為每日嘔吐3～5次;Ⅲ度為每日嘔吐6～8次;Ⅳ度為頻繁嘔吐,難以控制。同時(shí)觀察撳針相關(guān)的感染,刺痛,脫落等并發(fā)癥。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組組間性別、年齡、麻醉時(shí)間及手術(shù)種類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。撳針組患者術(shù)后第一個(gè)24 h,第二個(gè)24 h惡心程度顯著降低,見表2。

與假撳針組相比較,撳針組患者術(shù)后第一個(gè)24 h,第二個(gè)24 h嘔吐程度均顯著降低,見表3。

組別 例數(shù)性別(男/女)年齡/歲麻醉時(shí)間/min開腹/腔鏡撳針組8044/3644±878．8±9．611/69對(duì)照組8048/3245±980．1±9．110/70

組別例數(shù)術(shù)后第一天惡心例數(shù)術(shù)后第二天惡心例數(shù)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度撳針組8053169271810對(duì)照組804021145581534 P值0．0300．007

組別例數(shù)術(shù)后第一天嘔吐程度術(shù)后第二天嘔吐程度0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度撳針組8061135170820對(duì)照組805017114591182 P值0．0240．020

兩組患者均未出現(xiàn)與撳針相關(guān)的感染,刺痛,脫落等并發(fā)癥。未見相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐多由氣管插管全身麻醉和術(shù)中使用CO2氣腹造成。麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷也是惡心嘔吐的重要原因。術(shù)中使用CO2氣腹,可導(dǎo)致高碳酸血癥和腹內(nèi)壓增高,而高碳酸血癥和腹內(nèi)壓增高可致傳入迷走神經(jīng)興奮性增高,引起催吐中樞興奮性增高[3]; 而部分全麻藥物也可導(dǎo)致催吐中樞興奮性增高。術(shù)前患者由于精神緊張,呼吸加快,會(huì)不自主地吞入大量空氣,引起胃腸道上部膨脹[4]。麻醉誘導(dǎo)期面罩加壓給氧會(huì)讓部分患者的胃內(nèi)充入氣體,部分患者還會(huì)誤被氣管導(dǎo)管插入食管內(nèi),導(dǎo)致消化道內(nèi)進(jìn)入大量氣體,術(shù)前常規(guī)肌肉注射阿托品能舒張胃腸道平滑肌,延遲胃腸排空全麻術(shù)后在消化道功能未完全恢復(fù)前,胃腸道分泌的消化液和其內(nèi)的積氣不能及時(shí)排泄,在催吐中樞興奮性增高時(shí)會(huì)導(dǎo)致較嚴(yán)重的惡心嘔吐。

撳針療法是由日本赤羽幸兵衛(wèi)在1950年 首創(chuàng),在我國最早由承淡安先生開始推廣。由于其幾乎無創(chuàng)傷的特性,現(xiàn)在臨床上已用于治療多種疾病[5]。具有以下特點(diǎn):其一,起效迅速；其二,安全無痛,此療法要求無痛無感,無需得氣,不影響患者的活動(dòng)。本法只及皮下不達(dá)深層,不會(huì)傷及臟腑、神經(jīng)干及大血管,是針法中最安全之一；其三,操作簡單,適應(yīng)證廣泛,針入皮下即可；其四,方便運(yùn)動(dòng),此法在運(yùn)用過程中不影響患者的運(yùn)動(dòng),避免了體針、電針等需要固定姿勢(shì)給患者帶來的生活不便。

與電針需要誘導(dǎo)不同,撳針因?yàn)獒橌w細(xì)小,相當(dāng)于皮下埋植,針刺入皮下,給皮部弱而持續(xù)的刺激,進(jìn)而調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能。足三里是按照中醫(yī)理論取穴,中醫(yī)認(rèn)為惡心是“胃氣上逆,泛惡欲吐之證”,嘔吐是“胃失和降,氣逆于上”,迫使胃中之物從口中吐出的一種病癥。 足三里“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一,針刺后可以調(diào)節(jié)脾胃功能,促進(jìn)自身功能調(diào)節(jié)[6]。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)穴位之一。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后氣血虧虛,運(yùn)化不利,胃腸傳化功能失司,加之術(shù)中傷及皮肉筋骨,致血溢脈外,瘀血內(nèi)停,阻滯氣機(jī),導(dǎo)致惡心、嘔吐。內(nèi)關(guān)穴通手厥陰與手少陽兩經(jīng),可調(diào)整三焦平衡,宣通三焦氣機(jī),調(diào)節(jié)胃腸功能,故可用于治療惡心嘔吐等脾胃系疾病[7]。故本研究采用了兩個(gè)穴位聯(lián)系使用。術(shù)后兩天惡心嘔吐發(fā)生率最高,故本文觀察了2天時(shí)間。對(duì)照組患者用的假治療撳針,表面的貼片外觀同真撳針,但無針體,故無針灸刺激效果。貼撳針者為護(hù)士,療效評(píng)估者為值班醫(yī)師,為單盲設(shè)計(jì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后第一天及第二天撳針組患者術(shù)后、惡心發(fā)生率及惡心程度都顯著低于對(duì)照組患者。顯示撳針組操作對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后患者惡心、嘔吐具有顯著預(yù)防效果。

綜上所述,術(shù)前30 min撳針雙側(cè)足三里、合谷穴埋置可以顯著降低腹部手術(shù)術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及發(fā)生程度。

[1] 吳新民,羅愛倫,田玉科,等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):413-416.

[2] 孫敏,曾旭燕,汪真真,等.內(nèi)關(guān)穴撳針防治胃鏡檢查所致惡心、嘔吐的臨床研究[J].上海針灸雜志,2015,34(11):1114-1115.

[3] Masaki W,Masayuki T,Junzo S,et al.Efficacy of preoperative dexamethasone for postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy:a large-scale,multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled trial in Japan[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2015,22(11):802-809.

[4] Longo MA,Cavalheiro BT,de Oliveira GR.Laparoscopic cholecystectomy under neuraxial anesthesia compared with general anesthesia:Systematic review and meta-analyses[J].J Clin Anesth,2017,41(9):48-54.

[5] Hao JJ,Hao LL.Review of clinical applications of scalp acupuncture for paralysis:an excerpt from Chinese scalp acupuncture[J].Glob Adv Health Med,2012,1(1):102-121.

[6] 陳金晶,傅曉煒.胃脘部隔鹽灸聯(lián)合足三里磁針罐防治化療引起的惡心嘔吐療效觀察[J].北京中醫(yī)藥,2016,35(7):692-697.

[7] 邱鵬飛,曾夏洋,高滟瑜,等.內(nèi)關(guān)穴治療術(shù)后惡心嘔吐的理論基礎(chǔ)淺析[J].新中醫(yī),2017,49(2):153-154.