黎靜全

廣西柳州市鋼鐵集團公司醫(yī)院神經(jīng)外科,柳州 545000

顱腦創(chuàng)傷后的頑固性高顱壓是導致患者死亡的常見原因,可導致繼發(fā)性腦損傷,預后極差。有學者指出,對于經(jīng)保守治療無效的頑固性高顱壓患者,采取大骨瓣減壓術治療,可提高療效,改善患者的預后[1]。本研究中通過對2014年4月—2017年4月期間顱腦外傷后頑固性高顱壓患者資料進行回顧性分析,探討顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓采取大骨瓣減壓術治療的臨床療效,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2017年4月期間廣西柳州市鋼鐵集團公司醫(yī)院接收的顱腦外傷后頑固性高顱壓患者86例,患者均符合《神經(jīng)外科學》中相關診斷標準,患者受傷至入院時間≤3 h,入院時格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤8分,患者無嚴重胸和/或腹部損傷者,排除嚴重感染、休克及嚴重胸腹重要臟器損傷者、有手術禁忌證者。將入選者隨機分為對照組(n=43)與觀察組(n=43)。觀察組中,女20例,男23例,年齡25～60歲,平均(36.8±5.3)歲,GCS評分2～8分,平均(4.5±0.2)分,對照組中,女19例,男24例,年齡26～61歲,平均(36.9±4.9)歲,GCS評分3～8分,平均(4.8±0.3)分。在年齡、GCS評分、性別等資料上,兩組顱外傷后頑固性高顱壓患者比較基本一致(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者:根據(jù)患者腦水腫、腦腫脹部位及范圍決定手術方式。一側大腦半球彌漫性腫脹者,采用額-顳-頂大骨瓣開顱減壓術,取出骨瓣12 cm×15 cm,剪開硬腦膜后進行減張縫合修補。雙側大腦半球彌漫性腦腫脹者行雙額大骨瓣開顱減壓術,切口沿冠狀縫畫線,兩側經(jīng)翼點至顴弓,做骨窗約為(10～12)cm×(22～26)cm大小,范圍向下至眉弓上緣,向上緊鄰皮緣。術中對上矢狀竇前端進行結扎,并一同剪開大腦鐮充分減壓。剪開硬腦膜后用替代材料行減張縫合修復術。將常規(guī)骨瓣開顱減壓術應用于對照組,經(jīng)過患者額、額顳或者顳頂骨瓣開顱,在切口位置采取馬蹄狀皮瓣,同時在硬腦膜位置進行弧形切開,清理血腫,進行骨瓣減壓處理操作,其面積為8 cm×8 cm。兩組患者術前、術后均采用抗炎、脫水、護腦等治療措施。

1.3 觀察指標

采用格拉斯哥結局量表(GOS)評分,分為良好(分)、中殘(分)、重殘(3分)、植物狀態(tài)(2分)及死亡(1分)5個等級[2]。觀察術前、術后3個月時的美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)變化。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

2 結果

2.1 療效情況比較

觀察組患者恢復良好率相比于對照組顯著要優(yōu)(P<0.05),見表1。

2.2 患者NIHSS評分變化比較

術后3個月時,觀察組患者NIHSS評分相比顯著低于對照組(P<0.05),見表2。

表1 療效情況比較Tab.1 Comparison of the clinical efficacy (n=43,%)

組類入院時術后1個月術后3個月F值P值觀察組43．71±4．3223．42±4．1312．80±4．05610．45<0．05對照組43．75±4．2527．13±4．1921．12±4．22331．78<0．05 t值0．0434．1359．328 P值>0．05<0．05<0．05

2.3 術后并發(fā)癥情況比較

相比于對照組,觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著要低(P<0.05),見表3。

表3 術后并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of the incidence rate of postoperativecomplications (n=43,%)

3 討論

顱腦創(chuàng)傷在神經(jīng)外科較為常見,其中傷后出現(xiàn)的頑固性高顱壓是患者死亡和重殘的常見原因。既往采取的常規(guī)骨瓣減壓術具有一定局限性,難以達到滿意的減壓效果。且骨窗范圍小,無法徹底清除壞死腦組織,同時限制減壓效果,由于減壓不徹底,膨出組織易嵌頓于骨窗緣,導致切口疝的形成。并且由于手術視野暴露不佳,術中常不能明確出血來源,術后易再次發(fā)生顱內出血。

大骨瓣減壓術相比于常規(guī)手術具有以下優(yōu)點[3-4]:(1)骨窗面積大,能使額顳葉底部及側裂區(qū)的顱內壓迅速降低。(2)視野好,能將壞死腦組織及顱內血腫徹底清除,易處理來自前、中顱底出血,減少局部遲發(fā)性血腫的發(fā)生。(3)腦組織在去骨瓣減壓后向減壓側膨出,代償顱內高壓,使腦疝對腦干的壓迫解除,從而對腦功能起到保護作用。(4)早期實施大骨瓣減壓,能使顱內壓迅速降低,提高腦組織氧分壓,并改善腦血流,使腦組織缺血性損害降低。本研究中,相比于對照組,觀察組患者的恢復良好率顯著要高(P<0.05),術后3個月時,觀察組患者NIHSS評分相比于對照組顯著要低(P<0.05),可見大骨瓣減壓術的療效相比于常規(guī)骨瓣開顱術顯著要優(yōu),術后能有效改善神經(jīng)功能,與文獻報道的結論相一致[5]。此外,本研究中觀察組患者術后切口疝、急性腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生率相比于對照組顯著要低(P<0.05),其主要的原因可能是手術減壓充分,且術中硬腦膜剪開后,進行嚴密減張修復縫合所致。盡管本研究的結果表明,大骨瓣減壓術能夠明顯提高顱腦外傷后頑固性高顱壓的療效,但患者的致殘率仍較高,這表明顱腦創(chuàng)傷患者的預后在很大程度上取決于原發(fā)傷的類型和程度等因素。目前臨床尚不清楚顱腦外傷后彌漫性腦腫脹、腦水腫的發(fā)生機制,因此,治療就比較盲目。大骨瓣減壓術僅是臨床救治中一個環(huán)節(jié),它無法恢復已經(jīng)壞死的腦組織功能,也不能阻止部分顱腦創(chuàng)傷患者傷后腦腫脹、腦水腫的發(fā)生發(fā)展[6-7]。本研究中與諸多研究一樣,仍未清楚有關大骨瓣減壓術開始時間對于改善頑固性高顱壓患者預后和降低死亡率的作用,仍需通過進一步研究來探討手術的最佳時間窗。

綜上所述,顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓采取大骨瓣開顱減壓術治療,可提高治療療效,有效改善術后神經(jīng)功能,并發(fā)癥少,具有推廣價值。

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