郝宗耀,曾國華,劉 明,樊 松,王建忠,徐漢江,梁朝朝

1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,合肥 230022;2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,廣州 510120

輸尿管上段結(jié)石作為泌尿系結(jié)石最常見的類型之一,經(jīng)常引起患者嚴(yán)重的疼痛不適,因嚴(yán)重影響患者正常生活及工作而在臨床上倍受關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和碎石設(shè)備的改進,輸尿管上段結(jié)石的治療上發(fā)生了重大變化,從最初的開放手術(shù)到體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石等,總體趨勢是微創(chuàng)治療,安全有效、清石越來越徹底。本研究對近年開展微通道經(jīng)皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡碎石術(shù)并觀察記錄有關(guān)結(jié)果,比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月—2017年6月間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成功進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的90例輸尿管上段結(jié)石患者作為輸尿管軟鏡組,選擇同期安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院成功進行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療的90例輸尿管上段結(jié)石患者作為微通道經(jīng)皮腎鏡組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均確診為輸尿管上段結(jié)石(位于第四腰椎水平以上)。(2)結(jié)石大小不超過2 cm。(3)入院查血尿常規(guī)、血生化、肝腎功能均基本正常。(4)體外沖擊波碎石治療無效。(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前合并高血壓、糖尿病未經(jīng)良好控制者。(2)患者有脊柱側(cè)彎、輸尿管狹窄、泌尿系畸形。(3)伴有重度腎積水的病例。(4)腎功能不全的病例。(5)合并腎結(jié)核、腎腫瘤者。(6)伴發(fā)感染并使用抗生素進行治療者。(7)輸尿管結(jié)石部位以上存在積膿的病例。(8)意識障礙或伴精神疾患的病例。輸尿管軟鏡組90例患者中,男性52例,女性38例,患者年齡31～66歲,平均(48.22±7.36)歲;病程2～16個月,平均(8.53±5.17)個月;結(jié)石直徑0.9～1.9 cm,平均(1.47±0.37) cm;結(jié)石位于左側(cè)47例,右側(cè)43例。微通道經(jīng)皮腎鏡組90例患者中,男性50例,女性40例,患者年齡30～65歲,平均(48.05±5.71)歲;病程3～18個月,平均(8.66±5.62)個月;結(jié)石直徑0.9～2.0 cm,平均(1.51±0.35) cm;結(jié)石位于左側(cè)48例,右側(cè)42例。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 輸尿管軟鏡組

患者全麻后取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,肩部和髖部以沙袋墊起使患側(cè)略向上傾斜30°左右,患側(cè)下肢抬高、屈曲,健側(cè)腿部伸直稍外展。常規(guī)消毒鋪巾,先借助輸尿管硬鏡逆行插入導(dǎo)絲,再沿著導(dǎo)絲置入內(nèi)徑F12輸尿管擴張鞘,僅保留外鞘并順其置入Storz電子輸尿管軟鏡,尋找到結(jié)石后將導(dǎo)絲撤出,經(jīng)輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖,調(diào)節(jié)輸出功率(頻率15～20 Hz,能量0.6～1.2 J),將結(jié)石打碎至直徑1 mm以下,調(diào)節(jié)沖水壓力盡量避免結(jié)石位置移動,以套石籃取出部分結(jié)石留取結(jié)石成分分析,操作結(jié)束后將輸尿管軟鏡、輸尿管擴張鞘撤出,留置雙J管。術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB平片。

1.2.2 微通道經(jīng)皮腎鏡組

患者全麻后取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,先借助輸尿管硬鏡向輸尿管至腎盂逆行插入輸尿管導(dǎo)管,固定后改為俯臥位,將患者腰腹部墊高,選擇患側(cè)體表第11肋間肩胛下角線至腋后線之間穿刺,B超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎臟通道,穿刺至患側(cè)中盞或上盞,穿刺成功后置入導(dǎo)絲,緊貼穿刺針將皮膚及筋膜切開0.6～1.0 cm,沿導(dǎo)絲使用筋膜擴張器逐級擴張至F16～18,置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡,尋找到結(jié)石后置入鈥激光光纖,調(diào)節(jié)輸出功率(頻率15～20 Hz,能量1.0～1.2 J),將結(jié)石擊碎并取出,將輸尿管導(dǎo)管拔出,留置雙J管及相應(yīng)腎造瘺管。術(shù)后3～6 d根據(jù)造流管引流液顏色拔除造瘺管,第二日復(fù)查KUB平片,觀察是否有結(jié)石殘留。

1.3 觀察項目

觀察比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清石率、術(shù)后住院天數(shù)、舒適度評分、疼痛VAS評分(分值0～10分)[1]以及C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞計數(shù)(WBC)等指標(biāo)的差異,以及兩組術(shù)后并發(fā)癥的情況。BCS舒適度評分為0～4分[2],其中:0分為持續(xù)疼痛未緩解,1分為靜息時無痛、深呼吸或咳嗽時有嚴(yán)重的疼痛,2分為靜息時無痛,深呼吸或咳嗽時有輕微的疼痛,3分為靜息、深呼吸時無痛,咳嗽時有輕微疼痛,4分為靜息、深呼吸及咳嗽時均無痛。出血量的計算公式[3]:術(shù)中出血量(mL)=[術(shù)中抽取樣本的血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液總量(mL)]/術(shù)前血紅蛋白濃度(g/L)。CRP、WBC的檢測數(shù)值均由檢驗科按照操作規(guī)程進行檢測獲得,均采取術(shù)前常規(guī)檢查及術(shù)后6 h空腹靜脈血樣本。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均取得成功,術(shù)后3～6 d泌尿系統(tǒng)平片,雙J管位置均為正常,一期手術(shù)成功率均為100%。

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量與術(shù)后住院天數(shù)比較

兩組患者的手術(shù)時間無明顯差異(P>0.05);輸尿管軟鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)少于微通道經(jīng)皮腎鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。

2.2 手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較

兩組手術(shù)前CRP、WBC數(shù)值均無明顯差異(P>0.05)。輸尿管軟鏡組術(shù)后CRP低于微通道經(jīng)皮腎鏡組(P<0.01),兩組手術(shù)后WBC數(shù)值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.3 術(shù)后疼痛與舒適度比較

術(shù)后4 h、48 h,輸尿管軟鏡組疼痛VAS評分均低于微通道經(jīng)皮腎鏡組,舒適度評分高于微通道經(jīng)皮腎鏡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表3。

2.4 結(jié)石清除率比較

輸尿管軟鏡組術(shù)后復(fù)查KUB有10例結(jié)石殘留,微通道經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后1周有8例結(jié)石殘留,進行體外沖擊波碎石術(shù)治療;術(shù)后1個月輸尿管軟鏡組有4例結(jié)石殘留,微通道經(jīng)皮腎鏡組有2例結(jié)石殘留。兩組手術(shù)清石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表4。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)對比

表2 兩組手術(shù)前后CRP、WBC數(shù)值對比Tab.2 Comparison of CRP and WBC between two groups before and after operation

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分與舒適度評分對比Tab.3 Comparison of VAS pain and BCS comfort scores between two groups after operation

表4 兩組結(jié)石清除率對比Tab.4 Comparison of stone clearance rate betweentwo groups

2.5 手術(shù)并發(fā)癥

輸尿管軟鏡組術(shù)后發(fā)熱2例,加強抗感染后好轉(zhuǎn),無中轉(zhuǎn)手術(shù);微通道經(jīng)皮腎鏡組無需要介入的出血及嚴(yán)重感染并發(fā)癥。兩組均未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床上常用的輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方法之一,其特點是創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是在傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)之后出現(xiàn)的一種微創(chuàng)術(shù)式,與后者相比大大減少了腎臟組織的損傷,一定程度上減少了手術(shù)出血量,目前普遍認(rèn)為微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石有較高的一期結(jié)石清除率,可作為第四腰椎水平以上輸尿管結(jié)石患者重要術(shù)式[4-5]。本研究中90例輸尿管上段結(jié)石患者采用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù),經(jīng)B超引導(dǎo)建立單通道即可進行鈥激光碎石術(shù),術(shù)中出血少,結(jié)石位置固定,取石徹底,術(shù)后3～5 d即可拔出腎造瘺管,4～6 d左右拔除尿管即可出院,效果肯定,與相關(guān)文獻研究[6]結(jié)果基本一致。

輸尿管軟鏡技術(shù)是近年來興起的泌尿外科新技術(shù),可經(jīng)人體自然腔道逆行進入膀胱、輸尿管,通過主動或者被動彎曲操作觀察整個泌尿道,并可借助于激光等設(shè)備進行碎石。具有安全、微創(chuàng)、痛苦輕、恢復(fù)快等特點,特別是輸尿管軟鏡和輔助設(shè)備在近年來經(jīng)過了不斷的改進,可操作性更強,易于通過輸尿管的狹窄部位,且通過輸尿管鞘可以有灌注液回流,安全性高,優(yōu)勢明顯[7]。Heers等[8]研究表明,英格蘭泌尿系結(jié)石住院患者人數(shù),2014—2015年度較2009—2010年度增加4.4%,輸尿管軟鏡處理患者人數(shù)2014—2015年度較2009—2010年度增加103%。Breda等[9]研究表明輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石安全有效的方法。國內(nèi)較早也有報道采用輸尿管軟鏡或末端可彎曲輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石,既能靈巧碎石,也可減少腎內(nèi)高壓相關(guān)并發(fā)癥,具有很大應(yīng)用價值[10-11]。本研究中90例輸尿管上段結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療,療效確切,無明顯并發(fā)癥,且與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比,在術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、疼痛及舒適度評分、CRP等指標(biāo)方面均有明顯優(yōu)勢(P<0.01),體現(xiàn)出輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石對患者帶來的舒適性,更為安全,且療效確切,在臨床治療輸尿管上段結(jié)石時值得優(yōu)先考慮。

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