劉錦源,甄福喜,薛 磊

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科,南京 210029

我國是全世界食管癌死亡發(fā)生率最高的國家,在我國居惡性腫瘤發(fā)病率的第四位[1]。淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是影響食管癌生存率的主要原因。食管癌淋巴結(jié)清掃與手術(shù)方式的選擇密切相關(guān)。右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)位于頸胸交界處,對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義,而且右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是食管癌的重要預(yù)后不良因素[2]。經(jīng)左胸入路的食管癌根治術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)的影響,對于上縱隔、右側(cè)喉返神經(jīng)旁等好發(fā)部位的淋巴結(jié)無法清掃,目前有逐漸被經(jīng)右胸后外側(cè)及腹部正中入路的完整二野淋巴結(jié)清掃術(shù)取代。本研究回顧性分析2012年1月—2015年6月80例行單純胸腔鏡或腹腔鏡結(jié)合開放手術(shù)患者的臨床資料,分析右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)分布情況并進行統(tǒng)計學(xué)分析,探討右喉返神經(jīng)旁巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律及臨床意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

80例患者中男性61例,女性19例,男女比例為3.2∶1,年齡46～79歲,平均(62.06士4.07)歲。食管腫瘤位于胸中上、下段各占50∶30例,腫瘤病理的高分化:中低分化為33∶47例,T1∶T2∶T3為3∶17∶60例。全部患者術(shù)前均有胃鏡活檢明確診斷,術(shù)后經(jīng)病理學(xué)確診,術(shù)前均行胸部CT、腹部B超等檢查，除外遠處轉(zhuǎn)移后行手術(shù)治療。

1.2 研究方法

全組患者均接受手術(shù)治療。其中行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)合頸部小切口食管切除術(shù)27例,胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡或腹正中切口(Ivor-Lewis)食管切除術(shù)53例。均為食管次全切+胸腹二野淋巴結(jié)清掃,清掃范圍包括上縱隔(左右喉返神經(jīng)旁、上段氣管旁、上食管旁淋巴結(jié))、中縱隔(隆突下、左右總支氣管旁、中段食管旁淋巴結(jié))、下縱隔(下段食管旁、膈肌旁淋巴結(jié))及上腹區(qū)(左右賁門旁、胃小彎、胃左動脈旁淋巴結(jié)、腹腔干)。胸上段食管癌加行頸部清掃(三野清掃),清掃鎖骨上及頸部食管旁(頸深)淋巴結(jié)。

喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃方法:清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時,先在氣管右前方找到右側(cè)迷走神經(jīng)干,延此干向上在右鎖骨下動脈找到右側(cè)喉返神經(jīng)起始部,牽開右鎖骨下動脈,沿右側(cè)喉返神經(jīng)向上清掃右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)到鎖骨上水平,清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時,首先需打開氣管食管溝的筋膜,于氣管左后方尋找并解剖左喉返神經(jīng);在右主支氣管和氣管拐角及主動脈窗處顯露左側(cè)喉返神經(jīng)向上游離至頸根部,并注意保護。操作要點:(1)確認喉返神經(jīng)后,再行淋巴結(jié)清掃。(2)對神經(jīng)的牽拉要輕柔,少用或不用電刀,貼著淋巴結(jié)外膜銳性分離組織。(3)在盡量遠離喉返神經(jīng)的情況下可用電凝燒灼止血。(4)術(shù)中切忌損傷雙側(cè)喉返神經(jīng),以免造成術(shù)后嚴重后果。

所有病例均經(jīng)右胸途徑手術(shù),右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)為重點清掃區(qū)域,本文未將左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)納入分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與轉(zhuǎn)移度

全組80例患者共清除右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)322枚,平均4.0枚,與以往開胸手術(shù)結(jié)果相近。病理證實發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例,轉(zhuǎn)移率為32.5%(26/80)。322枚淋巴結(jié)中檢出55枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),轉(zhuǎn)移度為17.0%。3例右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有伴其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 各臨床病理因素與右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

不同年齡、性別、吸煙狀況、兩種切除方式的患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腫瘤轉(zhuǎn)移與組織分化程度、脈管癌栓及腫瘤位置有關(guān)。中上段食管癌右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為21例(42.0%),下段為5例(16.7%),中上段食管癌右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于下段食管癌(χ2=4.39,P<0.05);高分化與中低分化食管癌的右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別為3例(9.1%)和23例(48.9%),差異顯著(χ2=12.27,P<0.01);全組病例14例患者脈管瘤栓陽性,其中右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(57.1%),顯著高于無瘤栓患者(66例,25.8%)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例(χ2=3.94,P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

全組無圍手術(shù)期死亡病例。出現(xiàn)并發(fā)癥19例,發(fā)生率23.8%。其中,發(fā)生胸腔內(nèi)吻合口瘺1例,經(jīng)保守治療治愈;發(fā)生聲嘶4例,術(shù)后1～3個月內(nèi)逐漸恢復(fù);肺部并發(fā)癥(肺炎、肺不張及急性呼吸道梗阻)8例(10.0%)乳糜胸1例,發(fā)生心律失常3例。其他3例。

3 討論

目前食管癌手術(shù)方式主要包括經(jīng)左胸一切口食管癌根治術(shù)(Sweet術(shù)式)、右胸及上腹兩切口食管癌根治術(shù)(Ivor-Lewis術(shù)式)、三切口(兩野或三野淋巴結(jié)清掃)以及經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(THE術(shù)式)等。由于對食管癌淋巴結(jié)清掃的深入認識,Sweet術(shù)式逐漸被摒棄,現(xiàn)代二野和三野淋巴結(jié)清掃術(shù)得到越來越廣泛認可[3],術(shù)中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃是現(xiàn)代二野、三野淋巴結(jié)清掃常規(guī)操作,也是重點、難點。

右側(cè)喉返神經(jīng)于右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出,繞行于右鎖骨下動脈上行于氣管食管溝內(nèi)。右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)也被稱為右側(cè)最上縱隔淋巴結(jié),位于上縱隔胸膜頂下方[4],收集食管黏膜下的淋巴引流或隆突下的淋巴引流,因此,當病變位于黏膜或黏膜下時即可發(fā)生右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同樣,隆突下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時,就有右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能,而后者經(jīng)與頸部淋巴結(jié)交通[5],因此,喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著的相關(guān)性,喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能提示與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。由于右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴引流關(guān)系,其不僅是胸段食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的常見部位,而且是食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移“中轉(zhuǎn)站”,是食管癌重要預(yù)后不良因素[6]。伴有右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者,其中位生存期及 5 年生存率均較無右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的患者低[7]。

近年來,食管癌的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律成為研究熱點,結(jié)果不盡相同[8-9],總體上食管癌的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤深度、分化程度及脈管瘤栓有關(guān),而與腫瘤長度、部位、年齡、性別、大體類型無關(guān)。本組資料中,腫瘤轉(zhuǎn)移與組織分化程度、脈管瘤栓及腫瘤位置有關(guān)。一般來說,惡性腫瘤的組織學(xué)分級是腫瘤的重要病理特征,腫瘤的分化程度越低,腫瘤的惡性程度高,易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本組病例顯示:高分化癌轉(zhuǎn)移率與中低分化食管癌的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為3例(3.8%)和23例(28.6%),差異顯著(P<0.05),表明喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)。雖然我們沒有觀察到腫瘤的浸潤深度與右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P>0.05),但有研究指出隨著T分期增加喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加(P<0.05)[8],因此對食管癌的患者無論T分期如何,原則上都應(yīng)進行喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃,即使是陰性淋巴結(jié)也有助于術(shù)后精確分期、制定術(shù)后治療方案和預(yù)后判斷提供可靠的依據(jù)。

腫瘤細胞與白細胞、血小板形成聚合物侵犯食管黏膜、黏膜下以及肌層的脈管組織,就形成了脈管癌栓。右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)收集食管黏膜下的淋巴引流,一旦有脈管癌栓形成,就容易發(fā)生右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,脈管癌栓是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[10]。因此,對于有脈管癌栓的食管癌患者,術(shù)后放療的放射野應(yīng)包括右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。

本組病例實施胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)合頸部小切口食管切除術(shù)(27例)及胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡或腹正中切口食管切除術(shù)(53例),是目前最常見的兩種全腔鏡下食管微創(chuàng)切除的術(shù)式。出現(xiàn)并發(fā)癥19例,發(fā)生率23.8%。與以往開胸手術(shù)相似[11]。其中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷4例,表現(xiàn)為聲音嘶啞,飲水嗆咳,2例伴有明顯排痰困難。加強呼吸道護理,必要時纖支鏡吸痰,開放飲食后予以稠厚食物,避免誤吸,指導(dǎo)發(fā)聲訓(xùn)練,1個月后復(fù)診,癥狀明顯改善或消失。也有學(xué)者提出對胸段食管癌患者行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃,以期提高食管癌手術(shù)的徹底性,提供更準確的腫瘤分期,降低患者的復(fù)發(fā)率,提高生存率。我們認為,雙側(cè)喉返神經(jīng)清掃時應(yīng)慎重,務(wù)必保證一側(cè)喉返神經(jīng)未損傷,必要時術(shù)前超聲或CT檢查明確診斷以指導(dǎo)術(shù)中操作,未能清掃且不能排除轉(zhuǎn)移者術(shù)后輔以放療以提高手術(shù)徹底性。

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