張 輝,林孟波,王金泗,陳曉耕,范躍祖

1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院腫瘤外科,福州 350001;2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院普通外科,上海 200065

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)早期主要用于不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌。NAC可以提高保乳手術(shù)的機會，并且可以作為活體的藥敏試驗了解化療藥物對腫瘤的敏感性[1],目前已成為局部晚期乳腺癌的標準治療方式,在早期乳腺癌中的應(yīng)用也越來越多[2]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)是指原發(fā)腫瘤向淋巴池引流的第一個或數(shù)個淋巴結(jié),是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的必經(jīng)之路。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢(axillary sentinel lymph node biopsy,ASLNB)能夠準確判斷腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài),已經(jīng)得到大量臨床試驗的證實。目前,ASLNB已經(jīng)可以代替腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection,ALND),成為早期乳腺癌的標準術(shù)式。然而,NAC后行ASLNB對檢出率及假陰性率(false negative rate,FNR)的影響存在很大爭議。Geng等[3]證實NAC前臨床評估ALN為陰性的患者,在NAC后行ASLNB,具有足夠的準確性及可行性。美國國家外科輔助乳腺及腸道計劃(NSABP)B-27試驗報道,腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)為cN0和cN1的乳腺癌患者NAC后行ASLNB,其FNR為10.7%[4]。腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)為cN1患者NAC后行前哨淋巴結(jié)活檢后直接行ALND,其腋窩淋巴結(jié)FNR為12.6%[5]。上述數(shù)據(jù)進一步分析,NAC后通過腋窩超聲檢查,評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)為cN0的患者,行ASLNB的FNR為9.8%[6],達到臨床公認的可以接受的小于10%的界限,其可行性仍需要更多的臨床試驗加以證實。本研究目的是評估NAC后通過體格檢查及乳腺彩超判斷腋窩淋巴結(jié)為cN0患者,其ASLNB的檢出率、準確率及假陰性率,以及增加乳腺MRI評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)為cN0者,是否進一步提高ASLNB的檢出率、準確率,降低假陰性率。從而探討NAC后SLNB的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年8月—2016年7月收治于福建省立醫(yī)院腫瘤外科的乳腺癌患者共74例,均簽署知情同意書。納入標準:(1)年齡>18歲的女性浸潤性乳腺癌。(2)腫瘤均經(jīng)粗針穿刺組織學病理確診,腋窩淋巴結(jié)臨床評估為cN+或病理證實pN+。(3)根據(jù)AJCC6th分期標準臨床分期為T1-4,N1-2,M0;術(shù)前均行NAC。排除標準:(1)復發(fā)性乳腺癌和炎性乳腺癌。(2)NAC過程中腫瘤進展。(3)既往有腋窩手術(shù)史、放療史。所有患者術(shù)前均接受NAC,方案分別采用EC-P(E為表柔比星,C為環(huán)磷酰胺,P為紫杉醇(E 90 mg/m2、C 600 mg/m2、P 175 mg/m2)q2w*8或EC(E 90 mg/m2、C 600 mg/m2)q3w*4-P(P 90 mg/m2) qw*12或EC-P(E 90 mg/m2、C 600 mg/m2、P 175mg/m2)q3w*8或TEC(T為多西他賽、75 mg/m2,E為表柔比星、90 mg/m2,C為環(huán)磷酰胺、500 mg/m2) q3w*6,其中接受EC-P方案化療53例,接受TEC方案化療21例,每兩個周期對原發(fā)病灶及腋窩淋巴結(jié)進行療效評估,化療有效患者,均完成所有化療周期。

1.2 分組

將所有患者術(shù)前進行體格檢查、乳腺彩超、乳腺MRI平掃及增強檢查,根據(jù)檢查結(jié)果,分為3組,A組:體格檢查及乳腺彩超提示新輔助化療后cN0;B組:體格檢查、乳腺彩超及乳腺MRI平掃及增強提示新輔助化療后cN0;C組:術(shù)前乳腺超聲或乳腺MRI評估提示新輔助化療后cN+。

1.3 ASLNB方法

A組、B組采用藍染料與核素標記物相結(jié)合的方法,藍染料采用亞甲藍,術(shù)前20～30 min,乳暈周圍和/或腫瘤表面取3點皮下注射,局部按壓3 min。核素標記物采用指南推薦的99mTc硫膠體,用前煮沸5 min,核素標記物強度0.5～1.0 mCi/0.5～2.0 mL,手術(shù)前18 h,乳暈周圍和/或腫瘤表面取3點皮下注射。術(shù)前、術(shù)中采用γ探測儀仔細尋找熱點淋巴結(jié),以SLN的閾值是超過淋巴結(jié)最高記數(shù)10%以上的所有淋巴結(jié)作為探測終止標志;手術(shù)過程中,首先尋找藍染淋巴管,沿淋巴管尋找藍染淋巴結(jié),取出所有藍染淋巴管進入的第一個淋巴結(jié)。同時,結(jié)合手術(shù)過程中的觸診,區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié),均作為SLN,取出的所有淋巴結(jié)送冰凍病理檢查,之后直接行ALND。C組直接行ALND。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共入組74例患者,NAC后均經(jīng)過體格檢查、乳腺彩超、乳腺MRI平掃及增強評估腫瘤及腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)(表1)。年齡25歲～64歲,平均(45±3)歲,浸潤性導管癌65例,浸潤性小葉癌9例,行改良根治術(shù)64例,保乳10例,其中A組共55例,臨床緩解率為74.3%,SLN檢出率為100%,準確率為92.7%,SLN個數(shù)2～6枚,平均4枚,FNR為9.7%;B組共50例,臨床緩解率為 67.6%,SLN檢出率為100%,準確率為94.0%,SLN個數(shù)2～7枚,平均3枚,FNR為7.8%。C組患者24例,ALN均含有陽性淋巴結(jié)。

表1 入組患者的基本特征

2.2 兩種術(shù)式比較

A組(表2)患者SLN陽性為37例,ALN陽性41例,SLN陰性為18例,ALN陰性14例,兩種手術(shù)方式對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準確率進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);B組(表3)患者SLN陽性為35例,ALN陽性38例,SLN陰性為15例,ALN陰性12例,兩種手術(shù)方式對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準確率進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);A、B兩組SLN假陰性率(表4)進行比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2A組(術(shù)前經(jīng)體格檢查、乳腺超聲評估為cN0)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)狀況

Tab.2LymphnodestatusofgroupApatients(cN0beforeneoadjuvantchemetherapyjudgedbyphysicalexaminationandbreastultrasound)afteraxillarysentinellymphnodebiopsyandaxillarylymphnodedissection

前哨淋巴結(jié)活檢組腋窩淋巴結(jié)清掃組陽性陰性總計陽性37037陰性41418總計411455

表3B組(術(shù)前經(jīng)體格檢查、乳腺超聲、乳腺MRI評估為cN0)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢及腋窩淋巴結(jié)清掃后淋巴結(jié)狀況

Tab.3LymphnodestatusofgroupBpatients(cN0beforeneoadjuvantchemetherapyjudgedbyphysicalexamination,breastultrasound,andbreastMRI)afteraxillarysentinellymphnodebiopsyandaxillarylymphnodedissection

前哨淋巴結(jié)活檢組腋窩淋巴結(jié)清掃組陽性陰性總計陽性35035陰性31215總計381250

表4 兩組患者腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率比較Tab.4 Comparison of false negative rate of axillary sentinellymph node biopsy between two groups of patients

3 討論

ASLNB已經(jīng)成為臨床評估腋窩淋巴結(jié)陰性乳腺癌患者的標準治療方案,但NAC后行ASLNB存在較多爭議。2015年版乳腺癌NCCN指南[7]推薦NAC前后ALN臨床評估cN0患者在NAC前后均可行ASLNB,但在NAC前后cN+改變?yōu)閏N0的患者,是否可行ASLNB是目前爭議的焦點,NAC后SLN是否具有較高的準確性及能夠接受的FNR是學者們擔心的主要方面。ACOSOGZ1071臨床試驗[5]研究發(fā)現(xiàn)cN1患者NAC后行ASLNB,且至少檢測2枚SLN,其FNR為12.6%,沒有達到臨床公認的FNR<10%的標準[6],該試驗數(shù)據(jù)通過腋窩超聲評估NAC后cN0的患者進行SLN,其FNR降至9.8%[6]。瑞典一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn),診斷時已明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者,在新輔助治療后進行ASLNB是可行性的[8]。本試驗共74例患者,NAC前臨床評估為cN+,部分患者經(jīng)粗針穿刺病理學證實為(pathological node positive)pN+;A組患者NAC后進行體格檢查、乳腺超聲評估ALN為cN0,共55例,首先進行SLNB,之后均行ALND,SLN的檢出率為100%,準確率為92.7%,每例檢出SLN個數(shù)均≥2枚,其FNR為9.7%,符合臨床<10%的標準,且與之前試驗結(jié)果相似;SLNB和ALND對腋窩淋巴結(jié)評估的準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SNFNAC試驗[9]、ACOSOGZ1071試驗[5]和SENTINA試驗[10]在檢出SLN≤2枚的患者,其FNR均>10%;在檢出SLN>2枚的患者,其FNR符合<10%的臨床標準。因此,本研究認為術(shù)前采用體檢、乳腺彩超進行腋窩淋巴結(jié)評估為cN0患者,且SLN個數(shù)≥2枚,可以獲得符合臨床公認的<10%的FNR。

乳腺MRI平掃及增強是目前公認的最為敏感的評估乳腺癌檢查手段,MRI在評估NAC后乳腺癌病灶的準確性及陽性預(yù)測值(positive predictive value,PPV)方面比乳腺超聲、乳腺鉬靶更具優(yōu)勢,其陰性預(yù)測值(negative predictive value,NPV)達到65%,乳腺鉬靶及乳腺超聲的陰性預(yù)測值均在50%以下[11]。Liu等[12]研究發(fā)現(xiàn),彌散加權(quán)MRI成像對三陰型乳腺癌新輔助化療的應(yīng)答方面更具有應(yīng)用前景。因此,本研究希望通過在乳腺癌NAC后體格檢查及乳腺彩超的基礎(chǔ)上結(jié)合MRI對乳腺癌NAC后腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進行評估,了解MRI對腋窩淋巴結(jié)評估的準確性,從而提高對腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的判斷的準確性,進一步降低患者SLN的FNR。本研究發(fā)現(xiàn),B組患者SLN的FNR為(7.8%)得到進一步的降低,但其差異尚不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能存在以下原因,首先收集的樣本量有限,不能反映出真實的情況;其次,在MRI的檢查及判讀方面可能存在技術(shù)缺陷,對NAC后ALN的狀態(tài)評估存在不足。

綜上所述,NAC前ALN評估為cN+,經(jīng)NAC后通過體格檢查、乳腺超聲評估ALN轉(zhuǎn)變?yōu)閏N0的乳腺癌患者,可以通過行SLNB代替ALND,但尚缺乏該類患者長期生存期的研究數(shù)據(jù),需要進一步的臨床研究;增加MRI檢查,進一步降低FNR。隨著數(shù)據(jù)的進一步收集分析及MRI技術(shù)水平的提高,MRI可能在判斷NAC后乳腺癌ALN狀態(tài)方面具有一定的應(yīng)用價值。

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