姚旺林，張東正，侯建雷，徐訓(xùn)安，張仲文

（武警總醫(yī)院骨四科，北京100039）

病例報(bào)告

陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷1例報(bào)告*

姚旺林，張東正，侯建雷，徐訓(xùn)安，張仲文

（武警總醫(yī)院骨四科，北京100039）

踝關(guān)節(jié)，三角韌帶，下脛腓關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)骨折對(duì)于骨科臨床醫(yī)生已不再陌生，在骨創(chuàng)中約占11％，在球類運(yùn)動(dòng)員中損傷更高[1]，但該類骨折合并的損傷，尤其三角韌帶斷裂很容易被接診醫(yī)生忽略，導(dǎo)致手術(shù)失敗。筆者查閱大量中外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)的解剖研究及成功治療案例較多，然而對(duì)失敗病例的報(bào)道及原因分析卻不多，本文回顧本科最近收治的1例經(jīng)過2次手術(shù)仍存在下脛腓分離、三角韌帶斷裂的病例并做原因分析。

1 臨床資料

男性患者，22歲，主訴：外傷致右踝僵硬伴疼痛約1年。2014年、2015年歷經(jīng)2次手術(shù)，踝關(guān)節(jié)仍僵硬疼痛；2015年12月來本院就診，查體：右下肢跛行，右足無內(nèi)收、外展、內(nèi)旋及外旋，跖屈及背屈較對(duì)側(cè)明顯受限。入院X片及入院診斷：下脛腓關(guān)節(jié)分離伴螺釘斷裂、陳舊性距骨脫位、陳舊性三角韌帶斷裂。手術(shù)方法及術(shù)中所見：下脛腓螺釘斷裂，關(guān)節(jié)間隙增寬，取出斷釘。三角韌帶明顯攣縮，并嵌頓于距骨與內(nèi)踝之間，復(fù)位距骨及下脛腓關(guān)節(jié)；在下脛腓關(guān)節(jié)上約3cm區(qū)，腓骨鉤固定下脛腓關(guān)節(jié)后修復(fù)三角韌帶。隨診7個(gè)月結(jié)果滿意。見圖1。

2 討論

2.1 明確診斷

最初X片：①腓骨遠(yuǎn)端骨折線經(jīng)下脛腓聯(lián)合韌帶；②距骨脫位；③下脛腓關(guān)節(jié)分離。本例屬于Lauge-Hansen旋后外翻型，伴有三角韌帶斷裂，距骨脫位[2]。下脛腓關(guān)節(jié)距離＞4.5 mm時(shí)應(yīng)考慮下脛腓關(guān)節(jié)分離[3]。本例全面診斷：腓骨遠(yuǎn)端骨折、下脛腓聯(lián)合韌帶損傷、下脛腓關(guān)節(jié)分離、三角韌帶斷裂，距骨脫位。見圖2。

2.2 三角韌帶的重要性

復(fù)合傷中，修復(fù)三角韌帶，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定率達(dá)57％；只處理骨折踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定率為31％[4-5]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，三角韌帶修復(fù)情況接近正常距骨則不會(huì)向外側(cè)移位，但修復(fù)不滿意距骨則有26％的概率向外側(cè)或前方移位[6]。在成功修復(fù)三角韌帶的情況下，有73％的患者未修復(fù)外側(cè)復(fù)合韌帶，仍可以保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[7]。

2.3 分析及思考

圖1 入院X片

圖2 傷后X片

最大教訓(xùn)就是對(duì)三角韌帶的診斷及認(rèn)識(shí)不到位。2次手術(shù)均未解決三角韌帶斷裂及嵌頓，導(dǎo)致距骨繼續(xù)脫位、下脛腓關(guān)節(jié)分離，術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、功能喪失、螺釘斷裂，給日后手術(shù)及功能恢復(fù)造成困難。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)中X片應(yīng)注意：是否恢復(fù)踝穴的正常解剖關(guān)系，應(yīng)對(duì)比評(píng)價(jià)；關(guān)節(jié)面是否和小腿縱軸線垂直；關(guān)節(jié)面輪廓是否滿意。明確骨折分型，術(shù)中對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)三角韌帶檢查可減少手術(shù)失敗。

[1]HERMANS J J,BEUMER A,DE JONG T A,et al.Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults:a pictorial essay with a multimodality approach[J].Journal of Anatomy,2010,217(6): 633-645.

[2]PAKARINEN H,FLINKKIL? T,OHTONEN P,et al.Intraoperative assessment of the stability of the distal tibiofibular joint in supination- external rotation injuries of the ankle: sensitivity, specificity,and reliability of two clinical tests[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(22):2057-2061.

[3]張文昌,張國慶,張?chǎng)H.三踝骨折內(nèi)固定失敗原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用骨科學(xué)雜志,2011,17(10):948-950.

[4]CHOI S M,CHO B K,PARK K J.Percutaneous deltoid ligament augmentation using suture tape for medial ankle instability[J].J Foot Ankle Surg,2016,55(6):1307-1311.

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（童穎丹 編輯）

R686

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.030

1005-8982（2017）01-0141-02

2016-07-19

首都臨床特色應(yīng)用研究項(xiàng)目（No：Z161100000516013）

張仲文，E-mail：zhang6816151@163.com；Tel：13716151868