董天華，李 佳(綜述)，李石倫，張英澤(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)的手術(shù)入路與解剖

董天華，李 佳(綜述)，李石倫，張英澤*(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

骨關(guān)節(jié)炎, 膝；截骨術(shù)；解剖；綜述文獻(xiàn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年群體的常見(jiàn)病[1-3]。其致病機(jī)制和治療方面一直是研究的熱點(diǎn)[4-9]。張英澤教授研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松是該病的使動(dòng)因素，其理論為微骨折后脛骨平臺(tái)內(nèi)外沉降速率不一致，發(fā)生“不均勻沉降”現(xiàn)象，而關(guān)節(jié)軟骨的磨損是骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)[10]。在該理論指導(dǎo)下，臨床上應(yīng)用腓骨近端截骨治療以內(nèi)側(cè)間室受累為主的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，取得良好療效[11-14]。同時(shí)，針對(duì)內(nèi)翻畸形程度較大，單純實(shí)施腓骨截骨無(wú)法徹底矯正的患者，課題組設(shè)計(jì)了脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)，在腓骨截骨的同時(shí)，進(jìn)行脛骨高位截骨植入可吸收網(wǎng)狀墊片，糾正下肢力線，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用后取得良好療效[15-16]。現(xiàn)就手術(shù)過(guò)程中的具體手術(shù)入路和涉及到的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行闡述，以求達(dá)到規(guī)范化治療，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 腓骨高位截骨的手術(shù)入路及解剖

1.1 手術(shù)入路 患者取平臥位，在患肢的大腿近端應(yīng)用止血帶，常規(guī)碘酒酒精消毒，鋪無(wú)菌巾單。手術(shù)切口位于腓骨小頭下方6～8 cm處(圖1)。采用腓骨后外側(cè)入路：經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌間隙入路(后、外側(cè)肌群間入路)，略偏腓骨后方，找到腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌間隙(小腿外、后側(cè)肌群間隙)，間隙處有脂肪層，可以作為標(biāo)記。沿肌間隙鈍性分離至腓骨，行骨膜下剝離后顯露腓骨[17-18]。

圖1 腓骨高位截骨的手術(shù)切口

1.2 相關(guān)肌肉 該入路涉及小腿外側(cè)肌群和后側(cè)肌群。其中腓骨長(zhǎng)肌位于小腿外側(cè)區(qū)的淺層，由腓淺神經(jīng)支配，起自腓骨頭外側(cè)面、腓骨體外側(cè)面上2/3以及小腿深筋膜。其肌腱向小腿遠(yuǎn)端走行，通過(guò)支持帶深面后繞過(guò)外踝后面，止于足底內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)面和第一跖骨底。腓骨長(zhǎng)肌可以使足外翻和跖屈。

腓骨短肌位于小腿外側(cè)區(qū)的深層，同樣由腓淺神經(jīng)支配，它起源于腓骨體外側(cè)面的下2/3，向遠(yuǎn)端移行的過(guò)程中，腓骨短肌先居于腓骨長(zhǎng)肌的深部，又居于其前方，到足底止于第五跖骨基底。其也是起到了足外翻和跖屈的作用[19]。

比目魚肌屬于小腿后側(cè)肌群，其位于腓腸肌的深面，由脛神經(jīng)支配，起自脛骨后面的比目魚肌線、腓骨上1/3的后面和脛腓骨之間的纖維弓，向下到小腿中部以下移行為扁肌腱，參與跟腱的構(gòu)成。它與腓腸肌一起使足跖屈[20]。

1.3 相關(guān)神經(jīng) 該手術(shù)主要是避免腓神經(jīng)的損傷。此入路均為間室外操作，可以明顯減少腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腓總神經(jīng)沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過(guò)腓骨頸，向前穿腓骨長(zhǎng)肌起始部，即分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終末支，截骨時(shí)應(yīng)注意避免截骨位置靠上，或暴露肌間隙時(shí)拉鉤過(guò)于用力，牽拉神經(jīng)，防止損傷。

腓淺神經(jīng)從腓總神經(jīng)發(fā)出后，其伴隨腓骨中上段走行的分支及變異在均位于腓骨長(zhǎng)肌與比目魚肌間隙的前方，腓骨長(zhǎng)、短肌之間，并發(fā)出分支支配腓骨長(zhǎng)、短肌[21]。

腓深神經(jīng)從腓總神經(jīng)分出后，穿過(guò)腓骨前肌間隔進(jìn)入小腿前區(qū)，與脛前血管伴行下降，除非截骨位置太靠上或者手術(shù)切口太靠前，誤入腓骨長(zhǎng)肌，一般不易損傷。因此，腓骨后外側(cè)入路損傷腓淺神經(jīng)的概率最低，為腓骨近端截骨術(shù)式推薦入路[22]。

1.4 相關(guān)血管 腓動(dòng)脈是腓骨血液供應(yīng)的主要來(lái)源，起源于脛后動(dòng)脈上部，是其最大分支。腓動(dòng)脈自起點(diǎn)斜向腓骨，穿踇長(zhǎng)屈肌起點(diǎn)后方，經(jīng)腓骨后與踇長(zhǎng)屈肌之間，發(fā)出腓骨滋養(yǎng)動(dòng)脈入腓骨干。此外，還有豐富的來(lái)自于肌支和骨膜支的血管為腓骨提供血供[22]。

腓動(dòng)脈兩側(cè)各有一條腓靜脈與之伴行，兩條腓靜脈有時(shí)合成一干后匯入脛后靜脈，也有時(shí)與脛后靜脈、頸前靜脈一同在腘肌下緣匯合成過(guò)靜脈。

腓動(dòng)靜脈在距腓骨小頭遠(yuǎn)端平均8.3 cm處沿腓骨干走行，行截骨術(shù)時(shí)除非入路過(guò)于偏移，一般不易損傷腓動(dòng)靜脈[23]。

2 脛骨高位截骨嵌入可吸收網(wǎng)狀墊片的手術(shù)入路及解剖

2.1 手術(shù)入路 在脛骨近端內(nèi)側(cè)，鵝足前緣處行縱型手術(shù)切口，長(zhǎng)約4 cm，于鵝足前側(cè)骨膜下進(jìn)行剝離，部分游離鵝足止點(diǎn)。該切口位于鵝足與髕韌帶之間(圖2)。使用雙管筏式截骨器于鵝足止點(diǎn)近端進(jìn)行截骨，截骨平面選擇為距關(guān)節(jié)軟骨下骨3 cm左右，保留鵝足止點(diǎn)，截開脛骨內(nèi)側(cè)、前側(cè)和后側(cè)，保留外側(cè)完整。

2.2 相關(guān)肌肉、韌帶 該入路主要涉及鵝足區(qū)，由縫匠肌、股薄肌和半腱肌構(gòu)成，這三塊肌肉的止點(diǎn)止于脛骨近端內(nèi)側(cè)，形狀類似于“鵝足”，因此而得名[24]。該處常作為自身移植物，在臨床上用于跟腱、膝關(guān)節(jié)韌帶的重建，取得良好效果[25-27]?？p匠肌為身體最長(zhǎng)的肌肉，由股神經(jīng)支配，起自于髂前上棘，在大腿前方向內(nèi)下方移行，跨過(guò)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，形成扁平的肌腱，止于脛骨結(jié)節(jié)下方，脛骨前緣近端的內(nèi)側(cè)。該肌收縮時(shí)可以使膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，大腿外旋、外展，小腿內(nèi)旋[19]。

圖2 脛骨高位截骨嵌入可吸收網(wǎng)狀墊片的手術(shù)切口

股薄肌屬于大腿內(nèi)側(cè)肌群，受閉孔神經(jīng)的支配，為扁薄的帶狀肌[28-29]。起自恥骨下支的前面，向下移行為長(zhǎng)腱，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方，止于縫匠肌腱的深面，脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)。該肌具有大腿內(nèi)收和屈曲小腿的作用。

半腱肌的上1/2為肌性，下1/2為腱性，由坐骨神經(jīng)支配。該肌起始于坐骨結(jié)節(jié)，向下方走行，在縫匠肌和股薄肌肌腱止點(diǎn)深面止于脛骨內(nèi)側(cè)髁。該肌的作用是屈曲膝關(guān)節(jié)[19-20]。

李漢云[29]研究了70側(cè)成人膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，認(rèn)為鵡足區(qū)的界限前為脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣, 后至脛骨的內(nèi)側(cè)緣，上界距關(guān)節(jié)面5 cm、下界距關(guān)節(jié)面9 cm。汪淼等[25]研究了69具下肢標(biāo)本，指出三塊肌肉在鵝足區(qū)的位置關(guān)系，從前向后、從上向下依次為縫匠肌、股薄肌、半腱?。涣硗?，69具標(biāo)本中有3具的縫匠肌肌腱越過(guò)脛骨嵴，融合到了對(duì)側(cè)骨膜；此外，依據(jù)縫匠肌肌腱覆蓋股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的程度不同，可以分為3型，即Ⅰ型(縫匠肌肌腱不遮蔽股薄肌肌腱)、Ⅱ型(縫匠肌肌腱遮蔽股薄肌肌腱，但不完全遮蔽半腱肌肌腱)、Ⅲ型(縫匠肌肌腱完全遮蔽股薄肌、半腱肌肌腱)，其中Ⅰ型和Ⅲ型各占到了40%以上。Ashaolu等[30]研究指出，有大約10%標(biāo)本的一小部分鵝足肌腱止于了筋膜上。

Kijkunasathian等[24]解剖了85具膝關(guān)節(jié)標(biāo)本，進(jìn)行測(cè)量和統(tǒng)計(jì)，指出鵝足的最上端到脛骨結(jié)節(jié)的距離，在垂直面上低于脛骨結(jié)節(jié)平均為0.5 cm，在水平面上的距離，男性平均為2.5 cm，女性平均為2 cm。而Pagnani等[31]研究顯示鵝足到脛骨結(jié)節(jié)的垂直距離平均為1.9 cm(1.0～2.5 cm)，水平距離平均為2.25 cm(1.3～3 cm)。

汪淼等[25]還測(cè)量了肌腱的長(zhǎng)度，股薄肌腱不含肌肉為12.9 cm、含肌肉為20.2 cm，半腱肌腱不含肌肉為13.5 cm、含肌肉為22.9 cm，縫匠肌腱為7.0 cm。李云漢[29]測(cè)量股薄肌腱平均長(zhǎng)114 mm、寬30 mm、厚2.2 mm，半腱肌健平均長(zhǎng)121 mm、寬3.3 mm、厚2.9 mm。Ashaolu等[30]測(cè)量縫匠肌鍵平均長(zhǎng)度為52.66 mm、厚度為1.49 mm，股薄肌腱的長(zhǎng)度為116.07 mm、厚度為1.92 mm，半腱肌腱的長(zhǎng)度為116.80 mm、厚度為2.66 mm。 Lee等[32]測(cè)量了3塊肌肉止點(diǎn)處的肌腱寬度，縫匠肌平均寬度為32 mm(26～37 mm)，股薄肌平均為7 mm(4～10 mm)，半腱肌平均為10 mm(7～14 mm)。

2.3 相關(guān)神經(jīng) 該入路周圍有隱神經(jīng)及其發(fā)出的髕下支穿過(guò)。隱神經(jīng)起自股神經(jīng)，出收肌管后走行于縫匠肌肌腱與股薄肌肌腱間，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深筋膜穿出，伴大隱靜脈下行。其于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上方發(fā)出髕下支后繼續(xù)下行，而髕下支向脛骨前下方走行，沿途發(fā)出數(shù)支分支，穿入深筋膜或行走于皮下[24]。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)隱神經(jīng)髕下支。

2.4 相關(guān)血管 有來(lái)自小腿前面的膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈穿過(guò)鵝足區(qū)，手術(shù)時(shí)注意結(jié)扎止血。

根據(jù)“不均勻沉降”理論，應(yīng)用脛腓骨雙截骨平衡支撐術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和初步臨床驗(yàn)證，可以有效糾正膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路進(jìn)行，注意周圍解剖結(jié)構(gòu)，防止損傷。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-10-11；

2016-10-28

董天華(1988-)，男，山東菏澤人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事骨科疾病診治研究。

R684.3

A

1007-3205(2017)01-0118-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.029

*通訊作者