田 暉，曹艷梅，張悅娜，劇紅娟，許文勝，張彤迪

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000；2.河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科，河北 滄州 061000)

毒性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎組織剪切波速度的臨床研究

田 暉1，曹艷梅2，張悅娜1，劇紅娟1，許文勝1，張彤迪1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000；2.河北省滄州市人民醫(yī)院超聲科，河北 滄州 061000)

目的探討毒性甲狀腺腫又稱Graves病(Graves disease，GD)初發(fā)患者和橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis，HT)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)患者各項(xiàng)參數(shù)與甲狀腺組織剪切波速度(shear wave velocity,SWV)的相關(guān)性。方法確診為初發(fā)GD的患者45例，HT甲亢患者37例，健康志愿者50例作為對(duì)照組。3組均取靜脈血檢測(cè)甲狀腺功能，由同一資深醫(yī)生完成甲狀腺二維超聲掃查記錄及SWV測(cè)量，比較GD組、HT甲亢組及對(duì)照組的SWV以及與促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲腺原氨酸(free tri-iodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)的相關(guān)性。結(jié)果GD組甲狀腺上動(dòng)脈流速高于HT甲亢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組間血流分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； GD組體積明顯大于HT甲亢組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GD組和HT甲亢組SWV值均高于對(duì)照組(P<0.05)。GD和HT甲亢組的TSH、FT3、FT4與甲狀腺組織的SWV值無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。結(jié)論剪切波彈性成像雖然能夠客觀定量評(píng)估甲狀腺組織的彈性，但對(duì)GD和HT甲亢患者鑒別診斷較為困難，GD患者體積顯著增大和甲狀腺上動(dòng)脈流速明顯增高對(duì)兩者的鑒別有一定價(jià)值。

甲狀腺腫；甲狀腺炎；促甲狀腺素；超聲檢查

甲狀腺?gòu)浡约膊〉陌l(fā)病近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[1]，毒性甲狀腺腫又稱Graves病(Graves disease，GD),GD和部分橋本甲狀腺炎(hashimoto′s thyroiditis,HT)患者均表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)癥狀，多以內(nèi)科治療為主，兩者的鑒別診斷比較困難。以往臨床醫(yī)生都是通過(guò)觸診來(lái)判斷甲狀腺硬度。而今聲脈沖輻射力成像技術(shù)(acoustic radiation force impulse, ARFI)廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別[2]，通過(guò)剪切波相鄰的波峰時(shí)間差和波長(zhǎng)計(jì)算出剪切波速度(shear wave velocity，SWV)定量評(píng)估甲狀腺組織的硬度[3]。目前剪切波成像技術(shù)多用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別，在彌漫性病變中研究報(bào)道較少。本研究探討HT甲亢和GD患者各項(xiàng)參數(shù)與SWV的相關(guān)性，旨在評(píng)價(jià)臨床鑒別GD和HT甲亢的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年7月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院確診的初發(fā)GD患者45例,男性10例，女性35例,年齡18～73歲，平均(39.5±7.6)歲；HT甲亢患者37例，男性9例，女性28例，年齡15～69歲，平均(40.7±9.4)歲。超聲檢查甲狀腺回聲均勻、未見(jiàn)結(jié)節(jié)、無(wú)甲狀腺相關(guān)的其他疾病的健康志愿者50例為對(duì)照組，男性11例，女性39例，年齡15～71歲，平均(35.8±10.3)歲。HT和GD組與對(duì)照組間性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)任何藥物治療，首次就診的患者；②彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織內(nèi)有明顯結(jié)節(jié)；③GD確診依據(jù)2007年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，HT確診依據(jù)2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺內(nèi)有結(jié)節(jié)；②出現(xiàn)癥狀后采用藥物治療的患者。

1.3 SWV值測(cè)定 應(yīng)用配備有剪切波彈性成像軟件的Siemens Acouson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L9-4(頻率4～9 MHz)；患者取仰臥位，頸部后伸，常規(guī)掃查甲狀腺組織，記錄甲狀腺大小、血流分級(jí)，圖像數(shù)據(jù)保存于工作站；然后啟動(dòng)剪切波檢測(cè)模式，囑患者屏住呼吸，按下uptake鍵，分別測(cè)量甲狀腺雙葉的上、中、下極的SWV，每個(gè)部位重復(fù)測(cè)量5次，取平均值作為該患者甲狀腺組織的SWV。測(cè)量時(shí)應(yīng)避開(kāi)頸動(dòng)脈附近的甲狀腺組織。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) GD組、HT組及對(duì)照組均晨起空腹抽取靜脈血5 mL，應(yīng)用Siemens公司生產(chǎn)的自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定儀以及配套的促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)試劑盒測(cè)定血清中的TSH、血清游離三碘甲狀腺原氨酸 (free tri-iodothyronine, FT3)和游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)。

1.5 體積測(cè)定[6]測(cè)量甲狀腺雙側(cè)葉的長(zhǎng)度(cm)、寬度(cm)、厚度(cm)。按照橢圓球體公式V=0.512×(左葉長(zhǎng)×寬×厚+右葉長(zhǎng)×寬×厚)+1.197,計(jì)算甲狀腺各葉的體積(cm3)。

1.6 血流分級(jí)[7]0級(jí)：甲狀腺內(nèi)少量點(diǎn)狀血流為，正常甲狀腺血流；Ⅰ級(jí)：甲狀腺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)無(wú)融合的點(diǎn)條狀血流，血流顯示面積<1/3；Ⅱ級(jí)：甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)融合呈片狀，彩色信號(hào)面積約占甲狀腺面積的1/3～1/2；Ⅲ級(jí)：甲狀腺實(shí)質(zhì)血流信號(hào)豐富，幾乎覆蓋整個(gè)甲狀腺組織。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 GD組和HT甲亢組甲狀腺收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)比較 GD組右側(cè)和左側(cè)甲狀腺上動(dòng)脈PSV均高于HT甲亢組(P<0.05)；GD組與HT甲亢組的血流分級(jí)分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 GD組和HT甲亢組血流分級(jí)Table 1 The grade of color flow in GD and HT groups

2.2 各組甲狀腺組織體積和SWV值比較 GD組和HT甲亢組甲狀腺體積大于對(duì)照組，HT甲亢組大于GD組(P<0.05)；GD組和HT甲亢組右葉和左葉上極、中極和下極SWV值均高于對(duì)照組(P<0.05),HT甲亢組右葉的中極、下極和左葉中極SWV值高于GD組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別 例數(shù)甲狀腺體積(cm3)甲狀腺右葉SWV值(m/s)上極中極下極甲狀腺左葉SWV值(m/s)上極中極下極對(duì)照組509．15±1．871．84±0．331．76±0．261．89±0．411．96±0．311．96±0．311．91±0．29GD組 4521．69±6．22?2．33±0．33?2．20±0．38?2．22±0．27?2．29±0．47?2．29±0．26?2．30±0．37?HT甲亢組3725．83±9．94?#2．41±0．39?2．37±0．25?#2．29±0．17?#2．43±0．22?2．46±0．15?#2．32±0．30? F 74．1888．1035．9476．5938．2816．7616．943 P 0．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

*P<0.05與對(duì)照組比較 #P<0.05與GD組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.3 相關(guān)性分析 2組SWV與TSH、FT3和FT4均無(wú)相關(guān)性(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組SWV與TSH、FT3和FT4的相關(guān)性分析Table 3 Correlation analyses between 2 groups of SWV and TSH，F(xiàn)T3 and FT4

3 討 論

GD和HT均是甲狀腺較為常見(jiàn)的自身免疫性疾病，女性患者居多，都可以伴有甲亢癥狀[8]。本組GD患者甲狀腺上動(dòng)脈平均PSV與HT甲亢患者甲狀腺上動(dòng)脈PSV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與朱霞等[9]研究接近，GD和HT甲亢患者功能狀態(tài)雖然表現(xiàn)一致，或許由于HT患者甲狀腺組織內(nèi)部血管增生程度不如GD患者，導(dǎo)致血流灌注狀態(tài)較GD患者差；李傳紅等[10]對(duì)64例HT甲亢患者研究顯示，HT甲亢組PSV(39.0±20.5) cm/s，本研究測(cè)量結(jié)果與其有一定差距，或許是由于測(cè)量流速時(shí)取樣角度不同所致。一半以上的GD患者及HT甲亢患者血流信號(hào)豐富，血流分級(jí)為Ⅲ級(jí)呈現(xiàn)“火海征”，功能狀態(tài)相同，疾病診斷卻不同，這表明“火海征”不能作為GD的特異性超聲表現(xiàn)，對(duì)于甲狀腺?gòu)浡约膊〉脑\斷，必須結(jié)合血實(shí)驗(yàn)室檢查及穿刺活組織檢查來(lái)確診[11-12]。

這兩種疾病都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺體積增大，本研究結(jié)果顯示GD患者甲狀腺的體積增大更為明顯。GD發(fā)生時(shí)，甲狀腺刺激性抗體占優(yōu)勢(shì)，刺激TSH受體產(chǎn)生更多甲狀腺激素，造成甲狀腺細(xì)胞代謝旺盛，血管代償性增生，甲狀腺?gòu)浡阅[大；而HT發(fā)病時(shí)，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體占優(yōu)勢(shì)，抑制甲狀腺激素合成，血液中甲狀腺激素水平降低，反饋性刺激垂體分泌TSH，也產(chǎn)生過(guò)多的甲狀腺激素。雖然機(jī)制不同，但結(jié)局近似，兩者的體積都增大，或許由于病理機(jī)制不同導(dǎo)致產(chǎn)生的甲狀腺激素水平存在差異，使得GD組與HT甲亢組兩者體積增大和甲狀腺上動(dòng)脈PSV增加程度出現(xiàn)差異?；蛟S體積明顯增大、甲狀腺上動(dòng)脈PSV顯著增高可以成為GD和HT的鑒別點(diǎn)之一。

本研究結(jié)果顯示，GD組和HT甲亢組甲狀腺組織SWV值均高于對(duì)照組，而且GD組與HT組甲狀腺組織SWV值差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與甲狀腺組織的病理改變密切相關(guān)[13-14]，初發(fā)GD和HT甲亢患者甲狀腺組織各個(gè)部位受累程度相近，這就是GD和HT甲亢患者甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大的原因。正常甲狀腺實(shí)質(zhì)由充滿膠質(zhì)的濾泡細(xì)胞組成，豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)存在于濾泡間，硬度中等。GD發(fā)病時(shí)，以濾泡上皮細(xì)胞增生為主，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡周?chē)纬煽张?，間質(zhì)充血，濾泡間有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化形成； HT甲亢期的病理表現(xiàn)與GD類似， HT組較GD組纖維化更加明顯，所以2種疾病甲狀腺組織的硬度略有差別。隨著病程的發(fā)展，HT患者病理表現(xiàn)為大量的濾泡破壞，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的纖維化，甲狀腺組織硬度增加更加明顯，彈性降低，HT患者的SWV值可能會(huì)增高。本研究中出現(xiàn)GD和HT 2組中甲狀腺左右葉的上極和左葉下極差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因病程未進(jìn)行詳細(xì)分組所致，這是今后進(jìn)一步縱向研究的方向。

GD和HT患者在甲狀腺功能上均表現(xiàn)為T(mén)SH降低，F(xiàn)T3、FT4升高，患者基礎(chǔ)代謝異常，心率加快。本研究還對(duì)GD組和HT甲亢組患者的SWV值與甲狀腺功能(TSH，F(xiàn)T3,FT4)進(jìn)行了直線相關(guān)分析，結(jié)果顯示2組疾病的SWV值與甲狀腺功能不存在相關(guān)性。而羅洪霞等[15]研究認(rèn)為GD患者甲狀腺組織的SWV與TSH呈中度正相關(guān)。這需要今后進(jìn)一步加大樣本量，細(xì)化病程，驗(yàn)證結(jié)論。

剪切波成像技術(shù)能夠無(wú)創(chuàng)、快捷、定量地測(cè)量甲狀腺組織的硬度，由于甲狀腺?gòu)浡圆∽冸S著病程進(jìn)展組織成分及病理均會(huì)發(fā)生改變，組織的彈性也會(huì)產(chǎn)生變化，出現(xiàn)相同疾病不同圖像，不同疾病聲像圖表現(xiàn)類似，所以甲狀腺?gòu)浡圆∽兊蔫b別診斷仍需要進(jìn)行大量的臨床研究。

本研究存在一定的局限性，未對(duì)GD藥物治療前后SWV值的變化情況以及HT不同功能狀態(tài)進(jìn)行分組，今后需要細(xì)化分組及精細(xì)化實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證甲狀腺?gòu)浡约膊「黜?xiàng)參數(shù)臨床意義及相關(guān)性，以便更全面地評(píng)估SWE在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷及治療提供依據(jù)。

綜上所述，應(yīng)用ARFI成像技術(shù)的SWV值單獨(dú)評(píng)估GD和HT較為困難，GD患者甲狀腺體積增大更為明顯，甲狀腺上動(dòng)脈流速水平較HT患者更為顯著。

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(本文編輯：許卓文)

Research using shear wave velocity of thyroid tissues among patients with graves disease and hashimoto′s thyroiditis

TIAN Hui1, CAO Yan-mei2, ZHANG Yue-na1， JU Hong-juan1，XU Wen-sheng1， ZHANG Tong-di1

(1.Department of Ultrasonics, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China； 2.Depatment of Ultrasonics, the People′s Hospital of Cangzhou City, Hebei Provice, Cangzhou 061000, China)

Objective To investigate the changes of the shear wave velocities(SWV) of thyroid tissues among patients with Graves disease(GD)and Hashimoto's thyroiditis(HT) by using Shear Wave velocity. Methods Forty-five cases who were diagnosed with initial GD and 37 cases who were diagnosed HT and 50 healthy volunteers as control group were included in the study. The fasting blood samples were taken from every case in the morning，the thyroid function and related antibody were detected. SWV of thyroid tissues was measured by the same doctor. SWV was compared between GD group，HT group and control group. The correlation between thyrotropin，thyroid stimulating hormone(TSH)， free tri-iodothyronine(FT3)， free thyroxine(FT4) levels and SWV was analyzed. Results Thyroid artery flow velocity in GD group is higher than the HT group, the difference was statistically significant(P<0.05). But there was no statistical difference in color flow grade(P>0.05). Thyroid volumes of cases in GD group were significantly higher than those of cases in HT and control group(P<0.05). SWV values in GD and HT group are higher than the control group(P<0.05). No correlation was detected between thyroid function and SWV value in GD and HT group(P>0.05). Conclusion SWE imaging can be objective and quantitative assessment thyroid tissue, but it is difficult to distinguish patients with GD and HT. Marked increased volume and the flow in upper thyroid artery both play a certain value in differential GD and HT.

goiter； thyroiditis; thyrotropin； ultrasonography

2015-10-27；

2015-11-16

田暉(1968-)，女，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事腹部臟器超聲造影及超聲介入治療研究。

R581.3

A

1007-3205(2017)01-0048-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.011