祁建平，祁曉媛，王小娟

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061001；3.河北省兒童醫(yī)院感染消化科，河北 石家莊 050031)

清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療小兒EB病毒感染的臨床效果及對免疫功能的影響

祁建平1，祁曉媛2，王小娟3

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科，河北 滄州 061001；2.河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061001；3.河北省兒童醫(yī)院感染消化科，河北 石家莊 050031)

目的觀察清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療小兒EB病毒感染的臨床效果，并分析其對患兒免疫功能的影響，為EB病毒感染的中西醫(yī)結(jié)合治療提供依據(jù)。方法選擇 80例EB病毒感染患兒作為研究對象， 隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組40例。對照組采用更昔洛韋治療，觀察組采用清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療，比較2組治療情況。結(jié)果 觀察組總有效率(95.0%) 高于對照組 (80.0%)(P<0.05)。觀察組退熱時間、扁桃體腫大持續(xù)時間、咽痛消退時間、肝脾腫大消退時間、頸淋巴結(jié)腫大時間均短于對照組(P<0.05)。2組EBV-NA-IgG治療前后轉(zhuǎn)陰情況無顯著變化(P>0.05)，治療后2組EBV-DNA和EBV-CA-IgM轉(zhuǎn)陰例數(shù)較治療前顯著增加(P<0.05)，且觀察組增加例數(shù)明顯多于對照組(P<0.05)。與治療前相比，2組治療后ALT、AST和免疫球蛋白顯著下降，且觀察組下降程度高于對照組(P<0.05)；2組治療后淋巴細(xì)亞類相對于治療前有明顯改善，且治療后觀察組改善程度與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療過程中2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療小兒EB病毒感染療效確切，患兒癥狀消退快，不良反應(yīng)少，可有效降低EB-DNA的含量，促進(jìn)EB病毒的轉(zhuǎn)化，對于減少患兒受感染后發(fā)生惡性疾患的風(fēng)險具有重要意義。

皰疹病毒4型,人；更昔洛韋；清溫飲

EB病毒是一種嗜B淋巴細(xì)胞病毒，在人群中尤其是兒童具有普遍易感的特點(diǎn)[1]。更昔洛韋和阿昔洛韋是目前EB病毒常用治療藥物，雖然治療效果顯著，但會引起惡心、嘔吐以及白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)[2-3]。因此，選擇適宜的輔助藥物聯(lián)合更昔洛韋增效減毒治療小兒EB病毒感染，對于提高療效及改善預(yù)后具有重要意義[4]。本研究采用清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療EB病毒感染患兒，觀察其免疫功能變化，并探討聯(lián)合用藥的療效和對患兒免疫功能的影響，旨在為小兒EB感染臨床治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月—2015年12月在河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行治療的80例EB病毒感染患兒作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組40例, 男性26例，女性14例，年齡3～16 歲，平均(6.81±2.34)歲，病程(4.37±2.61)d；發(fā)熱36例，皮疹6例，眶周水腫8例，扁桃體腫大35例，肝腫大30例，脾腫大16例，肺炎8例，心臟擴(kuò)大1例，腦電圖異常1例，蛋白尿15例，血尿5例；EB病毒陽性38例，抗EB病毒衣殼蛋白的IgM抗體(EBV-CA-IgM)陽性36例，抗EB病毒抗原的IgG抗體(EBV-NA-IgG)陽性2例。對照組40例, 男性28例，女性12例，年齡 3～16歲，平均(6.85±2.70)歲，病程(4.30±2.69) d；發(fā)熱32例，皮疹4例，眶周水腫6例扁桃體腫大36例，肝腫大32例，脾腫大18例，肺炎9例，心臟擴(kuò)大2例，蛋白尿15例，血尿6例；EB病毒陽性34例，EBV-CA-IgM陽性38例，EBV-NA-IgG陽性2例。2組性別、年齡、病程、臨床癥狀等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員分批準(zhǔn)，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版[5]中EB病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～16歲；③病程<1個月；④無嚴(yán)重心、腦、腎等重要器官損害的患兒；⑤能夠堅持用藥的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)辨證為其他證型患兒；②已經(jīng)確診為EB病毒感染，但已在院外應(yīng)用過其他抗病毒或中藥治療的患兒；③接受過激素和其他免疫抑制劑治療的患兒；④治療不合作者；⑤繼發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)障礙的患兒；⑥納入研究后患兒服藥時出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)使用相關(guān)藥物。

1.3 治療方法 保證所有病情處于急性期的患兒絕對臥床休息，盡量避免劇烈運(yùn)動。觀察組采用清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療，對照組采用更昔洛韋治療，2組均靜脈滴注更昔洛韋和5%的葡萄糖，10 mg·kg-1·d-1， 2次/d。對于其中合并細(xì)菌感染的患兒使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，但抗生素的選擇需要嚴(yán)格在臨床藥敏試驗結(jié)果上進(jìn)行。觀察組在以上治療的基礎(chǔ)上根據(jù)中醫(yī)辨證分析結(jié)果，聯(lián)合清溫飲對熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀證的患兒進(jìn)行治療。清溫飲組成為黃芩、丹參、牡丹皮、大青葉、玄參、連翹、蒲公英、夏枯草、板藍(lán)根、白花蛇舌草、桃仁、柴胡、赤芍各6 g，金銀花10 g，甘草3 g，免煎沖服，1劑/d。2組療程均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)制定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。痊愈：相關(guān)臨床癥狀和體征完全消失，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床實(shí)驗室相關(guān)檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥80%。顯效：患兒癥狀和體征以及臨床實(shí)驗室檢查各項指標(biāo)均顯著改善和好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，療效指數(shù)60%～79%。有效：患兒癥狀和體征減輕，臨床實(shí)驗室檢查各項指標(biāo)好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，療效指數(shù)30%～59%。無效：臨床癥狀與體征無改善甚至加重，繼發(fā)并發(fā)癥，實(shí)驗室檢查相關(guān)指標(biāo)無明顯變化甚至有惡化趨勢，療效指數(shù)<30%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/80×100%。療效指數(shù)=治療前后積分差值/治療前積分×100%。

1.4.2 癥狀改善指標(biāo) 記錄患者治療過程中發(fā)熱、咽痛、頸淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大、肝脾腫大等消退時間。

1.4.3 病毒轉(zhuǎn)陰及免疫功能變化 觀察2組治療前后EB-DNA、EBV-NA-IgG和EBV-CA-IgM轉(zhuǎn)陰以及2組治療前后異形淋巴細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞亞類、免疫球蛋白等免疫功能變化。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄2組治療過程中各種不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料比較分別采用獨(dú)立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組臨床療效和總有效率均明顯高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療效果比較Table 1 Comparison of curative effect of two groups of patients (n=40，例數(shù)，%)

2.2 2組癥狀改善情況比較 觀察組退熱時間、扁桃體腫大持續(xù)時間、咽痛消退時間，肝脾腫大消退時間、頸淋巴結(jié)腫大時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別退熱時間扁桃體腫大持續(xù)時間咽痛消退時間肝脾腫大消退時間頸淋巴結(jié)腫大時間觀察組3．1±0．95．2±1．23．2±1．37．2±1．51．5±0．7對照組4．5±1．17．5±1．44．2±1．59．2±1．91．8±0．6t6．2307．8893．1865．2252．058P0．0000．0000．0010．0000．021

2.3 2組病毒轉(zhuǎn)陰情況比較 治療前2組EBV-DNA、EBV-CA-IgM和EBV-NA-IgG轉(zhuǎn)陰率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組EB V-NA-IgG轉(zhuǎn)陰率較治療前無顯著變化(P>0.05)，治療后2組EBV-DNA和EBV-CA-IgM轉(zhuǎn)陰率較治療前顯著增加(P<0.05)，且觀察組轉(zhuǎn)陰率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病毒轉(zhuǎn)陰情況比較 Table 3 Comparison of two groups of patients with virus negative cases (n=40，例數(shù)，%)

*P<0.05與治療前比較(χ2檢驗)

2.4 2組免疫功能變化 治療前2組IgA、IgG、IgM和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate amino transferase，AST)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組IgA、IgG、IgM和ALT、AST均較治療前明顯下降(P<0.05)，但觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別IgA(g/L)治療前治療后IgG(g/L)治療前治療后IgM(g/L)治療前治療后觀察組2．4±0．71．9±0．5?12．9±2．110．8±2．3?1．9±0．41．4±0．4?對照組2．5±0．72．2±0．5?12．7±2．411．8±1．2?2．0±0．61．7±0．6?t0．6392．6830．3972．4380．8772．631P0．5250．0090．6930．0170．3830．010組別ALT(U/L)治療前治療后AST(U/L)治療前治療后觀察組118．1±28．130．9±6．3?80．4±12．427．6±5．6?對照組110．9±25．956．8±11．8?79．5±13．445．3±10．5?t1．19212．2460．3129．407P0．2370．0000．7560．000

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.5 2組治療前后淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞比較 治療前2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、B細(xì)胞和NK細(xì)胞差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組CD3+、CD8+均較治療前明顯降低，CD4+、CD4+/CD8+、B細(xì)胞和NK細(xì)胞均較治療前明顯升高(P<0.05)，但觀察組降低和升高幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

組別CD3+(%)治療前治療后CD4+(%)治療前治療后CD8+(%)治療前治療后觀察組83．7±6．774．9±6．5?14．9±2．530．8±5．7?59．9±8．431．4±8．6?對照組86．5±6．778．2±6．5?13．9±2．925．4±6．8?60．0±9．142．9±7．6?t2．0132．2701．6523．8490．0516．337P0．0240．0130．0510．0000．4800．000組別CD4+/CD8+治療前治療后B細(xì)胞(%)治療前治療后NK細(xì)胞(%)治療前治療后觀察組0．3±0．20．9±0．2?5．5±1．114．9±3．1?8．4±2．113．6±2．4?對照組0．4±0．30．7±0．2?5．9±1．211．8±2．8?8．5±2．210．3±2．5?t1．7544．4721．5544．6930．2086．022P0．0420．0000．0620．0000．4180．000

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗)

2.6 2組不良反應(yīng)比較 對照組在治療過程中出現(xiàn)3例白細(xì)胞減少癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%；觀察組出現(xiàn)1例肝功能異常，不良反應(yīng)率發(fā)生為2.5%。所有不良反應(yīng)在停藥10 d后恢復(fù)正常。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.263，P=0.608)。

3 討 論

EB病毒是一種能夠誘發(fā)腫瘤的皰疹病毒，其致病機(jī)制為：EB病毒侵犯人體正常的B細(xì)胞，使其受到隱性感染，導(dǎo)致細(xì)胞增生和轉(zhuǎn)化出現(xiàn)異常，從而出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，造成疾病發(fā)生。EB病毒感染起病緩慢，受感染患兒的病情嚴(yán)重程度不一，但多引起患兒多個器官組織功能障礙，嚴(yán)重影響患兒的身體健康，甚至?xí){患兒的生命[5-6]。因此，早期的診斷和治療對患兒十分重要[7]。更昔洛韋是目前臨床治療EB病毒感染的特效藥物，其作為廣譜類抗病毒藥物具有顯著的臨床治療效果。但大量的基礎(chǔ)研究和臨床研究資料顯示，接受更昔洛韋治療的患兒常會出現(xiàn)惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng)，以及藥物劑量增加導(dǎo)致的白細(xì)胞減少等，故需要嚴(yán)格遵守用藥劑量和時間[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒EB病毒感染的病機(jī)是邪毒入侵經(jīng)絡(luò)并停留其中，客于血脈肌膚，氣血凝滯，日久導(dǎo)致癥瘕。其屬于溫病范疇，具有熱、毒、痰、瘀的病理特點(diǎn)[9]。因此，治療的原則和關(guān)鍵在于祛除病邪，調(diào)氣活血，恢復(fù)氣血的流暢和充盈[10]。清溫飲的處方中君藥為黃芩、白花蛇舌草、大青葉和蒲公英，其目的在于清泄氣分上下火熱毒邪；臣藥為夏枯草、板藍(lán)根、連翹、金銀花，目的在于清透氣分表里之熱毒，清熱解毒消癰；玄參、牡丹皮、赤芍清血分之熱，涼血解毒、養(yǎng)陰化瘀；佩服桃仁、丹參共為佐藥，活血祛瘀、破癥除瘕；甘草調(diào)和諸藥；全方共奏宣散熱毒和暢氣消瘀之功效。本研究采用清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療小兒EB病毒感染，治療有效率較更昔洛韋治療組80.0%提高至95.0%，患者各項癥狀改善時間(發(fā)熱、咽痛、頸淋巴結(jié)腫大、扁桃體腫大、肝脾腫大等消退時間)顯著縮短，不良反應(yīng)率無顯著增加。提示清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療小兒EB病毒感染安全有效，聯(lián)合用藥具有協(xié)同增效的作用。

本研究結(jié)果顯示，2組EBV-NA-IgG治療前后轉(zhuǎn)陰情況無顯著變化(P>0.05)，但治療后EBV-DNA和EBV-CA-IgM轉(zhuǎn)陰率較治療前顯著增加(P<0.05)，且觀察組轉(zhuǎn)陰率顯著高于對照組(P<0.05)。提示清溫飲能夠抑制病毒的復(fù)制增殖，分析其原因是清溫飲中的夏枯草提取物對于EB病毒誘導(dǎo)的淋巴瘤Raji細(xì)胞增殖具有抑制作用，可導(dǎo)致細(xì)胞死亡，從而抑制EB病毒改變B淋巴細(xì)胞的作用；黃芩能殺傷EB病毒的抗原，金銀花、柴胡可抑制EB病毒抗原表達(dá)；丹參則能加快EB病毒的降解[11]。

患兒受到EB病毒感染后，咽部B淋巴細(xì)胞首先受到感染；之后病毒進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)中，復(fù)制增殖導(dǎo)致病毒血癥；最后進(jìn)入患兒全身的淋巴組織中，可在淋巴細(xì)胞內(nèi)存在。受到EB病毒感染后的B淋巴細(xì)胞表面的抗原發(fā)生改變，刺激T細(xì)胞增殖，導(dǎo)致內(nèi)臟器官受累以及全身性淋巴結(jié)腫大,損害患兒的免疫功能，患兒免疫功能的損害和紊亂會促進(jìn)EB病毒感染疾病發(fā)生和發(fā)展[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后患兒免疫球蛋白含量上升，淋巴細(xì)胞CD4+/CD8+、B細(xì)胞、NK細(xì)胞水平顯著升高，且觀察組升高程度顯著高于對照組(P<0.05)。說明中藥能夠調(diào)節(jié)患者特異性免疫和非特異性免疫，改善患兒免疫功能，促進(jìn)疾病痊愈。筆者認(rèn)為，這種調(diào)節(jié)作用與清溫飲處方成分顯著相關(guān)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，桃仁、丹參等藥物能促進(jìn)非特異性免疫，尤其是與清熱解毒類藥物聯(lián)用時，可增強(qiáng)該類藥物的非特異性抗感染作用；同時對T淋巴細(xì)胞的廣泛毒性具有抑制作用，能有效抑制機(jī)體細(xì)胞免疫，減對多個臟器的損害[13-15]。黃芩具有促進(jìn)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和細(xì)胞的吞噬功能以及增強(qiáng)NK細(xì)胞活性等作用，從而增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫力。丹參則屬于活血化瘀類藥物，同樣在改善和免疫功能方面具有作用，其機(jī)制：一方面為促進(jìn)非特異性免疫，改善毛細(xì)血管的活性和局部循環(huán)，在促進(jìn)炎癥吸收同時減少滲出；另一方面為抑制機(jī)體T淋巴細(xì)胞，減弱其廣泛毒性效應(yīng)，從而減輕T淋巴細(xì)胞引發(fā)的免疫炎癥反應(yīng)。

綜上所述，清溫飲聯(lián)合更昔洛韋治療小兒EB病毒感染療效確切，不良反應(yīng)少，癥狀消退快，并可降低EB-DNA含量，促進(jìn)EB病毒轉(zhuǎn)化，對于減少患兒受感染后發(fā)生惡性疾患的風(fēng)險具有重要意義。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical efficacy of Ganciclovir combined Qing Wen decoction on the treatment of EB infection in children and its influence on immune function

QI Jian-ping1， QI Xiao-yuan2， WANG Xiao-juan3

(1.Department of Pharmacy, Cangzhou Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Hebei Province, Cangzhou 061001, China； 2.Department of Neurology, Cangzhou Central Hospital, Hebei Province, Cangzhou 061001,China； 3.Department of Infectious Diseases, Hebei Children′s Hospital, Shijiazhuang 050031, China)

Objective To observe the clinical effect of the Qing Wen decoction combined with ganciclovir on the treatment of children with EBV infection, and to analyze its influence on immune function, provide the basis for the treatment of EB virus infection with integrated traditional Chinese and Western Medicine. Methods Eighty cases of children with EB infection were selected and randomly divided into the observation group and the control group, 40 cases in each group. The control group patients were treated with ganciclovir, the observation group patients were treated by Qing Wen decoction combined with ganciclovir, treatment effects were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group and the control group were 95%，80%, and the difference in the effective rate between the two groups was statistically significant (P<0.05). Compared with the control group, the improvement time of the observation group was significantly shorter (P<0.05). Children EBV-NA-IgG negative before and after the treatment had no significant change (P>0.05), but compared with before treatment, the number of EBV-DNA and EBV-CA-IgM negative cases of the two groups of children significantly increased after treatment (P<0.05), and the observation group increased the number of cases was significantly higher than that of control group (P<0.05). Compared with before treatment, ALT, AST and immune globulin in two groups were decreased significantly after treatment, and the decreased degree in observation group was higher than that in the control group; lymphocyte subclass was improved significantly after treatment in two groups of children, and the improvement degree of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). The adverse reaction rates in the two groups were not statistically significant (P<0.05). Conclusion The effect of Qing Wen decoction combined with ganciclovir in treatment of children with EB infection is curative. Symptoms subside quickly in children. The drugs have less adverse reaction, can effectively reduce the EB-DNA content, and promote the EB virus transformation. It is important to the reduce the risk of children infected after the occurrence of malignant disease.

herpesvirus 4, human; ganciclovir; Qing Wen decoction

2016-03-29；

2016-04-18

祁建平(1961-)，男，河北滄州人，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任藥師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中藥學(xué)研究。

R737.9

A

1007-3205(2017)01-0038-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.009