張 博，丁開方，楊東星，顧 慶

(河北省滄州中西結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000)

床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的臨床研究

張 博，丁開方，楊東星，顧 慶

(河北省滄州中西結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000)

目的探討床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。方法86例進(jìn)入ICU治療的感染性休克患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組采用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continous cardiac output,PICCO)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并指導(dǎo)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，觀察組應(yīng)用床旁超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)并指導(dǎo)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，比較2組治療6 h 時(shí)心率(heart rate,HR)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血乳酸、尿量、血管活性藥物評(píng)分、急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分、輸液量、用藥量以及機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、28 d病死率。PICCO和床旁超聲監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異，并比較不同指導(dǎo)方式治療效果及預(yù)后。結(jié)果2組治療前后SV、CO和CI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組在治療6 h 時(shí)HR、 CVP 、 MAP 、血乳酸、尿量、血管活性藥物評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、輸液量、多巴酚丁胺和去加腎上腺素用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間和28 d病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論床旁超聲具有便捷、無創(chuàng)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，可用于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)液體復(fù)蘇，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

休克，膿毒性；床旁超聲；血流動(dòng)力學(xué)

近年來，嚴(yán)重感染及感染性休克已成為重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit, ICU)的主要死亡原因，也是重癥醫(yī)學(xué)面臨的難點(diǎn)和焦點(diǎn)[1]。感染性休克患者主要特征為高心排量與低外周血管阻力及其引起組織灌注不足，其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性導(dǎo)致復(fù)蘇目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)[2]，作為治療的依據(jù)，感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和分析顯得尤為重要。目前，臨床多采用脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse index continuous cardiac output,PICCO)監(jiān)測(cè)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)變化，但其需置入股動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管，操作復(fù)雜、有創(chuàng)且價(jià)格昂貴。近年來床旁超聲已經(jīng)成為部分國(guó)外ICU評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的新手段，具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和便捷等優(yōu)勢(shì)[3-4]。本研究應(yīng)用PICCO和床旁超聲監(jiān)測(cè)感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)變化，分別用于指導(dǎo)感染性休克患者的液體治療，旨在探討床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年10月我院收治的進(jìn)入ICU治療的感染性休克患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各43例。觀察組男性20例，女性23例，年齡25～75歲，平均(47.8±12.1)歲，重癥肺炎20例，肺癌5例，胰腺炎合并感染15例，免疫性疾病3例；對(duì)照組男性22例，女性21例，年齡25～74歲，平均(49.1±14.9)歲，重癥肺炎22例，肺癌3例，胰腺炎合并感染13例，免疫性疾病5例。2組性別、年齡、疾病類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究獲得患者及其家屬同意，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)提出的《成人嚴(yán)重感染和感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南》中感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、合并腦血管意外、神經(jīng)源性休克、持續(xù)心律失常和腹部高壓患者；②存在PICCO置管禁忌和難以獲得穩(wěn)定超聲圖像患者；③合并冠心病、主動(dòng)脈球囊反搏患者；④伴有心臟驟停后綜合征患者；⑤拒絕進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè)患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用PICCO監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，觀察組采用床旁超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療。所有患者入院后均按《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[5]治療，給予6 h集束化復(fù)蘇管理。 依據(jù)患者病因給予以下處理：抗感染、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡。輸液選用生理鹽水、復(fù)方氯化鈉，部分患者可輸入白蛋白和紅細(xì)胞混懸液，應(yīng)用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)>65 mmHg。對(duì)照組入ICU后于頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，于股動(dòng)脈穿刺置管，接換器連通PHILIPS IntelliVue MP30監(jiān)護(hù)儀，行PICCO監(jiān)測(cè)。觀察組補(bǔ)液和血管活性藥物在床旁超聲指導(dǎo)下進(jìn)行，并于頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)變化，應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)治療，設(shè)備為Mindray UMT-200 超聲儀。2組6 h集束化治療目標(biāo)為CVP 8～12 mmHg，MAP>65 mmHg，尿量>0.5 mL·kg-1·h-1。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前后每博量(stroke volume,SV)、心輸出量(cardiac output,CO)、心排指數(shù)(cardiac index,CI)的變化；②記錄患者治療6 h時(shí)的心率(heart rate,HR)、CVP、MAP、血乳酸、尿量、急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分，評(píng)價(jià)治療效果；③記錄并比較2組6 h輸液量、藥物使用情況和28 d 病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后SV、CO和CI比較 2組治療前SV、CO和CI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，2組SV、CO和CI均較治療前明顯降低(P<0.05)，但2組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別SV(mL)治療前治療后24hCO(L/min)治療前治療后24hCI(L·min-1·m-2)治療前治療后24h對(duì)照組77．6±7．4763．3±8．16?7．43±2．315．65±1．92?5．76±0．893．95±0．72?觀察組76．1±5．9162．7±6．52?7．33±2．175．72±1．94?5．81±0．864．01±0．76?t0．2340．4320．3210．530．3220．563P0．3210．1240．3230．1210．4310．233

*P<0.05與治療前比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

2.2 2組治療6 h各項(xiàng)指標(biāo)比較 2組治療6 h時(shí)的HR、CVP、MAP、血乳酸、尿量和APACHEⅡ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

組別HR(次/min)CVP(mmHg)MAP(mmHg)血乳酸(mmol/L)尿量(mL·kg-1·h-1)APACHEⅡ評(píng)分(分)對(duì)照組123．4±15．84．8±1．554．1±8．33．65±0．450．61±0．1125．2±6．9觀察組124．5±15．14．8±1．253．9±8．13．68±0．510．63±0．1226．2±7．6t0．1220．2311．0130．3410．5630．432P0．0910．2330．3220．2620．0920．647

2.3 2組藥物用量比較 2組治療6 h輸液量、血管活性藥物多巴酚丁胺和去甲腎上腺素用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

組別輸液量(mL)多巴酚丁胺用量(mg)去甲腎上腺素用量(mg)對(duì)照組1989．3±158．438．9±10．16．3±1．6觀察組2006．5±203．235．6±9．46．8±1．9t0．4441．4721．583P0．6610．1440．119

2.4 2組預(yù)后比較 2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、28 d病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表4 2組預(yù)后指標(biāo)比較 Table 4 Comparison of prognostic indicator between two groups (n=43)

3 討 論

感染性休克屬于感染引起的分布性休克，主要特征為血流分布異常及血管舒縮障礙，常伴有明顯血容量不足，故液體復(fù)蘇是感染性休克患者治療的主要手段，可有效改善組織灌注，其病死率與血流動(dòng)力學(xué)變化及持續(xù)時(shí)間的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí)[6-7]。目前在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面，臨床多以PICCO監(jiān)測(cè)為主。莊燕等[8]研究顯示，感染性休克患者進(jìn)行積極液體復(fù)蘇可有效改善患者平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力指數(shù)和CI等，但過度補(bǔ)液容易使血管外肺積水明顯升高導(dǎo)致患者肺水腫，加重器官衰竭并增加病死率[9-10]。因此，快速準(zhǔn)確判斷患者容量狀態(tài)和預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性對(duì)于感染性休克患者液體復(fù)蘇具有重要價(jià)值。大量研究已證實(shí)PICCO除了用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)外，還可依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)感染性休克患者補(bǔ)液治療，并明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間及減少肺水腫發(fā)生等，但PICCO復(fù)雜的操作和有創(chuàng)性限制著它的廣泛應(yīng)用。

19世紀(jì)80年代，荷蘭和法國(guó)醫(yī)生首次采用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，至上世紀(jì)90年代起，隨著超聲的不斷發(fā)展和床旁超聲的引入，超聲在國(guó)外部分ICU中已逐步代替肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查成為血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估新手段[4,11]。近年來，床旁超聲逐漸顯示出其在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、液體反應(yīng)和容量狀態(tài)評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。故本研究依據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》給予6 h集束化目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇治療，以PICCO監(jiān)測(cè)治療組為對(duì)照組，探討床旁超聲在感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及治療中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，2組治療前后SV、CO和CI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6 h時(shí)2組均達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)2組輸液量、血管活性藥物用量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)感染性休克患者補(bǔ)液治療，能夠及時(shí)反映患者容量狀態(tài)并作出調(diào)整[12]，與對(duì)照組療效相似。與PICCO等有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相比，床旁超聲下述優(yōu)點(diǎn)[13-14]：①安全、無創(chuàng)，避免出血、氣胸、心率失常、靜脈血栓、肺動(dòng)脈破裂等置管引起的并發(fā)癥；②床旁超聲對(duì)環(huán)境準(zhǔn)備要求低，便于快速開展，耗時(shí)顯著低于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，對(duì)于感染性休克患者搶救尤為重要；③超聲檢查能夠直觀診斷急性大塊肺動(dòng)脈栓塞、心包壓塞、心力衰竭和主動(dòng)脈夾層等休克病因，有利于休克準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療；④價(jià)格低廉，較動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管、PICCO監(jiān)測(cè)儀、中心靜脈導(dǎo)管及壓力監(jiān)測(cè)儀更加物美價(jià)廉。

總之，床旁超聲具有便捷、無創(chuàng)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，與PICCO監(jiān)測(cè)結(jié)果一致，且對(duì)于指導(dǎo)感染性休克的復(fù)蘇治療具有同等價(jià)值，可替代PICCO用于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和液體復(fù)蘇治療指導(dǎo)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯：許卓文)

Clinical study of hemodynamic monitoring in patients with septic shock by bedside ultrasound

ZHANG Bo, DING Kai-fang, YANG Dong-xing, GU Qing

(Department of Intensive Care Unit, Chinese and Western medicine hospital, Cangzhou, Hebei province Cangzhou 061000, China)

Objective To evaluate the value of bedside ultrasound in patients with septic shock hemodynamic monitoring. Methods Eighty-six cases shock patients in ICU were randomly divided into two groups:the control group using pulse indicating continuous cardiac output(PICCO) monitoring technology, monitoring indicators to guide patients to rehydration treatment, observation group using bedside ultrasound monitoring indicators to guide patients to rehydration treatment. The hemodynamics parameters measured by different measurement mode and the treatment effect as well as prognosis of different guiding methods were compared. Results There was no difference in HR, CVP, MAP, blood lactate levels, urine output, vasoactive drugs score, APACHEⅡscore after treatment 6 h between two groups(P>0.05). There was no significant difference in CI, CO and SV between the 2 groups before and after treatment(P>0.05). There was no difference in 6h infusion volume, the amounts of dobutamine and norepinephrine in two groups(P>0.05). After ICU treatment, SV, CO and CI in the 2 groups were significantly higher than those before entering the ICU(P<0.05), but there was no significant difference between the 2 groups(P>0.05). There was no difference in mechanical ventilation, ICU stay time in two groups(P>0.05). Conclusion Bedside ultrasound is convenient, noninvasive and real-time monitoring, which can be used for real-time monitoring and prediction of fluid resuscitation in septic shock patients, and has good application value.

shock, septic；bedside ultrasound; hemodynamics

2016-03-22；

2016-04-10

張博(1980-)，男，河北滄州人，河北省滄州中西結(jié)合醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事危重癥診治研究。

R631.4

A

1007-3205(2017)01-0016-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.004