趙鵬 楊劍波 許堅 曾先捷 李偉

透明細胞肉瘤（clear cell sarcoma，CCS）又稱軟組織惡性黑色素瘤（malignant melanoma of soft parts，MMSP），是一種發(fā)病率較低的惡性軟組織肉瘤，約占軟組織肉瘤的1%。CCS的發(fā)病部位以四肢末端最為常見，尤以足髁部多見，也可見于腹壁、陰莖、腎、小腸及結(jié)腸等部位［1］，但原發(fā)于頭頸部罕見。本文報告1例發(fā)生于右頜下透明細胞肉瘤，并結(jié)合文獻，對其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、治療及預(yù)后進行討論。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因發(fā)現(xiàn)右頜下腫物伴疼痛1年余，病理診斷透明細胞軟組織腫瘤2 d于2017年2月23日入院。查體：右頜下可觸及約4 cm×3 cm大小腫物，輕壓痛，質(zhì)中等，邊界欠清。頸部CT示：右側(cè)頜下可見腫塊影，大小約4.0 cm×3.3 cm，邊界欠清，血供豐富，增強掃描呈不均勻強化表現(xiàn)，CT值在56～80 HU之間（見圖1），與右側(cè)頜下腺、舌下腺及下頜舌骨肌分界不清，鄰近骨質(zhì)未見明確破壞征象，鄰近皮膚稍增厚并皮下脂肪間隙模糊。右頸部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大約1.6 cm×1.1 cm。頸部彩超：右側(cè)頜下至右側(cè)頸部多發(fā)實質(zhì)性占位病變（血供豐富）。骨ECT未見明顯異常，會診外院病理切片：（右頜下腫物）考慮透明細胞軟組織腫瘤。免疫組化：HMB45（+），S-100（±），TFE-3（-），BRAF（V600E）（-），Ki-67約68%（+）。行FISH檢測：EWSR1融合基因陽性。（右頜下腫物）符合透明細胞肉瘤。于2017年3月6日在我院全麻下行右頜下腫物切除+右頜下腺切除+右頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中見右頜下腫物，大小約5 cm×4 cm，實質(zhì)性，包膜欠完整，部分組織與肌肉黏連，質(zhì)地中等偏硬，右頸部Ⅰ～Ⅴ區(qū)可見多個腫大淋巴結(jié)，將腫物及以上各區(qū)淋巴結(jié)完整切除后送病理檢查。術(shù)程順利，術(shù)中出血40 mL。術(shù)后病理：⑴透明細胞肉瘤（右頜下）。免疫組化：HMB45（+）（見圖 2），Melan-A（+），S-100（++）（見圖 3），Ki-67（熱點區(qū)域 50%+），CD99（+），TFE3（-），CKpan（-），SMA（-）；（2）右頸部淋巴結(jié)（3/21枚）見轉(zhuǎn)移性腫瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，出院2周后至我院放療科繼續(xù)治療。

圖1 右頜下透明細胞肉瘤CT表現(xiàn)

圖2 右頜下透明細胞肉瘤HMB45表達陽性（SP×100）

圖3 右頜下透明細胞肉瘤S-100表達陽性（SP×100）

2 討論

CCS多發(fā)生于20～40歲人群，女性發(fā)病率稍高于男性，多為單發(fā)，生長較緩慢，臨床癥狀多表現(xiàn)為腫物增大引起局部疼痛，易發(fā)生淋巴及遠處轉(zhuǎn)移。本例患者為青年女性，主要臨床表現(xiàn)為右頜下腫物增大伴局部疼痛，起病緩，且并發(fā)右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與文獻［2］報道一致。

CCS的組織來源目前尚無定論，多數(shù)學(xué)者認為CCS與惡性黑色素瘤相似，均起源于神經(jīng)嵴細胞［3-4］，其重要的依據(jù)為瘤細胞內(nèi)可形成黑色素并表達HMB45和S-100蛋白。同時CCS的超微結(jié)構(gòu)也顯示瘤細胞向黑色素細胞分化，故又稱其為軟組織惡性黑色素瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，CT和MRI對診斷有一定幫助，確診主要依靠病理學(xué)檢查，必要時借助免疫組化及細胞遺傳學(xué)檢測進一步鑒別。

CCS典型的免疫組化特點與惡性黑色素瘤相似，HMB45、S-100蛋白、PAS及 Vimentin（波紋蛋白）表達陽性，其中HMB45的特異性較高，除惡性黑色素瘤外，其他軟組織肉瘤很少陽性表達。同時CCS具有特征性染色體易位t（12，22）（q13，q12），并產(chǎn)生EWSR-ATF1融合基因，因此可通過細胞遺傳學(xué)方法協(xié)助診斷。本例患者術(shù)前會診外院病理免疫組化提示HMB45陽性，S-100（±），且BRAF（V600E）（-），同時行 FISH 檢測找到 EWSR1融合基因，因此明確診斷CCS。術(shù)后病理免疫組化HMB45（+），S-100（++）進一步支持術(shù)前診斷。

頭頸部CCS需與惡性黑色素瘤及滑膜肉瘤鑒別。⑴惡性黑色素瘤：常發(fā)生于皮膚或黏膜，腫瘤表面皮膚常受累潰破，有巢狀生長特點，而CCS即使位置淺表，也不與表皮相連。兩者免疫組化特點相似，需依靠FISH或RT-PCR等細胞遺傳學(xué)技術(shù)進一步區(qū)分，尤其對于原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，CCS具有特征性染色體異位t（12；22）（q13；q12），產(chǎn)生EWSR1-ATF1融合基因，這是惡性黑色素瘤不具有的。此外，Garcia等［5］發(fā)現(xiàn)CD117在轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤中表達陽性，這為二者鑒別提供了依據(jù)。⑵滑膜肉瘤：滑膜肉瘤的細胞可見雙相分化，免疫組化標記Vimentin、CK及EMA呈陽性，不表達S-100蛋白及HMB45，PAS染色呈陰性，電鏡下無黑色素體。而CCS無明顯雙相分化，S-100蛋白表達陽性。此外CCS還應(yīng)當與纖維肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤、透明細胞癌、惡性上皮樣神經(jīng)鞘瘤、上皮樣肉瘤等腫瘤鑒別［2］。

目前，CCS的治療多采取手術(shù)切除為主的綜合治療［6］，有學(xué)者認為早期廣泛性手術(shù)切除對降低腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病死率有重要意義［7］。張亮等［8］認為術(shù)后輔助放療可降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率。因此，對于早期CCS患者，廣泛性手術(shù)切除術(shù)后聯(lián)合輔助性放療可作為推薦的治療方案?；熥鳛槌Ｓ玫妮o助性治療，其療效尚存爭議。Kawai等［9］研究發(fā)現(xiàn)晚期CCS患者應(yīng)用咖啡因、阿霉素聯(lián)合順鉑化療方案可取得一定療效。然而，Jones等［10］研究發(fā)現(xiàn)CCS對化療并不敏感，患者僅可獲得短期無瘤生存期。因此，輔助性化療的療效及合理方案仍需進一步研究探討。

Hocar等［11］報道CCS患者5年及10年生存率分別為59%和41%。Ipach等［12］認為腫瘤直徑是否大于5 cm是影響患者預(yù)后的重要因素，其他影響預(yù)后的因素還有年齡、性別、腫瘤壞死程度、是否有淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移等。Kawai等［9］發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑＞5 cm與腫瘤直徑≤5 cm的患者轉(zhuǎn)移率分別為79%與48%，腫瘤直徑≤5 cm患者預(yù)后明顯優(yōu)于腫瘤直徑＞5 cm的患者［7］。

CCS是一種惡性程度高、發(fā)病率低、術(shù)后易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及預(yù)后較差的軟組織惡性腫瘤。由于CCS發(fā)病較少，系統(tǒng)性臨床研究相對困難，這對CCS患者的診治提出了巨大挑戰(zhàn)。但隨著化療藥物及生物免疫技術(shù)不斷發(fā)展，相信能為CCS患者提出更多更有效的治療方案。

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