蔣洪青+劉平+劉志惠

[摘要]目的總結(jié)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍手術(shù)期的綜合治療方法。方法選擇2014年1月～2015年5月在我院分娩的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦53例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。采用綜合手術(shù)治療，分析臨床療效。結(jié)果52例介入治療，保留子宮成功，1例術(shù)前雖然行介入治療，但胎兒娩出后，子宮瞬間大量出血，行栓塞治療，但仍不能有效止血，行子宮切除術(shù)。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后42d復(fù)查子宮復(fù)舊正常，子宮血流正常。所有新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分均為10分，42d復(fù)診，新生兒血常規(guī)、神經(jīng)系統(tǒng)等未見(jiàn)異常。結(jié)論兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕婦圍手術(shù)期采用綜合手術(shù)治療，能夠顯著減少子宮出血，降低子宮切率，改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；圍術(shù)期；綜合手術(shù)治療

前置胎盤(pán)根據(jù)胎盤(pán)與宮頸口的關(guān)系分為完全性、部分性以及邊緣性前置胎盤(pán)，隨著妊娠周期增加，子宮增大，前置胎盤(pán)容易導(dǎo)致陰道異常出血，根據(jù)出血量多少孕婦可有不同的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒死亡，危及母嬰生命。而其中兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)處理更為棘手。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)指的是有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠胎盤(pán)前置，胎盤(pán)附著在子宮瘢痕位置，并常常伴有胎盤(pán)植入。這類前置胎盤(pán)容易導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、DIC、休克，危及孕產(chǎn)婦生命。隨著產(chǎn)前診斷的推廣，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的孕期診斷率也逐漸升高，這也為產(chǎn)科及時(shí)采取措施提供了可能。本研究對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍手術(shù)期采用綜合手術(shù)治療方法，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年5月在我院分娩的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦53例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕產(chǎn)婦均在孕期彩色超聲檢查時(shí)得到確診，無(wú)凝血功能障礙，無(wú)手術(shù)禁忌癥，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，所有患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。年齡26～37歲，平均（31.3±4.8）歲；孕次2～6次，平均（3.9±1.3）次；均有剖宮產(chǎn)史；本次孕周34～37周，平均（35.1±1.8）周。

1.2治療方法

在剖宮產(chǎn)術(shù)前，在泌尿外科行膀胱雙側(cè)輸尿管置管，局部麻醉，行數(shù)字減影血管造影，經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈行子宮動(dòng)脈置管術(shù)，成功后，行全麻或硬膜外麻醉。皮膚消毒，選擇下腹部縱行切口，逐層進(jìn)入腹腔，觀察子宮形態(tài)以及子宮下段情況。選擇胎盤(pán)附著較薄位置做切口進(jìn)入羊膜腔，擴(kuò)大切口，快速取出胎兒，迅速鉗夾子宮切緣，宮腔內(nèi)紗布?jí)浩戎寡Ｐ蠨SA，并進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞成功后可見(jiàn)子宮出血減少，認(rèn)真檢查胎盤(pán)附著與子宮肌層，盡可能清除胎盤(pán)組織，縫合子宮，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)后，在DSA下監(jiān)測(cè)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞成功，拔除導(dǎo)管，局部壓迫，拔除輸尿管支架。術(shù)后下肢制動(dòng)至少8h。

1.3評(píng)價(jià)方法

觀察患者術(shù)后出血量，手術(shù)結(jié)束至24h內(nèi)的出血量，術(shù)后1周內(nèi)惡露量。觀察術(shù)后體溫，栓塞相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第7天觀察切口愈合情況，血HCG水平。術(shù)后42d復(fù)查子宮復(fù)舊情況情況以及惡露情況。記錄新生兒出生時(shí)的Apgar評(píng)分，42d新生兒神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)中術(shù)后情況

術(shù)中10例胎盤(pán)粘連，48例胎盤(pán)植入。52例介入治療，保留子宮成功，術(shù)中出血量500～1500mL。術(shù)后24h內(nèi)出血量30～80mL，術(shù)后7天內(nèi)無(wú)大量血性惡露發(fā)生。所有患者均無(wú)膀胱、輸尿管損傷。有1例患者術(shù)前給予雙側(cè)股動(dòng)脈行雙側(cè)子宮動(dòng)脈置管術(shù)，胎兒免除后，子宮瞬間大量出血，雖然進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療，但是仍然難以止血，隨經(jīng)家屬同意后，切除子宮。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況

53例患者術(shù)后體溫在36.2～38.5℃之間，術(shù)后3～7d逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第7天行超聲檢查，52例子宮切口均愈合良好，子宮切除的1例患者復(fù)查B超，盆腔無(wú)明顯異常。52例患者術(shù)后3周HCG水平恢復(fù)正常，術(shù)后42d復(fù)查子宮復(fù)舊正常，子宮血流正常。

2.3新生兒情況

所有新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分均為10分，體重2095～3210g。42d復(fù)診，新生兒血常規(guī)、神經(jīng)系統(tǒng)等未見(jiàn)異常。

3討論

妊娠滿28周，胎盤(pán)附著于子宮下段，或者胎盤(pán)延展至宮頸內(nèi)口，或者覆蓋宮頸內(nèi)購(gòu)，胎盤(pán)位置較胎先露要更低，為前置胎盤(pán)，孕婦容易出現(xiàn)妊娠晚期陰道異常出血，危及母嬰生命。根據(jù)子宮內(nèi)口與胎盤(pán)的關(guān)系可將前置胎盤(pán)分為完全性前置胎盤(pán)（中央性前置胎盤(pán)）、部分型前置胎盤(pán)以及邊緣性前置胎盤(pán)。胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口為完全性前置胎盤(pán)；部分覆蓋為部分性前置胎盤(pán)；未超出宮頸內(nèi)口為邊緣性前置胎盤(pán)。前置胎盤(pán)的發(fā)病原因尚不十分清楚，多次刮宮、多次妊娠、人工流產(chǎn)操作、剖宮產(chǎn)術(shù)等是高危因素，這些高危因素容易損傷子宮內(nèi)膜，受精卵植入子宮蛻膜，血液供應(yīng)不足，胎盤(pán)為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，不斷擴(kuò)大面積，直至子宮下段。滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，受精卵進(jìn)入宮腔后，未能到可以著床的階段，繼續(xù)下移，倒達(dá)子宮下段時(shí)才植入，也是導(dǎo)致前置胎盤(pán)的原因之一。另外，有學(xué)者也提出，毒品、吸煙等也會(huì)影響胎盤(pán)供血，導(dǎo)致胎盤(pán)供血不足，而發(fā)生前置。前置胎盤(pán)在妊娠晚期可在無(wú)誘因的情況下出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血。隨著子宮增大，而胎盤(pán)附著的子宮下段、宮頸部位不能伸展，導(dǎo)致發(fā)生錯(cuò)位分離，而出現(xiàn)陰道異常出血。通常第1次出血量較少，也有部分患者在第1次出血時(shí)出血量即較多。隨著進(jìn)一步的伸展，可發(fā)生反復(fù)陰道出血，出血量也會(huì)增加。前置胎盤(pán)的位置與陰道異常出血時(shí)間、次數(shù)、出血量等具有密切的關(guān)系。通常完全性前置胎盤(pán)出血時(shí)間早，更頻繁，出血量也較多，甚至?xí)虼罅砍鲅鴮?dǎo)致孕婦休克；邊緣性前置胎盤(pán)第1次出血時(shí)間相對(duì)較晚，大約在37～40周，或者臨產(chǎn)后才發(fā)生，出血量相對(duì)較少；部分性前置胎盤(pán)出血時(shí)間、出血量介于前兩者之間。孕婦因反復(fù)、大量出血，可出現(xiàn)貧血的情況，貧血程度與出血量、次數(shù)有關(guān)，胎兒也會(huì)有缺氧情況，嚴(yán)重者甚至胎死宮內(nèi)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)包括上次為剖宮產(chǎn)，此次發(fā)生前置胎盤(pán)，并且胎盤(pán)覆蓋子宮切口。大約有30%～50%的兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者伴有胎盤(pán)置入，孕產(chǎn)婦的死亡率高達(dá)10%。本研究中，53例患者，有48例證實(shí)有胎盤(pán)植入，發(fā)生率90.6%。有學(xué)者研究顯示，瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入是無(wú)瘢痕子宮的35倍。在早期主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠，是指受精卵或者滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后有缺陷的子宮疤痕處的異位妊娠。孕婦會(huì)出現(xiàn)陰道異常出血，大多在孕5～16周出現(xiàn)，超過(guò)60%的患者陰道出血伴腹痛，還有患者無(wú)明顯的癥狀。部分患者還會(huì)出現(xiàn)子宮破裂。剖宮產(chǎn)瘢痕未破裂時(shí)，癥狀不明顯，如果突發(fā)劇烈的腹痛，暈厥，或者休克，應(yīng)考慮有腹腔內(nèi)出血。胎盤(pán)植入可導(dǎo)致胎兒血腫的AFP直接進(jìn)入母血，可達(dá)到正常值的2～5倍，排除胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血等，可以考慮有胎盤(pán)植入。滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層并破壞肌細(xì)胞，使血清肌酸激酶水平升高。胎盤(pán)植入導(dǎo)致母肽屏障受到破壞，胎兒細(xì)胞滲漏入母體，孕婦血清游離胎兒DNA檢測(cè)，但是這樣的檢測(cè)特異度不高，僅僅用于篩查。超聲是相對(duì)直觀、無(wú)創(chuàng)的檢查方法。敏感度及特異度均超過(guò)85%。磁共振對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的輔助診斷優(yōu)點(diǎn)包括軟組織分辨率高，多平面直接成像，可測(cè)量病灶大小，但缺點(diǎn)是費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)，不推薦作為常規(guī)檢查，可用于超聲檢查不能確診的病理，特別適宜于中晚期妊娠。組織病理學(xué)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)瘢痕肌纖維組織內(nèi)見(jiàn)滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)，胎盤(pán)附著處可見(jiàn)蛻膜層及肌層缺失，僅見(jiàn)纖維連接組織，未見(jiàn)宮頸腺體包繞可排除宮頸妊娠；免疫組化染色陽(yáng)性有助于鑒別滋養(yǎng)層細(xì)胞和平滑肌纖維。但實(shí)際上很大部分患者并不可能通過(guò)這種方式確診，臨床上還主要依靠產(chǎn)前診斷及手術(shù)中得到證實(shí)。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)應(yīng)重視早期診斷，剖宮產(chǎn)術(shù)后在此妊娠的孕婦均應(yīng)行彩色多普勒超聲檢查，特別注意胎盤(pán)附著的位置。根據(jù)不同的孕周采用合理的處置方法。孕晚期，一般選擇36周為手術(shù)時(shí)機(jī)，促胎肺成熟后進(jìn)行，準(zhǔn)備血源，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)患溝通，告知有切除子宮的可能。子宮切口盡量避開(kāi)胎盤(pán)，選擇能夠選擇娩出胎兒的切口，后壁胎盤(pán)可選擇下段橫切口，側(cè)壁胎盤(pán)可選擇偏向?qū)?cè)的子宮下段切口，前壁胎盤(pán)可血腫體部或者下段縱切口。腹壁切口選擇縱切口，便于必要時(shí)切除子宮。本研究采用腹部縱切口手術(shù)。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍手術(shù)期重要的是要預(yù)防術(shù)中出血。本研究采用術(shù)前子宮動(dòng)脈置管，胎兒娩出后，迅速行子宮動(dòng)脈栓塞，栓塞后大多能夠達(dá)到有效的止血效果，達(dá)到保留子宮的目的。在本次研究中，有52例患者子宮動(dòng)脈栓塞成功后，子宮出血迅速減少，有1例患者栓塞成功后，子宮仍然有急速出血，行子宮切除術(shù)治療，子宮保留率達(dá)到了98.1%。本研究在術(shù)前行膀胱雙側(cè)輸尿管置管，以保護(hù)輸尿管，避免損傷，在本次研究中，無(wú)膀胱輸尿管損傷病理。術(shù)后對(duì)患者出血量分析，無(wú)大出血情況發(fā)生，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后42d發(fā)生，子宮血流正常，子宮復(fù)舊正常。對(duì)新生兒進(jìn)行隨訪，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、血常規(guī)等異常。本次納入研究的孕婦孕周在34～37周，并且在手術(shù)前進(jìn)行了促進(jìn)胎肺成熟治療，因此新生兒出生時(shí)的Apgar評(píng)分均為10分。

綜上所述，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)圍手術(shù)期采用綜合手術(shù)治療，術(shù)前子宮動(dòng)脈置管，術(shù)中胎兒娩出后，迅速子宮動(dòng)脈栓塞，能夠迅速減少子宮出血，提高子宮保留率，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。值得臨床推廣。