楊燕萍 沈梅芬

(1.徐州醫(yī)學院附屬連云港市第一人民醫(yī)院手術室，江蘇 連云港 222002；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經外科，江蘇 蘇州 215006)

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復合保溫對全髖關節(jié)置換老年患者術中低體溫的影響研究

楊燕萍1沈梅芬2

(1.徐州醫(yī)學院附屬連云港市第一人民醫(yī)院手術室，江蘇 連云港 222002；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經外科，江蘇 蘇州 215006)

目的 探討復合保溫在老年患者全髖關節(jié)置換手術中的應用效果。方法 將74例擇期行單側全髖關節(jié)置換術的老年患者隨機分為對照組37例和觀察組37例。分別收集老年患者入手術室后、麻醉誘導后、麻醉30 min、術中60 min、術中90 min、手術結束6個時相點的鼻咽部體溫(NPT)及麻醉蘇醒時間和術后寒戰(zhàn)情況。結果 觀察組患者NPT相對于對照組來說偏高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組老年患者低體溫發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組術后寒戰(zhàn)及寒冷不適感的發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 使用復合保溫護理措施在人工髖關節(jié)置換手術過程中能夠維持老年患者體溫在正常范圍內，有效遏制低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生。

復合保溫； 全髖關節(jié)置換術； 老年患者； 低體溫； 寒戰(zhàn)； 護理

Composite thermal insulation； Unilateral total hip replacement； Elderly patients； Hypothermia； Shivering; Nursing

老年髖部骨折可嚴重影響其生活質量并帶來持久性的身體素質下降，從而引起各種疾病發(fā)病率及死亡率增加。圍術期低體溫是外科手術中常見的并發(fā)癥,通常指在手術中體溫低于36 ℃[1]。有資料顯示：若手術期間不使用保溫措施,即使手術時間持續(xù)在1.5 h以內,術中低體溫仍可發(fā)生于50%～90%的患者[1]。一旦發(fā)生圍術期低體溫，體溫的回復至少要持續(xù)到麻醉終止后4 h[2]。為了解術中低體溫對老年髖關節(jié)手術患者的影響，探討復合保溫措施保持老年患者術中體溫的作用，我們對74例全髖關節(jié)置換老年患者進行了對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月-2014年10月我院擇期行全髖關節(jié)置換術的老年患者74例為研究對象。病例納入標準：(1)擇期行單側人工全髖關節(jié)置換術的患者,年齡≥60歲。(2)全身麻醉，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。(3)心、肺、肝、腎等重要臟器功能基本正常者。(4)無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者；無內分泌、免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)疾病者。(5)神志清楚、思維能力及判斷力正常，知情同意參與本研究者。病例排除標準：(1)患者入室后體溫≥37.5 ℃或≤36.0 ℃。(2)手術前患者常規(guī)心電圖不正常者。(3)有心肺及精神、神經疾病的患者。中止標準：手術過程中發(fā)生不能耐受的不良反應或不良事件。經醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書。將74例擇期行單側全髖關節(jié)置換術的老年患者隨機分為對照組37例和觀察組37例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 手術室保溫措施：術前1 d常規(guī)將沖洗液及乳酸鈉林格注射液擺放于手術間內；術前30 min將手術間溫度預熱為22 ℃，濕度40%～60%；靜脈輸液及沖洗液為常溫20 ℃液體，常溫碘伏消毒，術野常規(guī)貼3 L防水敷貼，患者的四肢和軀干用毛毯覆蓋。

1.2.2 觀察組 術前1 h將生理鹽水沖洗液、乳酸鈉林格注射液及皮膚消毒液放置于可調控恒溫箱內，溫度調至37 ℃[3]；術前30 min將手術間的溫度預熱在22 ℃,濕度40%～60%；手術床上鋪38 ℃循環(huán)水毯，并于術前30 min預熱；患者四肢和軀干用毛毯覆蓋；加溫碘伏消毒；術野常規(guī)貼3 L防水敷貼；術中所用靜脈輸液及沖洗液為加溫液體。

1.3 評價方法及指標

1.3.1 鼻咽部溫度(Nasopharyngeal temperature，NPT) 全身麻醉后，氣管插管的同時放置鼻咽部溫度探頭至下鼻甲的后部(距鼻咽部約6 cm處)，與多功能監(jiān)護儀上的溫度插件連接，持續(xù)監(jiān)測鼻咽部溫度直至手術結束，此溫度作為機體中心溫度。監(jiān)測時相：入手術室后(T1)、麻醉誘導后(T2)、麻醉30 min(T3)、術中60 min(T4)、術中90 min(T5)、手術結束(T6)。

1.3.2 寒戰(zhàn)反應判斷標準 患者麻醉清醒時主訴寒冷并伴有顫抖者確定為有寒戰(zhàn)反應。寒戰(zhàn)判定采用定性評價方法[4]：0級：無寒戰(zhàn)(0分)；1級：面頸部輕度肌顫并影響心電檢查(1分)；2級：肌肉可見明顯顫抖(2分)；3級：整個身體明顯抖動(3分)。

2 結果

2.1 兩組患者術中鼻咽部溫度比較 見表1和表2。

表2 兩組患者鼻咽部溫度的重復測量方差分析

鼻咽部溫度組間因素組內因素/時間交互效應F18．037375．32842．774P0．0000．0000．000

2.2 兩組患者術中低體溫發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者術中低體溫發(fā)生率比較 %

2.3 兩組患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組患者術后寒戰(zhàn)程度比較 例(%)

3 討論

在手術過程中，輕度低體溫可以減少機體耗氧量，降低組織代謝，在一定程度上對重要器官具有保護作用，但這些僅局限于腦復蘇、體外循環(huán)等心內科手術及神經外科手術中，醫(yī)護人員通過人為的降低體溫來增加組織器官對缺血、缺氧的耐受性[5]。但大多數(shù)情況下，圍手術期低體溫對機體帶來的不良后果遠大于對機體產生的益處，尤以老年患者為著[1]。低體溫損傷機體免疫功能，增加了術后傷口的感染率；低體溫增加蛋白流失并減少膠原蛋白合成，使傷口愈合延遲；低體溫可損傷血小板功能，降低凝血物質的活性，激活纖溶系統(tǒng)，從而導致出血時間延長，并增加術中失血量[6]；低體溫提高了機體應激反應，使血漿中兒茶酚胺類激素濃度增高，高?；颊咝难芗膊〉陌l(fā)病率增加[7]；低體溫誘發(fā)骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮產生寒戰(zhàn)，使機體耗氧量增加，引起酸中毒[8]，最終影響患者術后康復，增加患者痛苦[6]。髖關節(jié)置換術(Total hip Replacement, THR)是髖關節(jié)疾病終末治療的有效方法，由于手術步驟復雜繁瑣，過程中需要截骨、擴髓、植入假體等操作，手術創(chuàng)傷性大，出血量多，手術時間也較長；同時術中常需大量液體輸入機體及沖洗術區(qū)；而且老年患者的體溫調節(jié)及各器官功能均低于青年人，所以老年患者術中更易發(fā)生低體溫[1,5,9-11]。

本研究對擇期行單側髖關節(jié)置換術老年患者手術過程中NPT變化狀況的觀察發(fā)現(xiàn)，采用復合保溫措施可有效預防髖關節(jié)置換手術老年患者術中體溫下降，表現(xiàn)為觀察組患者接受麻醉30 min后，NPT均高于對照組患者。手術進行過程中，兩組患者的核心溫度都有不同程度的下降，僅僅就NPT變化而言觀察組表現(xiàn)不顯著，而對照組患者接受麻醉30 min之后，各個時間段的NPT都有明顯變動，當手術結束時，對照組的NPT的下降幅度要明顯大于觀察組，說明復合保溫措施的應用，有助于維護髖關節(jié)置換手術中老年患者的體溫恒定。

本研究中，兩組老年患者就麻醉30 min、術中60 min、90 min及手術結束4個階段的低體溫發(fā)生率進行比較，對照組老年患者低體溫發(fā)生率遠遠高于觀察組，且隨著手術的進行體溫變化更加明顯，手術結束時觀察組老年患者低體溫的發(fā)生率僅為18.92%(7/37)，而對照組為75.68%(28/37)，其與文獻報道的外科手術患者低體溫發(fā)生率50%～90%基本[2]一致。

寒戰(zhàn)多發(fā)生于全身麻醉術后麻醉恢復期，發(fā)生率約為5%～65%[12]。相關資料表明[13]，手術之后發(fā)生寒戰(zhàn)不僅僅表現(xiàn)為肢體寒冷，還表現(xiàn)為增加切口疼痛感，甚至會增加老年或輕度心功能不全患者心臟異常事件的發(fā)生率[7，13-14]。本研究患者的寒戰(zhàn)情況及嚴重程度的觀察結果顯示，對照組比觀察組寒戰(zhàn)現(xiàn)象發(fā)生率高，且寒戰(zhàn)嚴重程度高。

綜上所述，圍術期護士應做好髖關節(jié)置換術老年患者的體溫監(jiān)測及護理保溫措施。手術間溫度的調控、手術恒溫水毯、經恒溫箱預熱至37 ℃的各類液體以及四肢和軀干的毛毯覆蓋，這些保暖干預措施簡單易行，并且不通過藥物介入，安全性好，因此，是防止髖關節(jié)置換術老年患者低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生的有效措施，值得推廣應用。

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楊燕萍(1975-)，女，江蘇連云港，碩士,副主任護師,從事臨床護理工作

沈梅芬，E-mail：smf8165@163.com

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.029

2016-07-23)