張偉媛 蘇英 楊羚

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213100)

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布地奈德霧化吸入對COPD急性加重期患者口腔pH值的影響及與口腔真菌感染的相關(guān)性研究

張偉媛 蘇英 楊羚

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院呼吸科，江蘇 常州 213100)

目的 探討布地奈德霧化吸入對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者口腔pH值的影響及其與口腔真菌感染的相關(guān)性。 方法 以我院2013年8月-2015年8月收治的124例AECOPD患者為研究對象，檢測其布地奈德霧化吸入治療前后口腔pH值變化，并按照患者口腔pH值，將其納入異常組(口腔pH值<6.6)及正常組(pH≥6.6)，比較兩組患者口腔真菌感染發(fā)生情況，分析口腔pH值變化與口腔真菌感染的相關(guān)性。 結(jié)果 正常組患者治療后2 d口腔pH值明顯下降，其治療后1～7 d口腔pH值平均值亦低于治療前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療期間共有39例(31.45%)患者發(fā)生口腔真菌感染，異常組真菌感染發(fā)生率為45.21%，明顯高于正常組的11.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析示，口腔pH值與口腔真菌感染率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.636，P<0.05)。 結(jié)論 口腔pH值與口腔真菌感染呈負(fù)相關(guān)，布地奈德霧化吸入可使AECOPD患者口腔pH值下降，可增加口腔真菌感染發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)注重治療期間患者口腔酸堿度的調(diào)整，以降低口腔真菌感染發(fā)生率、提高治療的安全性。

布地奈德； 霧化吸入； 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 口腔pH值； 真菌感染

Budesonide; Inhalation; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Oral pH; Fungal infection

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者以短期內(nèi)咳嗽、氣喘、喘息持續(xù)加重為主要臨床表現(xiàn)，此時其病變迅速進(jìn)展、肺功能急劇下降，生存質(zhì)量受到嚴(yán)重威脅[1]。2011年全球COPD診治指南指出，布地奈德霧化吸入可替代糖皮質(zhì)激素口服治療，其使用方便、起效快、肺沉積率高等優(yōu)勢對患者預(yù)后質(zhì)量的改善具有積極意義[2]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分患者在布地奈德霧化吸入治療過程中會發(fā)生口腔真菌感染等并發(fā)癥，治療安全性及依從性受到影響[3]。本研究選取124例AECOPD患者，就布地奈德霧化吸入對其口腔pH值的影響及其與口腔真菌感染的相關(guān)性進(jìn)行了分析，旨在為患者口腔真菌感染的防治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2013年8月-2015年8月收治的124例AECOPD患者為研究對象，進(jìn)行前瞻性對照研究。124例患者中，男79例，女45例，年齡48～79歲，平均年齡(65.70±10.26)歲，住院時間11～62 d，平均(18.04±5.39)d。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者均知情同意并簽署知情同意書。選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)指南確診AECOPD[4]。(2)接受布地奈德霧化吸入治療。(3)入組前口腔黏膜完整，未發(fā)生口腔潰瘍。(4)對此次研究知情同意且自愿參與，合作度良好，可配合檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)營養(yǎng)狀態(tài)不佳，合并惡液質(zhì)、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。(2)合并肺部感染、口腔感染等急慢性感染。(3)入組前2周內(nèi)有抗菌藥物、激素類藥物使用史，或口腔pH值處于異常范圍。(4)神志不清，無法配合治療與檢查。

1.2 方法 124例患者均接受布地奈德霧化吸入治療，治療前使用清水漱口，而后實(shí)施吸入治療，每次4 mL，每日2次，持續(xù)治療直至出院[5]。治療前及治療后1～7 d，分別于晨起、午餐前、晚餐前、睡前使用精密試紙片貼于患者舌面正中及舌下兩側(cè)根部，滲濕10 s測定口腔pH值，并計算其治療后1～7 d口腔pH平均值[6]，若患者口腔黏膜干燥，囑其咀嚼30 s增加唾液分泌后實(shí)施口腔pH值測定。將口腔pH平均值<6.6的73例患者納入異常組，將口腔pH平均值≥6.6的1例患者納入正常組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者口腔真菌感染發(fā)生情況?？谇徽婢腥九卸?biāo)準(zhǔn)[7]：發(fā)生咽部疼痛、口腔黏膜或舌體乳白色斑點(diǎn)及斑片狀附著物，口腔上腭、兩頰咽拭子標(biāo)本微生物學(xué)真菌培養(yǎng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后口腔pH值變化 見表1。

時間晨起午餐前晚餐前睡前平均值治療前 6．62±0．476．75±0．736．94±0．626．85±0．636．89±0．53治療后1d6．42±0．486．61±0．716．70±0．656．60±0．606．63±0．51治療后2d6．25±0．476．48±0．526．58±0．416．55±0．506．49±0．53?治療后3d6．11±0．396．29±0．416．55±0．426．48±0．426．31±0．42?治療后4d6．09±0．486．19±0．486．30±0．486．27±0．416．20±0．49?治療后5d6．10±0．426．36±0．426．39±0．476．35±0．426．33±0．41?治療后6d6．15±0．636．30±0．556．41±0．666．36±0．576．35±0．62?治療后7d6．11±0．486．25±0．486．40±0．526．34±0．496．29±0．53?治療后1～7d平均值6．20±0．53?6．51±0．66?6．61±0．63?6．57±0．70?6．55±0．68?

注：*與治療前比較，P<0.05

2.2 口腔真菌感染發(fā)生情況 治療期間共有39例(31.45%)患者發(fā)生口腔真菌感染，異常組真菌感染發(fā)生率為45.21%，明顯高于正常組的11.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者口腔真菌感染發(fā)生情況比較

組別例數(shù)感染感染率/%χ2P異常組733345．21正常組51611．7614．0610．000合計1243931．45----

2.3 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析示，口腔pH值與口腔真菌感染率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.636，P<0.05)，即隨著患者口腔pH值的下降，其口腔真菌感染率逐漸上升，見表3。

表3 口腔pH值與口腔真菌感染率的相關(guān)性分析

時期rP晨起 -0．7180．001午餐前-0．6850．001晚餐前-0．5520．009睡前 -0．5890．007平均值-0．6360．005

3 討論

正常生理?xiàng)l件下，口腔內(nèi)定植菌群達(dá)10余種，各菌群相互依賴、相互制約，共同維持著口腔生態(tài)平衡，并將口腔pH值控制在6.6～7.1的正常范圍內(nèi)[8]?？谇籶H值正常是保持口腔黏膜完整、維持口腔健康、避免微生物侵入的前提，但多數(shù)研究均發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者口腔內(nèi)菌群往往處于失調(diào)狀態(tài)，口咽部真菌感染甚至肺部真菌感染發(fā)生風(fēng)險較高[9]。

過往研究[10]指出，AECOPD治療期間大劑量抗菌藥物、長期糖皮質(zhì)激素類藥物的使用可抑制口腔敏感菌群，導(dǎo)致白色念珠菌等耐藥菌大量繁殖，造成口腔正常菌群與病原微生物間平衡被打破，為真菌的生長繁殖創(chuàng)造有利條件。本研究結(jié)果示，布地奈德霧化吸入治療可導(dǎo)致AECOPD患者口腔pH值下降，且隨著治療時間的延長，其口腔pH值下降愈發(fā)明顯，說明霧化吸入糖皮質(zhì)激素可對口腔酸堿度造成明顯影響。此外，Cucchetto等[11]指出，多數(shù)AECOPD患者體質(zhì)較差、口腔自潔功能弱且呼吸道分泌物少，均為口腔內(nèi)細(xì)菌聚集創(chuàng)造了有利環(huán)境，故本研究124例患者口腔真菌感染發(fā)生率高達(dá)31.45%。

黃菲等[12]發(fā)現(xiàn)，弱酸性環(huán)境有助于白色念珠菌等真菌生長，且口腔pH值降至4.0～6.0時，念珠菌的生長能力、增殖能力及粘附能力均會大大增加，毒力增強(qiáng)，其酸性蛋白酶還可分解唾液中IgA，進(jìn)一步降低口腔黏膜的免疫防御能力，為真菌的快速生長奠定基礎(chǔ)。本研究相關(guān)性分析示，口腔pH值與口腔真菌感染率呈負(fù)相關(guān)，即隨著患者口腔pH值的下降，其口腔真菌感染率逐漸上升，印證了上述結(jié)論。

同時，本研究結(jié)果可見，患者晨起口腔pH值處于一天中最低水平，與Mignogna等[13]結(jié)論一致，且多數(shù)患者晨起口腔pH值低于6.6，提示晨起口腔酸堿度的維持是預(yù)防口腔真菌感染的關(guān)鍵。本研究124例患者布地奈德霧化吸入前僅使用生理鹽水漱口，借助其清潔作用帶走口腔內(nèi)雜質(zhì)，但生理鹽水并不具備抑菌功效，故無法降低口腔真菌感染發(fā)生風(fēng)險。有學(xué)者于布地奈德霧化吸入前，使用2.5%碳酸氫鈉漱口，并于晨起、三餐后均實(shí)施漱口，將患者真菌感染發(fā)生率控制在20%以下，取得了滿意的效果[14]；Masoud等[15]將制霉菌素配制為漱口液，借助其廣譜抗真菌作用及膜滲透性增強(qiáng)作用，使AECOPD患者口腔真菌感染風(fēng)險下降60%以上，進(jìn)一步印證了口腔酸堿度控制的必要性及有效性。此外，在今后的臨床實(shí)踐中，在維持口腔酸堿度的前提下，亦應(yīng)注重牙齒清潔、舌面清潔，并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加患者的自我防護(hù)意識，避免口腔黏膜破潰導(dǎo)致的感染風(fēng)險上升。

綜上所述，布地奈德霧化吸入可導(dǎo)致AECOPD患者口腔pH值下降，而口腔pH值下降可使口腔真菌感染發(fā)生風(fēng)險增加，在目前尚無藥物可替代布地奈德霧化吸入的現(xiàn)狀下，強(qiáng)化口腔酸堿度管理、優(yōu)化口腔衛(wèi)生健康，方能保證治療效果與安全性，盡最大限度降低口腔真菌感染發(fā)生風(fēng)險。

[1] Czerninski R,Pikovsky A,Gati I,et al.Comparison of the efficacy of a novel sustained release clotrimazole varnish and clotrimazole troches for the treatment of oral candidiasis[J].Clinical oral investigations,2015,19(2):467-473.

[2] 杜麗麗,李建紅,葛利靜.早期中藥漱口對重度 COPD 急性加重期預(yù)防口腔真菌感染效果觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013,35(11):1109-1111.

[3] Przybylowska D,Mierzwińska-Nastalska E,Rubinsztajn R,et al.Influence of denture plaque biofilm on oral mucosal membrane in patients with chronic obstructive pulmonary disease[M].Inflammatory Disorders.Springer International Publishing,2014:25-30.

[4] 駱健峰,朱丹,陳慧,等.布地奈德與舒利迭序貫治療慢性阻塞性肺疾病合并感染的療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(19):4650-4652.

[5] Su S,Zhou Y,Xie Y,et al.Fatal recurrent invasive pulmonary aspergillosis:A rare co-infection case with pulmonary embolism in COPD[J].J Pulm Respir Med,2016,6(333):2.

[6] 葉青,張立波,范榮梅,等.布地奈德福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨對重度慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效分析[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2014,7(3):45-48.

[7] Bansal M,Khatri M,Taneja V.Potential role of periodontal infection in respiratory diseases-a review[J].Journal of Medicine and Life,2013,6(3):244.

[8] Cui L,Morris A,Ghedin E.The human mycobiome in health and disease[J].Genome Med,2013,5(7):63.

[9] 陸俊,張雅麗.自制抗霉方口腔護(hù)理預(yù)防 COPD 患者口腔霉菌感染 100 例效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(1):107-108.

[10] 徐喜媛,楊敬平,宋慧芳,等.布地奈德/福莫特羅聯(lián)合治療對中重度的 COPD 患者細(xì)胞因子、肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].中華哮喘雜志:電子版,2013,7(5):26-28.

[11] Cucchetto G,Cazzadori A,Conti M,et al.Treatment of chronic pulmonary aspergillosis with voriconazole:review of a case series[J].Infection,2015,43(3):277-286.

[12] 黃菲,鄭艷.綜合口腔護(hù)理預(yù)防慢性阻塞性肺疾病患者口腔真菌感染 94 例[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36(1):156-157.

[13] Mignogna M D,Celentano A,Leuci S,et al.Mucosal leishmaniasis with primary oral involvement:a case series and a review of the literature[J].Oral diseases,2015,21(1):e70-e78.

[14] Oladele R O,Denning D W.Burden of serious fungal infection in Nigeria[J].West Afr J Med,2014,33(2):107-114.

[15] Masoud-Landgraf L,Badura A,Eber E,et al.Modified culture method detects a high diversity of fungal species in cystic fibrosis patients[J].Medical Mycology,2014,52(2):179-186.

張偉媛(1974-)，女，江蘇常州，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.028

2016-07-19)