陳蘭 曹露 張渭紅

(1.甘肅醫(yī)學(xué)院護(hù)理教學(xué)部，甘肅 平?jīng)?744000；2.蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730005 )

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預(yù)見性護(hù)理在急性粒細(xì)胞性白血病造血干細(xì)胞移植后并發(fā)門靜脈血栓形成患者中的應(yīng)用

陳蘭1曹露1張渭紅2

(1.甘肅醫(yī)學(xué)院護(hù)理教學(xué)部，甘肅 平?jīng)?744000；2.蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730005 )

目的 總結(jié)造血干細(xì)胞移植后并發(fā)門靜脈血栓(PVT)形成的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選擇2008年6月-2014年7月臨床診斷為急性粒細(xì)胞性白血病，需行造血干細(xì)胞移植的患者84例，按入院時(shí)間不同分為兩組。將2008年6月-2011年6月收治的43例患者設(shè)為對照組，2011年7月-2014年7月收治的41例患者設(shè)為觀察組。對照組給予患者造血干細(xì)胞移植常規(guī)護(hù)理。觀察組除接受常規(guī)護(hù)理外，采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 兩組患者進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后4～50 d, 不良反應(yīng)發(fā)生率對照組為48.8%，觀察組為39.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對照組發(fā)生PVT的患者5例，發(fā)病率為11.6%；觀察組發(fā)生PVT的患者2例，發(fā)病率為4.9%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能改善造血干細(xì)胞移植患者不良反應(yīng)的發(fā)生，有效地降低了造血干細(xì)胞移植后PVT的發(fā)生。

造血干細(xì)胞移植； 白血病； 門靜脈血栓形成； 護(hù)理

Hemapoietic stem cell transplantation; Leukemia; Portal vein thrombosis; Nursing

造血干細(xì)胞移植(Hemapoietic stem cell transplantation, HSCT)是造血系統(tǒng)疾病的患者在放/化療預(yù)處理后輸注健康的造血干細(xì)胞用以替代患者病理性或喪失功能的骨髓，從而達(dá)到造血和免疫系統(tǒng)重建的目的。造血干細(xì)胞移植是近年血液系統(tǒng)惡性和非惡性疾病較理想的治療方式。但是，移植后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響了造血干細(xì)胞移植的成功率。造血干細(xì)胞移植常見并發(fā)癥包括患者移植前預(yù)處理相關(guān)毒性，移植物抗宿主病(GVHD)，門靜脈閉塞癥，感染，巨細(xì)胞病毒間質(zhì)性肺炎，以及移植后復(fù)發(fā)等[1]。造血干細(xì)胞移植后合并門靜脈血栓(PVT)的形成，是較少發(fā)生的并發(fā)癥[2]。因此，HSCT后PVT的防治及護(hù)理對于改善患者預(yù)后具有重要臨床意義。筆者在造血干細(xì)胞移植過程中，采取預(yù)見性護(hù)理模式，盡量消除可能誘發(fā)PVT的各種負(fù)性因素，以減少移植后PVT的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2014年7月蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床診斷為急性粒細(xì)胞性白血病，需行造血干細(xì)胞移植的患者84例，其中，男44例，女40例，平均年齡(36.5±5.19)歲，患者均同意參與本研究，并在知情同意書上簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過肝功能檢查示，平均谷草轉(zhuǎn)氨酶60 U/L，平均堿性磷酸酶115 U/L，平均總膽紅素163 μmol/L，平均蛋白C水平為20%，抗凝血酶為50%，體質(zhì)量平均約增加8%，凝血酶原時(shí)間11.4～50.1s, 凝血酶時(shí)間12.3～22.4 s。腹部CT增強(qiáng)掃描門靜脈腔內(nèi)未出現(xiàn)強(qiáng)化的低密度塊狀病灶，均考慮門靜脈血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重高血壓患者，排除合并糖尿病患者，排除妊娠期患者，排除有精神病史患者。將2008年6月-2011年6月進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的43例患者設(shè)為對照組，2011年7月-2014年7月在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理的41例患者設(shè)為觀察組，兩組患者性別比例、平均年齡、病種等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者造血干細(xì)胞移植常規(guī)護(hù)理：(1)心理護(hù)理：患者本身存在因患有急性白血病而精神疲軟，對造血干細(xì)胞移植既抱有希望又感到恐懼，護(hù)理人員應(yīng)向其充分說明造血干細(xì)胞移植技術(shù)已較成熟，在告知其移植術(shù)所具有的一定風(fēng)險(xiǎn)情況下盡可能的提高患者的自信心。(2)移植護(hù)理：患者入百級無菌層流艙前，艙內(nèi)所有物品均需要經(jīng)滅菌后送入；移植細(xì)胞經(jīng)復(fù)溫后以75%酒精消毒后，入艙，護(hù)士仔細(xì)核對后，經(jīng)深靜脈輸入；囑患者張口呼吸，以促進(jìn)DMSO的排出。(3)術(shù)后護(hù)理：包括預(yù)防感染、藥物毒副作用、口腔炎等，保持病人體表處于無菌狀態(tài)，給予預(yù)防性抗生素處理消除潛在感染灶，堿化尿液以預(yù)防出血性膀胱炎，囑其注意口腔衛(wèi)生。保持患者床單干燥清潔，減少探望人員的出入。

1.2.2 觀察組 除接受常規(guī)護(hù)理外，采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2.1 建立個(gè)人檔案 患者入院后由專職護(hù)士為患者建立個(gè)人檔案，內(nèi)容包括一般資料、病情、治療過程、移植種類及過程、心理健康水平等基本情況后，應(yīng)重點(diǎn)了解患者是否存在乙型肝炎、肝硬化、造血系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重凝血障礙及先天性血栓性疾病史。同時(shí)了解患者的心理狀況，評估每位移植患者的心理狀況，結(jié)合醫(yī)生的治療情況，為每位移植患者制定相對應(yīng)的護(hù)理方案，若存在乙肝等疾病病史者，尤其要給予特殊關(guān)注。

1.2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 為患者提供舒適安靜的病房環(huán)境，術(shù)前為其講解移植的目的、重要性、具體操作過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，尤其加強(qiáng)對PVT形成原理、預(yù)防方法及形成后的治療措施，注意事項(xiàng)向患者及家屬詳細(xì)講述，消除患者及家屬的緊張情緒，樹立治療的信心。及時(shí)與患者溝通，了解患者身體及心理狀況，出現(xiàn)任何問題，積極解決，努力達(dá)成平等、友好、信任的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2.3 健康宣教 對于存在乙型肝炎、肝硬化等疾病的患者，尤其注意應(yīng)其生活指導(dǎo)，囑其清淡飲食，以高蛋白、高維生素、易消化食物為主，同時(shí)多食用新鮮水果和蔬菜，多飲水，保持大便通暢，避免便秘帶來的腹壓增高，不利于靜脈回流，同時(shí)拒絕高脂、高膽固醇食物，以防止出現(xiàn)血液的高凝狀態(tài)；適當(dāng)鍛煉，避免長期臥床，形成靜脈血栓，根據(jù)患者平時(shí)的習(xí)慣及其個(gè)人的身體狀況，為其制定個(gè)性化的飲食及鍛煉方案，促進(jìn)身心健康。給予規(guī)律抗病毒治療，并向患者講解治療的必要性，由于用藥較為復(fù)雜，應(yīng)向患者說明清楚，以保證用藥安全，嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。

1.2.2.4 預(yù)防血栓形成 術(shù)后應(yīng)囑患者盡早活動，避免長期臥床，開始可在床上進(jìn)行被動活動，后逐漸下床活動，促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止血栓的形成。若患者存在乙型肝炎，應(yīng)于造血干細(xì)胞移植后，針對患者出現(xiàn)的乙肝病毒大量復(fù)制，采取抗病毒治療，嚴(yán)密監(jiān)測患者肝臟功能。盡量保持患者皮膚黏膜的完整性，一旦出現(xiàn)皮膚黏膜的破損，應(yīng)盡量保持局部的清潔。

1.2.2.5 術(shù)后病情監(jiān)測 采用目標(biāo)性監(jiān)測方法，由專職護(hù)士對每位患者進(jìn)行持續(xù)跟蹤監(jiān)測，詳細(xì)記錄患者的基本信息、有無高熱、腹痛及惡心嘔吐等癥狀，一旦出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)告知醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行各種化驗(yàn)檢查，確認(rèn)門靜脈血栓是否發(fā)生并給予積極治療。

1.2.2.6 PVT形成后的護(hù)理 (1)病情觀察：PVT患者需進(jìn)行抗凝及溶栓治療?？鼓委熯^程中需每日密切觀察患者生命體征，皮膚黏膜、創(chuàng)面、靜脈穿刺點(diǎn)及內(nèi)臟等部位有無出血傾向。同時(shí)，由于血栓極易擴(kuò)展到腸系膜上靜脈，導(dǎo)致小腸壞死，誘發(fā)腹膜炎，危及患者生命。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否存在惡心、嘔吐、嘔血、便血、腹痛等癥狀，若腹痛加劇且呈彌漫性，需及時(shí)通知醫(yī)師，避免腸系膜血栓的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)做好交接班工作，按時(shí)巡視病房，及時(shí)詢問患者是否存在雙下肢腫脹、發(fā)熱等不適癥狀。同時(shí)，在抽血時(shí)應(yīng)注意觀察血流速度，若存在血流速度緩慢、針頭易堵塞、輸液時(shí)需反復(fù)更換注射針頭等現(xiàn)象時(shí)，需及時(shí)告知醫(yī)師，行凝血功能的檢測。另外，對于需長期臥床及補(bǔ)液不足的患者，應(yīng)警惕血栓的發(fā)生，護(hù)士應(yīng)密切觀察是否存在靜脈血栓的臨床表笑，若發(fā)現(xiàn)患者不適，應(yīng)及時(shí)處理。(2)對癥護(hù)理：患者因有腹水，囑其半臥位，使膈肌下降，減輕腹水對膈肌的刺激，從而減輕患者呼吸困難的發(fā)生；做好患者出現(xiàn)的皮膚水腫的護(hù)理，防止因長期臥床而出現(xiàn)移植后褥瘡；遵醫(yī)囑給予利尿劑，監(jiān)測患者體重及腰圍變化，嚴(yán)密監(jiān)測記錄患者的出入量。觀察患者皮膚、鞏膜和黏膜的黃染程度，對于黃疸的消退情況，及時(shí)反饋給主治醫(yī)師，以明確治療措施的合理性。(3)溶栓護(hù)理：在溶栓藥物使用過程中，要控制輸液速度，監(jiān)視注射部位是否有出血；溶栓治療前及治療過程中需對患者耐心細(xì)致講解該藥應(yīng)用的重要性及必要性，同時(shí)講解可能出現(xiàn)的局部輕度出血反應(yīng)，消除病人的不良心理因素；及時(shí)監(jiān)測凝血情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及PVT發(fā)病情況(根據(jù)門靜脈彩超檢查結(jié)果，確認(rèn)PVT發(fā)生例數(shù)：門靜脈血栓發(fā)生率=血栓患者數(shù)/總手術(shù)例數(shù)×100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及PVT發(fā)病情況比較 見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及PVT發(fā)病情況比較 例(%)

3 討論

造血干細(xì)胞移植并發(fā)肝靜脈閉塞癥是與移植預(yù)處理方案相關(guān)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病早而快，易致多器官功能衰竭，目前尚無肯定的特異治療方案，主要以對癥治療為主。造血干細(xì)胞移植后門靜脈血栓形成，癥狀與肝靜脈閉塞癥相似，對其的鑒別診斷是通過B超及CT平掃明確栓子的部位[3]。二者為同一疾病的不同發(fā)展過程，門靜脈血栓形成往往繼發(fā)于肝靜脈閉塞。造血干細(xì)胞移植后并發(fā)門靜脈血栓形成，是較為罕見的并發(fā)癥，可能與患者既往的乙肝病史有關(guān)[4]。因患者為病毒性肝炎傳染期接受3～4療程的化療后，免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制，乙肝病毒在體內(nèi)會“乘機(jī)”大量復(fù)制，因此要求在移植后，采取抗菌感染以外的抗病毒治療[5]。在造血干細(xì)胞移植早期，應(yīng)注意與藥物性肝損傷、超級性GVHD相鑒別。對于這類并發(fā)癥的護(hù)理應(yīng)以預(yù)見性護(hù)理為主[6]。從表1可以看出，觀察組采取預(yù)見性護(hù)理后，不良反應(yīng)發(fā)生率及PVT發(fā)病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)在干細(xì)胞移植后，給予患者預(yù)防性抗凝。在護(hù)理過程中，應(yīng)時(shí)刻牢記患者具有肝病史，在檢測藥物造成的肝臟損害的同時(shí)，應(yīng)警惕患者由于肝臟疾病所潛在的肝硬化發(fā)展。對于患者在移植后的狀況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，及早、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者所出現(xiàn)的肝臟損傷表現(xiàn)[7]。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能改善造血干細(xì)胞移植患者不良反應(yīng)的發(fā)生，有效地降低了造血干細(xì)胞移植后PVT的發(fā)生。

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陳蘭(1970-)，女，甘肅崇信，本科，副教授，研究方向：內(nèi)科護(hù)理

張渭紅，E-mail：1328779070@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.025

2016-08-19)