彭艷瓊 舒紅梅 王秀琴 謝楠

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

?

應(yīng)用Delphi 法構(gòu)建終末期腎病患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系

彭艷瓊 舒紅梅 王秀琴 謝楠

(四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

目的 構(gòu)建適合我國國情的終末期腎病患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系。方法 在文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)訪談患者與家屬的基礎(chǔ)上，以奧馬哈系統(tǒng)為理論框架，課題小組對評估指標(biāo)進(jìn)行刪除、合并和補(bǔ)充。應(yīng)用Delphi法向全國15位專家發(fā)送兩輪函詢問卷，并分析專家意見和建議。結(jié)果 兩輪函詢專家積極系數(shù)分別為88.2%和100%，專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.83，專家意見的總體協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.20和0.53，P值均小于0.01，評估體系由ABC3部分組成。A部分為患者基本資料，B部分為護(hù)理問題評估表，包括生理、認(rèn)知、心理社會和健康相關(guān)行為4項一級指標(biāo)和30項二級指標(biāo)，C部分為延續(xù)護(hù)理需求服務(wù)項目表，包括護(hù)理需求等級和干預(yù)項目2項指標(biāo)。結(jié)論 Delphi 法評價的終未期腎病患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系，具有可靠性和權(quán)威性，能較全面反映終未期腎病患者延續(xù)護(hù)理需求特點，能用于同行的延續(xù)護(hù)理實踐與研究。

延續(xù)護(hù)理； 護(hù)理評估； 需求評估； 德爾菲法； 終未期腎病

終末期腎病(End-stage renal disease,ESRD)是各種原因所致患者腎臟生理功能完全受損，只能依靠腎移植或透析治療來維持生命的階段，是全球范圍內(nèi)危害人類健康的重大疾病，位居世界死亡率第11位[1]。僅靠住院期間的護(hù)理并不能解決患者的心理、生理、社會等健康問題。延續(xù)護(hù)理被美國老年協(xié)會認(rèn)為是有效幫助患者過渡到家庭的重要護(hù)理，現(xiàn)已被國內(nèi)外學(xué)者廣泛用于慢性病患者的研究[2]。然而目前國內(nèi)外尚沒有建立完善的ESRD患者延續(xù)護(hù)理需求評估工具。因此，本研究應(yīng)用Delphi 法來構(gòu)建ESRD患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系，旨在為同行提供延續(xù)護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 評估指標(biāo)體系理論框架的構(gòu)建 課題小組在文獻(xiàn)分析慢性病患者延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查現(xiàn)狀和半結(jié)構(gòu)訪談患者與家屬居家自護(hù)問題的基礎(chǔ)上[4]，以美國社區(qū)訪視系統(tǒng)—奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)為理論指導(dǎo)依據(jù)[5]，對指標(biāo)體系的維度、條目設(shè)計、題型設(shè)計和計分方法等進(jìn)行四輪討論修改，初步形成三部分：A部分為患者基本資料；B部分為護(hù)理問題評估表，包括認(rèn)知、心理社會、生理和健康相關(guān)行為4項一級指標(biāo)和32項二級指標(biāo)；C部分為護(hù)理需求服務(wù)項目表，包括C1護(hù)理需求5等級和C2干預(yù)項目4類別。備選的量化指標(biāo)采用李克特5等級設(shè)計[6]。

1.2 遴選專家 根據(jù)Delphi法專家選擇原則：廣泛性、代表性和權(quán)威性[7]。本研究遴選專家標(biāo)準(zhǔn)為：(1)從事腎內(nèi)科臨床護(hù)理工作或社區(qū)護(hù)理工作者；(2)具有中級或以上職稱，做過調(diào)查統(tǒng)計研究的專家優(yōu)先考慮；(3)護(hù)理工作年限≥10年；(4)同意本研究者。

1.3 編制專家函詢問卷 專家函詢包括3部分內(nèi)容。第一部分為致專家信：包括本次函詢的主要內(nèi)容、操作方法及意義等；第二部分為指標(biāo)體系正文評價：請專家根據(jù)文化和內(nèi)容的適宜性作出不適合、修改后適合和適合的評價，依次賦值1-3分，分?jǐn)?shù)越高，代表指標(biāo)越符合本次研究的要求，同時在每個指標(biāo)后面余留空白，以進(jìn)一步了解專家的文字意見。整理、反饋專家意見，直到專家意見趨于一致時才結(jié)束專家函詢；第三部分為專家一般情況和專家自評內(nèi)容，從理論分析、查閱文獻(xiàn)、實踐經(jīng)驗、直觀感覺四方面來自評判斷依據(jù)的影響程度，每個方面分為大、中、小三個等級，分別賦值為(0.3、0.2、0.1)(0.1、0.1、0.1)(0.5、0.4、0.3)(0.1、0.1、0.1)，從很不熟悉、較不熟悉、一般熟悉、較熟悉、熟悉、很熟悉6個等級來自評對本研究領(lǐng)域的熟悉程度，依次賦值為(0、0.1、0.3、0.5、0.7、0.9)[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 在Excel 數(shù)據(jù)庫中，雙人雙機(jī)錄入專家基本資料、專家判斷依據(jù)、專家熟悉程度和專家對評估指標(biāo)體系的評分。數(shù)據(jù)核查校正后，以有效問卷回收率(%)表示專家的積極系數(shù)，>70%表示專家對該領(lǐng)域關(guān)注度較高；專家權(quán)威系數(shù)(Cr)等于專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)之和的均數(shù)，>0.7表示專家意見權(quán)威程度高；變異系數(shù)(CV)和總體協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家協(xié)調(diào)程度，CV≤0.25，表示專家對某一指標(biāo)的意見較一致，W在0.5范圍波動，P<0.05表示專家對所有指標(biāo)的意見較一致；統(tǒng)計分析算術(shù)均數(shù)、滿分率和變異系數(shù)，在這3項統(tǒng)計中將同時落后于20%的指標(biāo)考慮刪除，指標(biāo)算術(shù)均數(shù)≥2.40、滿分率≥0.5，變異系數(shù)≤0.25，代表專家對其意見較集中，更加符合本研究[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 函詢基本概況 本研究共進(jìn)行了兩輪函詢。第一輪確定函詢專家17名，發(fā)送函詢問卷17份，回收有效問卷15份，有效回收率為88.2%；第二輪函詢專家為第一輪專家15名，發(fā)送函詢問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%。15名專家來自北京、廣東、江蘇、山西、四川和重慶6個地區(qū)，包括1所醫(yī)學(xué)院校、2所二級醫(yī)院和10所三級醫(yī)院；其中腎病領(lǐng)域的護(hù)理專家10名，社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理研究方向的專家5名；本科12名，碩士3名；中級職稱7名，高級職稱8名；工作年限為10～30年，平均年限(20.2±4.3)年。

2.2 專家權(quán)威程度(Cr) 專家的判斷系數(shù)(Ca)為0.95，專家熟悉程度系數(shù)(Cs))為0.71，根據(jù)Cr=(Ca+Cs)/2計算出本研究的專家權(quán)威系數(shù)Cr=0.83。

2.3 專家集中程度與指標(biāo)篩選

2.3.1 第一輪函詢結(jié)果 專家基本同意本研究的架構(gòu)。B部分的算術(shù)均數(shù)范圍在2.00～3.00，滿分率0.20～1.00，變異系數(shù)0～0.45，三項同時滯后于20%的指標(biāo)為B1、B6、B12和B31。B6危險因素的識別是患者期望醫(yī)護(hù)人員告知的重要信息，同時嚴(yán)重影響患者對疾病的自我管理行為，且本指標(biāo)專家意見只是建議語言調(diào)適，并無刪除意見，其算術(shù)均數(shù)2.50，變異系數(shù)0.20，滿分率0.50，符合納入標(biāo)準(zhǔn)；B32專家認(rèn)為病人雖都渴望轉(zhuǎn)變不滿意行為，但受其經(jīng)濟(jì)條件，文化教育，家庭環(huán)境等多方面的影響，能改變的不多，研究意義并不大，予以刪除。因此課題小組結(jié)合專家意見和臨床實踐，B部分刪除了B1、B12、B31、B32，添加了1項不良生活習(xí)慣指標(biāo)，得29項二級指標(biāo)。C部分護(hù)理需求服務(wù)項目表，C1、C2的算術(shù)均數(shù)2.7～2.8，滿分率0.7～0.8，變異系數(shù)0.14～0.16，專家均認(rèn)為兩項指標(biāo)具有重大研究意義，C1護(hù)理需求等級建議百分制等級量化，C2護(hù)理干預(yù)項目建議將健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療護(hù)理、個案護(hù)理、監(jiān)測與督導(dǎo)4類別下設(shè)計具體的干預(yù)項目。其余指標(biāo)多為語言調(diào)適和邏輯修改。

2.3.2 第二輪函詢結(jié)果 將第一輪專家意見和修改后的函詢表整理反饋給專家，進(jìn)行第二輪函詢。結(jié)果顯示：專家完全同意課題小組修改的AC兩部分方案。B部分指標(biāo)算術(shù)均數(shù)范圍在2.80～3.00，滿分率0.80～1.00，變異系數(shù)0～0.14，均不再刪除標(biāo)準(zhǔn)的范圍內(nèi)；專家一致認(rèn)為合適的指標(biāo)有20項，余9項指標(biāo)主要是語言不通俗易懂和概念定義不規(guī)范，如B10、B11項涉及醫(yī)務(wù)工作者，專家認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者涵蓋很廣，包括個體診所、社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生和護(hù)士，應(yīng)有具體指向，B20專家建議將“您會向親人/朋友傾訴交流疾病感受嗎”修改為“您有親人/朋友來提供照護(hù)幫助嗎”；另外專家建議在心理社會評估領(lǐng)域添加1項評估照護(hù)者能不能滿足患者需要的指標(biāo)。第二輪專家意見基本趨于一致，不再進(jìn)行第三輪函詢，修改第二輪函詢意見，形成ESRD患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系：A部分為年齡、性別、文化程度、居住環(huán)境、患病時間、治療時間、治療方式等9項指標(biāo)；B部分為生理、認(rèn)知、心理社會、健康相關(guān)行為4項一級指標(biāo)和30項二級指標(biāo)，采用封閉式likert 5等級應(yīng)答，見表1。C部分為護(hù)理需求5等級和干預(yù)項目4類別28項子項目和各1項其它選項，見表2。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度 第一輪函詢結(jié)果顯示，CV>0.25的指標(biāo)有B1和B31兩項指標(biāo)， 總體協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.20，χ2=92.83，P<0.01；第二輪函詢結(jié)果顯示，所有指標(biāo)CV<0.25，W=0.53，χ2=224.12，P<0.01。

表1 B部分護(hù)理問題評估表

一級指標(biāo)二級指標(biāo)生理：用來評估服務(wù)對象維持生命的功能狀態(tài)，包括所患疾病和癥狀體征的狀態(tài)B1最近1個月您有不適的癥狀或體征嗎？B2您主要不適的癥狀或體征的嚴(yán)重程度為？B3最近1年您因本病住院次數(shù)？B4除了腎病外，您目前還有其它疾病或合并癥嗎？認(rèn)知：用來評估服務(wù)對象對相關(guān)疾病照護(hù)信息的認(rèn)識和理解能力B5您清楚您的飲食注意事項是什么嗎？B6您清楚您的飲水量應(yīng)該控制在什么范圍嗎？B7您清楚哪些危險因素可能會加重您的病情嗎？B8您清楚如何來預(yù)防這些危險因素嗎？B9您清楚理解醫(yī)生推薦的治療方案和過程嗎？B10您清楚治療過程中可能會出現(xiàn)哪些不適反應(yīng)嗎？B11您清楚如何來識別或預(yù)防治療過程中可能發(fā)生的不適反應(yīng)嗎？B12您清楚從哪些途徑去關(guān)注腎病的健康信息嗎？心理社會：用來評估服務(wù)對象對情感、溝通和人際間的型態(tài)模式B13您與醫(yī)護(hù)人員有熟悉的信息溝通關(guān)系嗎？B14您會向醫(yī)護(hù)人員咨詢自己需要關(guān)注的健康信息嗎？B15您知道向醫(yī)護(hù)人員咨詢哪些腎病保健知識嗎？B16您會從病友/書籍/健康講座等途徑去獲取健康信息嗎？B17您會因疾病而出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定(憂傷/焦慮/難以集中注意力/易怒)的現(xiàn)象嗎？B18您的情緒會對您自我照顧行為產(chǎn)生消極影響嗎？B19您的腎臟疾病會對您社交活動產(chǎn)生障礙嗎？B20您有親人/朋友來提供照護(hù)幫助嗎？B21您親人/朋友提供的照護(hù)幫助能滿足您的需要嗎？B22您與親人/朋友相處的關(guān)系和諧嗎？健康相關(guān)行為：用來評估維持或促進(jìn)健康、促進(jìn)康復(fù)和降低疾病風(fēng)險的行為模式B23最近1個月您有努力遵循醫(yī)務(wù)工作者制定的營養(yǎng)計劃嗎？B24最近1個月您的體重增長幅度有在醫(yī)務(wù)工作者建議的計劃內(nèi)嗎？B25最近1個月您有遵循?？瓶祻?fù)訓(xùn)練計劃嗎？如內(nèi)瘺側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練等B26最近1個月您有遵循醫(yī)務(wù)工作者推薦的治療方案嗎？B27最近1個月您有按醫(yī)務(wù)工作者要求監(jiān)測病情/復(fù)診檢查嗎？B28您有按癥狀及時尋求評估和治療嗎？B29您有自理日常的生活活動的能力嗎？如進(jìn)餐、洗澡、行走、上下樓梯等B30您有不良的生活嗜好嗎？比如飲酒、吸煙、喜吃肥肉、濫用民間偏方等

表2 C部分護(hù)理需求服務(wù)項目表

評估指標(biāo)指標(biāo)內(nèi)涵護(hù)理需求等級完全需要：根據(jù)百分制50分以下?lián)Q算得出，患者護(hù)理問題評估總得分在75分以下基本需要：根據(jù)百分制50～59換算得出，患者護(hù)理問題評估總得分在75～89分部分需要：根據(jù)百分制60～79換算得出，患者護(hù)理問題評估總得分在90～119分很少需要：根據(jù)百分制80～89換算得出，患者護(hù)理問題評估總得分在120～134分完全不需要：根據(jù)百分制90以上換算得出，患者護(hù)理問題評估總得分在135分及以上干預(yù)項目健康教育、指導(dǎo)和咨詢：□1飲食指導(dǎo)□2體液控制□3用藥指導(dǎo)□4治療決策□5醫(yī)療財政關(guān)注□6潛在并發(fā)癥識別與預(yù)防□7危險因素的認(rèn)識□8疾病預(yù)后□9聯(lián)絡(luò)信息資源 □10其它治療性護(hù)理：□1癥狀控制□2傷口護(hù)理□3血管通路維護(hù)□4抗疲乏□5康復(fù)鍛煉□6靜脈給藥 □7標(biāo)本采集□8其它個案護(hù)理：□1患者情感支持□2醫(yī)護(hù)患溝通□3聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源□4轉(zhuǎn)診□5照顧者健康教育支持□6照顧者情感支持□7照護(hù)人力資源支持□8其它監(jiān)測與督導(dǎo)：□1監(jiān)測血糖□2監(jiān)測血壓□3監(jiān)測體重□4監(jiān)測生化指標(biāo)□5督導(dǎo)評價健康行為□6其它

3 討論

應(yīng)用Delphi 法構(gòu)建ESRD患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系的適用性、權(quán)威性和可靠性分析指標(biāo)的遴選采用目前常用的delphi法，具有匿名性，不會干擾專家的判斷，并以專家積極程度、權(quán)威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度來判斷指標(biāo)的重要性。本研究2輪有效函詢專家均為15名，來自 6個地區(qū)13個醫(yī)療單位的腎病護(hù)理和社區(qū)護(hù)理專家，工作年限平均為(20.2±4.3)年。遴選工作年限≥10年的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?5～50名，就能保證專家意見的權(quán)威性[7]。我們的兩輪函詢有效問卷回收率為88.2%和100.0%，均>70%，說明本研究具有較高關(guān)注價值。專家的Ca為0.95，Cs為0.71，Cr為 0.83(>0.7)，說明專家具有較豐富的實踐基礎(chǔ)和理論知識，亦對本研究遴選內(nèi)容具有較高熟悉度，能確保指標(biāo)遴選的質(zhì)量。經(jīng)過兩輪專家函詢后，最終均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)和總體協(xié)調(diào)系數(shù)均符合指標(biāo)分析要求，說明本研究專家意見協(xié)調(diào)度和可信度高，指標(biāo)適合本研究。

延續(xù)護(hù)理需求評估是規(guī)范和量化延續(xù)護(hù)理服務(wù)范疇的重要前提。然而國內(nèi)外目前關(guān)于ESRD患者延續(xù)護(hù)理需求評估體系還不是很完善。埃德蒙癥狀評估表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)雖被德、法、日等多個國家推薦用于終末期患者的延續(xù)護(hù)理研究，英國亦將其用于ESRD患者姑息護(hù)理需求評估，但它主要從癥狀單項指標(biāo)著手，缺乏系統(tǒng)性的評估[9-10]。加拿大制作的腎臟患者信息評估系統(tǒng)(Patient based Renal Information System,PARIS)僅包含生理和社會9個方面的診療護(hù)理問題，且主要用于血液透析患者護(hù)理需求評估[11]。美國研制的姑息護(hù)理問題和需求問卷(the Problems and Needs in Palliative Care questionnaire，PNPC)包含患者的生理、心理和社會3個維度30個條目，內(nèi)部一致信度大于0.7，但有研究發(fā)現(xiàn)，該問卷并不能滿足慢性腎病患者的延續(xù)護(hù)理需求評估，比如肌肉抽筋、疼痛和咳嗽等12個常見護(hù)理問題都沒有包括其中[12]。我國楊曉娟[13]研制的終末期腎病患者護(hù)理專業(yè)性社會支持評定量表分為獲得和需求兩部分，共6個維度59個條目，但它的條目大多針對住院期間的護(hù)理支持。本研究針對上述不足，從患者生理、認(rèn)知、心理社會和健康相關(guān)行為四個方面對患者進(jìn)行護(hù)理問題的評估，并以李克特5等級進(jìn)行量化評級和計劃干預(yù)項目，從而為腎病護(hù)士個體化延續(xù)護(hù)理干預(yù)提供實踐依據(jù)，也為后續(xù)干預(yù)質(zhì)量提供評價標(biāo)準(zhǔn)，同時為其他群體延續(xù)護(hù)理實踐與研究也提供理論借鑒。當(dāng)然，Delphi法的研究結(jié)果可能存在一定的主觀性，期在未來研究中對本研究進(jìn)行信效度檢驗。

[1] Junaid nazar CM,Kindratt TB,Ahmad SM,et al.Barriers to the successful practice of chronic kidney diseases at the primary health care level;A systematic review[J].J Renal Inj Prev,2014,3(3):7-61.

[2] 陳曦,畢越英,陳海花.連續(xù)護(hù)理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及展望[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):758-760.

[3] 萬巧琴,幺莉,侯淑肖,等.基于醫(yī)院延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀與問題的質(zhì)性研究[J].中國護(hù)理管理,2013,13(10):38-41.

[4] 彭艷瓊,戢芳,甘秀妮.血液透析患者有效自我管理體驗的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(3):34-36.

[5] Heinemeyer AC,Rhodes B.Integrating use of the omaha system Into continuing care clinical processes[J].Comput Inform Nurs,2014,32(2):5-54.

[6] 杭愛明,龔秀芳,康正發(fā).統(tǒng)計調(diào)查與數(shù)據(jù)分析[M].上海:上海大學(xué)出版社,2013:43-60.

[7] 曾光,李輝.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:250-270.

[8] 劉麗星,張哲,杜蕊,等.基于德爾菲法的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結(jié)證)自評量表》條目篩選[J].遼寧中醫(yī)雜志,2011,38(5):827-829.

[9] Watanabe SM,Nekolaichuk C,Beaumont C,et al.A multicenter study comparing two numerical versions of the edmonton symptom assessment system in Palliative care patients[J].J Pain Symptom Manage,2011,41(2):448-456.

[10] Douglas CA.Palliative care for patients with advance chronic kidney disease[J].J R Coll Physicians Edinb,2014,44(3):31-224.

[11] Cormier T,Magat O,Hager S,et al.Physiologic and psychosocial approaches to global management of the hemodialysis patient in the southern Alberta renal program[J].Cannt J,2012,22(2):36-41.

[12] Blindbaek L,Thorring B,Ehlers L.Assessment of palliative need in patients with chronic kidney disease by the new three levels of need questionnaire Is not exhaustive[J].Dan Med J,2014,61(4):A4806.

[13] 楊曉娟.終末期腎病患者護(hù)理專業(yè)性社會支持評定量表的編制[D].安徽:安徽醫(yī)科大學(xué),2012.

Construction of continue nursing needs assessment system for patients with end-stage renal disease by Delphi method

Peng Yanqiong,Shu Hongmei,Wang Xiuqin，Xie Nan
(SuiningCityCentralHospitalinofSichuanprovince,SuiningSichuan629000)

Objective To construct continue nursing needs assessment system for patients with end-stage renal disease which is suitable for the situation of our country.Methods Evaluation index were deleted,merged and supplied by the research team on the basis of literature analysis,semi-structured interview and the Omaha system. Totally 15 nursing experts were consulted with 2 rounds in order to further analyze the opinions and recommendations.Results The expert's positive coefficients of 2 rounds were 88.2% and 100% respectively,authority coefficient was 0.83,generally coordination coefficients were 0.20 and 0.53 respectively (P<0.01) .The assessment system consists of three parts. The A part was the basic data of patients;the B part (nursing problem's assessments) was including physiological,cognitive,psychosocial and health related behavior 4 first-leve1 indicators,30 second-leve1 indicators;the C part is the overall assessment for the continuation of care needs,including nursing demand level assessment and intervention project.Conclusions This assessment system which was analyzed by Delphi could comprehensively reflect characteristic of end-stage renal disease patients' continue nursing demand and would be used for the nursing practice and research for travel together.

Continue nursing； Nursing assessment； Needs assessment； Delphi technique; End-stage renal disease

彭艷瓊(1981-)，女，四川廣安，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

謝楠，E-mail：1051144840@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.007

2016-06-27)