楊仕容 張靜萍 喻桂琴 朱珠 陳照菊 王志娟 張宣蘭 鄧蘇強 程新欣 石照萍 鄭秀 李亮亮

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，貴州 貴陽 550004)

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不同預處理對高凝傾向患者行血液濾過聯(lián)合灌流治療的效果評價

楊仕容 張靜萍 喻桂琴 朱珠 陳照菊 王志娟 張宣蘭 鄧蘇強 程新欣 石照萍 鄭秀 李亮亮

(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診醫(yī)學科，貴州 貴陽 550004)

目的 探討采取不同預處理方法高凝傾向患者行血液濾過(Hemofiltration，HF)聯(lián)合血液灌流(Hemoperfusion，HP)對濾器凝血發(fā)生率和灌流治療完成情況的影響。方法 選取我科2014年11月-2015年11月有高凝傾向并需緊急行床旁HF聯(lián)合HP治療的患者157例，隨機分成觀察組81例和對照組76例。兩組患者分別采用不同的方式進行血液濾器預處理，觀察并分析兩組患者濾器凝血程度，灌流治療完成情況及治療結束時凝血功能及血常規(guī)相關指標的變化。結果 (1)兩組濾器的凝血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)兩組灌流治療完成情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)兩組患者治療結束時活化部分凝血活酶(APTT-SEC)、凝血酶原時間(PT-SEC)、凝血酶時間(TT-SEC)等的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；結論 觀察組可減少有高凝傾向的重癥患者行血液濾過聯(lián)合灌流治療時濾器凝血發(fā)生率，提高灌流治療完成率，且對血液相關因子的影響沒有臨床意義，具有一定臨床推廣價值。

血液濾過; 血液灌流; 濾器凝血; 高凝傾向; 護理

隨著血液凈化技術的發(fā)展，聯(lián)合血液凈化治療廣泛應用于臨床，而在重癥監(jiān)護患者中，血液濾過聯(lián)合血液灌流治療應用更多，主要用于急性心力衰竭、全身炎性反應綜合征、膿毒血癥、各種中毒、急性重癥胰腺炎及急慢性腎功能衰竭等患者的治療，以清除體內(nèi)異常增多的內(nèi)外源性毒素，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡[1-3]。在HF聯(lián)合HP治療過程中最常見的并發(fā)癥為凝血，對有高凝傾向的患者更易發(fā)生，嚴重影響患者的血液凈化質(zhì)量及治療效果，為降低凝血的發(fā)生率和提高灌流治療完成率，我們對有高凝傾向患者采取了兩種不同的預處理方法，并觀察比較了不同的預處理方法對濾器的凝血發(fā)生率和灌流治療完成情況的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月-2015年11月我院急診醫(yī)學科ICU病房收治有高凝傾向并需緊急行HF聯(lián)合HP治療的患者157例。高凝傾向的判定標準：有發(fā)生高凝狀態(tài)的疾病基礎；血D-D>0.05 μg/mL；Fib>4 g/L；FDP>5 μg/mL；AT-Ⅲ活性<70%。上述五項中有三項或三項以上且患者的APTT<54 s、PT<25 s。男120例，女37例，年齡18～75歲，平均年齡49歲。其中，重癥感染并膿毒血癥的69例，急性藥物中毒的21例，多發(fā)傷28例，多器官功能不全16例，嚴重蜂蟄傷中毒23例。入院時患者APACHEⅡ評分均大于15分。采用隨機數(shù)字表法將符合入選標準的患者隨機分為對照組76和觀察組81例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在醫(yī)生建立好血管通路后，治療前予生理鹽水3 000 mL加肝素鈉200 mg進行濾器和灌流器進行預沖(預沖時間為20 min)、排凈空氣，在連接患者血管通路10 min前予肝素鈉1～2 mg/kg予靜脈注射，然后進行治療，治療的前2 h行血液濾過聯(lián)合灌流治療，2 h后卸下灌流器繼續(xù)行血液濾過治療至結束。

1.2.2 觀察組 治療前步驟同對照組，治療時先將預沖好的灌流器卸下保持密閉防止空氣進入并放置于無菌治療盤內(nèi)，先進行血液濾過治療1 h后再串聯(lián)先前預沖好的灌流器進行聯(lián)合治療，2 h后卸下灌流器再繼續(xù)進行濾過治療至結束。

兩組患者總時間6 h，灌流器均串聯(lián)于濾器前，單連接方式，血流量200 mL/h，超濾量500～700 mL/h，置換液溫度36.5～37.5 ℃，置換液速度為2.0 L/h，置換液為碳酸氫鹽液。

1.3 血標本采集 在血液凈化上機前10 min還未使用肝素首劑量時直接從股靜脈置管靜脈端采血，采血前抽出置管內(nèi)的肝素封管液。血液凈化后，采血方式為下機前10 min超濾率設為0，置換液設為旁路，血液流速不變，5 min后停泵于股靜脈置管靜脈端采血[4]。

1.4 評價指標

1.4.1 濾器凝血程度分級 0級：無凝血；Ⅰ級：部分凝血或<10%成束纖維凝血；Ⅱ級：濾器中10%～50%的纖維凝血；Ⅲ級：濾器靜脈壓明顯增高，濾器>50%纖維凝血。

1.4.2 灌流完成情況評價 治療過程壓力指標正常，HP有效治療的時間達到2 h，中間不發(fā)生凝血引起治療中斷為完成。治療過程中出現(xiàn)灌流器凝血，壓力異常報警，有效HP治療(35±5) min而造成治療中斷即為未完成。

1.4.3 血液檢測指標 兩種預處理對活化部分凝血活酶(APTT-SEC)、凝血酶原時間(PT-SEC)、凝血酶時間(TT-SEC)、纖維蛋白原(Fib-g/L)、D-二聚體(D-D)、纖維蛋白(原)降產(chǎn)物(FDP)、AT-Ⅲ活性、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)的影響。

2 結果

2.1 不同預處理對濾器、管路凝血發(fā)生率和灌流治療完成情況的比較 見表1。

表1 兩組濾器凝血程度分級及灌流治療完成情況比較 例(%)

2.2 不同預處理對患者治療結束時凝血功能及血常規(guī)相關指標的影響 見表2。

組別例數(shù)ATPP/sPT/sTT/sFIB/g·L-1D?D/μg·L-1對照組7645．70±15．6015．13±2．7628．32±15．824．54±2．056．70±4．68觀察組8151．04±28．0015．13±2．0430．99±16．804．92±2．085．57±3．80t1．4880．5501．0241．1621．661P0．1390．5830．3080．2470．099組別例數(shù)FDP/mg·L-1AT?III/%PLT/10×g/LHB/g·L-1HCT/%對照組7621．87±17．0075．93±20．01151．53±76．10100．42±24．8731．03±7．19觀察組8117．98±13．6376．11±18．65136．27±63．62100．78±25．1231．18±8．99t1．5870．0571．3360．0890．112P0．1150．9540．1740．9290．911

3 討論

隨著血液凈化在危重醫(yī)學領域的廣泛應用，已經(jīng)成為心、肺、肝、腎等多器官功能支持的重要手段，與抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持并稱成為危重病治療的支柱技術[5]。HF聯(lián)合HP作為重癥患者常用的治療方法，但在實際操作過程中，最常見也是最嚴重的并發(fā)癥是凝血。凝血導致患者血液丟失及治療不充分，對血液灌流治療產(chǎn)生恐懼、害怕心理[6]，還會因為凝血需要更換管路而增加患者的經(jīng)濟負擔,如何降低凝血風險是臨床血液凈化護理的重點。有文獻報道[6-7]：血液透析聯(lián)合灌流治療透析器凝血發(fā)生率高達10%左右。血液濾過聯(lián)合灌流時易發(fā)生凝血的原因是由于灌流器內(nèi)吸附劑表面積比一般透析膜粗糙，而且表面積(1 000 m2/g)比一般透析膜面積(0.9～1.5 m2)大，故與血液接觸也顯著增加，更容易發(fā)生體外循環(huán)凝血[5]。因此,對血液濾過聯(lián)合灌流治療采取有效的預處理是預防體外循環(huán)凝血的關鍵。

根據(jù)我們一年的臨床對比觀察，觀察組體外循環(huán)系統(tǒng)采用肝素鹽水預沖，讓管路、濾器和灌流器肝素化，為了保證充分的肝素化，預沖時間不少于20 min；在治療前卸下灌流器(罐內(nèi)充滿肝素液)，給予肝素首劑后10 min開始進行血液濾過治療1 h，1 h后連接預沖好灌流器進行聯(lián)合治療。該方法前1 h濾過治療讓患者血液得到均勻、充分的肝素化，單一的血液濾過減少患者短期內(nèi)血液與體外循環(huán)通路的接觸面積；同時也讓灌流器內(nèi)的肝素與碳顆粒進行充分的接觸讓其膨化并達到充分肝素化。1 h后再連接灌流器進行聯(lián)合治療，此時患者的血液與灌流器內(nèi)碳顆粒進行接觸時因得到充分的肝素化可以減少血小板的黏附、聚集而減少灌流器內(nèi)凝血的發(fā)生，提高灌流治療成功率。若灌流器凝血會導致體外循環(huán)不暢引起血液透析機壓力異常報警和暫停運轉，增加了濾器和管路凝血的風險。該方法能有效地減少濾器、管路的凝血和提高灌流治療成功率。有研究顯示[7]：先進行血液透析后再聯(lián)合灌流治療能更好的清除中、大分子毒素和炎癥因子而提高療效。

綜上所述，對有高凝傾向的患者行血液濾過聯(lián)合灌流治療時先進行血液濾過1 h后再串聯(lián)灌流器進行聯(lián)合治療能有效的減少濾器的凝血程度，提高抗凝效果；還能提高灌流治療的成功率，減少患者血液的丟失，減輕患者的經(jīng)濟負擔和提高灌流治療的效果，且對凝血功能及血常規(guī)相關指標的影響和常規(guī)的方法相比沒有差異，具有一定臨床推廣價值。

[1] Haapio M,Koivusalo A,Makisalo H.Extracorporeal blood purification for poisonings[J].Duodecim,2012,128:2157-2165.

[2] Cowgill L D,Guillaumin J.Extracorporeal renal replacement therapy and blood purification in critical care[J].J Vet Emerg Crit Care,2013(23):194-204.

[3] 陳香美.血液凈化標準操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:61-123.

[4] 陳曉輝.血液凈化在ICU的應用[M].北京:科學技術文獻出版社，2012:92-104.

[5] Chen S J,Jiang G R,Shan J P，et al,Combination of maintenance hemodialysis with hemoperfusion:a safe and effective model of artificial kidney[J].Int J Artif Organs,2011(31):339-344.

[6] 戴寧軍,鄧素紅,左苑春,等.血液透析加血液灌流治療急性中毒時發(fā)生凝血原因分析與護理[J].護士進修雜志,2013,28(18):1695-1697.

[7] 李大明，李江濤，徐雁，等.血液透析聯(lián)合血液灌流治療中血液灌流的時間選擇[J].第二軍醫(yī)大學學報,2012,34(11):1200-1205.

Evaluation on the effect of different pretreatment on the treatment for patients with high coagulation tendency by combination of hemofiltration and hemoperfusion

Yang Shirong,Zhang Jingping,Yu Guiqin,Zhu Zhu,Chen Zhaoju,Wang Zhijuan,Zhang Xuanlan,Deng Suqiang,Cheng Xinxin,Shi Zhaoping ,Zheng Xiu,Li Liangliang
(DepartmentofEmergencyMedicine,AffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,GuiyangGuizhou550004)

Objective To investigate the effects of different pretreatment methods on the coagulation rate and the success rate of hemofiltration (HF) combined with hemoperfusion(HP) for patients with high coagulation tendency.Methods In our department from November 2014 to November 2015, there were 157 patients with HF combined HP treatment with high coagulation tendency, and patients were randomly divided into two.The experimental group and control group respectively by different ways of blood filter preprocessing was observed and analysis of two groups of patients with filter clotting degree, indexes of coagulation function and blood flow after treatment success rate and treatment change of irrigation.Results (1) Control group and experimental group filter clotting rate was statistically significant (P<0.05)。 (2) the two groups perfusion treatment success rate compared with statistical significance (P<0.05)。(3) after the end of the treatment, the patients in the two groups activation prothrombin time PT-SEC and partial thromboplastin (APTT-SEC) thrombin time (TT-SEC) and other showed no statistical significance (P>0.05);Conclusion The experimental group can reduce the high coagulation tendency of severe patients with hemofiltration combined with hemoperfusion in the treatment of coagulation rate, improve the success rate of perfusion treatment, and the effect of blood related factors has no clinical significance, with clinical value.

Hemofiltration; Hemoperfusion; Coagulation； Tendency of high coagulation； Nursing

貴州省計生委科學技術項目基金(編號：gzwjkj2015-1-041)

楊仕容(1984-)，女，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理工作

張靜萍，E-mail：1093388793@qq.com.

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.005

2016-08-01)