翁艷敏 王麗 常青 賈玉媛 傅巧美

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 2100009)

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以家庭為中心的護理對頸動脈狹窄患者術后家庭環(huán)境及血脂控制的影響

翁艷敏 王麗 常青 賈玉媛 傅巧美

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 2100009)

目的 探討以家庭為中心的護理對頸動脈狹窄術后患者家庭環(huán)境和血脂控制的影響。方法 按科別分為觀察組和對照組，收治于血管外科患者共32例為觀察組，收治于神經(jīng)外科患者共42例為對照組，分別按設計實施護理干預。采用家庭親密度和適應性量表中文版(FACESⅡ-CV)分別在干預前、出院后6個月和12個月評價家庭環(huán)境，并在干預前和出院后12個月監(jiān)測血脂水平。結果 觀察組的親密度和適應性在出院后6個月和12個月時都明顯高于對照組(P<0.05)；出院后12個月觀察組甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白水平均比同期的對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004,P=0.007,P=0.001)。結論 以家庭為中心的護理在頸動脈狹窄術后護理中的應用,可以顯著提升患者家庭親密度和適應性，并明顯改善術后患者藥物控制血脂水平。

頸動脈狹窄； 家庭環(huán)境； 血脂控制； 家庭護理

頸動脈狹窄是全身動脈硬化性疾病的一個組成部分，好發(fā)于頸總動脈分叉、頸內(nèi)動脈開口處[1]。手術處理后仍需抗凝、降脂等規(guī)范化治療，以預防血栓形成或再發(fā)狹窄[2]?；颊哂捎陲嬍场⒒顒拥仁艿较拗?，對于患者及家庭均為較大的應激，嚴重影響家庭環(huán)境及血脂控制。此類患者普遍年齡較高，自我生活能力減退，表達交流能力下降，心理承受能力削弱，術后治療各個環(huán)節(jié)需要子女、親屬等家庭成員積極參與配合才能達到最佳療效。以家庭為中心的護理(Family-centered care，F(xiàn)CC)是將家庭看作一個護理單元，運用相關家庭系統(tǒng)理論制定可行的干預對策，體現(xiàn)“尊重、支持、靈活、選擇、合作、信息、授權、力量”的核心護理理念[3]。以家庭為單位的照顧過程中，應充分意識到家庭對患者的影響，善于評價家庭結構、功能等，及時發(fā)現(xiàn)問題，并適時地給予干預措施。本研究將以家庭為中心的護理引入頸動脈狹窄術后患者家庭中，探討其對患者家庭環(huán)境及血脂控制的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-12月在我院血管外科及神經(jīng)外科住院的頸動脈狹窄患者74例，按科別進行分組，收治于血管外科32例患者為觀察組，收治于神經(jīng)外科的42例患者為對照組。手術方式為頸動脈內(nèi)膜剝脫術或頸動脈支架置入術。所有患者均獲知情同意權。入組標準：(1)符合歐洲血管外科學會治療指南(2009)需手術治療的頸動脈狹窄患者[4-5]。(2)年齡≥40歲且≤80歲。(3)高脂血癥，術后需用藥控制血脂者。(4)意識狀態(tài)良好，經(jīng)濟心理能力可承受手術。排除標準：(1)患有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥無法配合者。(2)拒絕手術治療。(3)不愿參與本研究者。 研究過程中，觀察組有1個家庭因在外地交通不便脫落，對照組有5個家庭因中途不愿繼續(xù)進行隨訪而脫落，最終完成本研究的患者及家庭總數(shù)為68，其中觀察組31例，對照組37例。兩組患者干預前的年齡、性別、病程、文化程度、家屬類型、社會活動等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 方法 研究開始前，兩科醫(yī)護團隊協(xié)商明確治療方案規(guī)程，出院帶藥標準以及觀察組和對照組的護理措施，保證研究過程中標準統(tǒng)一。

1.2.1 觀察組 采取以家庭為中心的護理。

1.2.1.1 組建以家庭為中心的護理團隊 組建多學科交叉合作的護理團隊。我們組建的團隊包括主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師2名，血管外科?？谱o士6名，神經(jīng)外科專科護士4名，心理治療師1名，營養(yǎng)師1名，運動醫(yī)學治療師1名。其中，主任醫(yī)師負責患者治療方案的制定，并與主治醫(yī)師一起為患者施行手術。主治醫(yī)師及?？谱o士負責患者隨訪及健康教育，心理治療師負責患者心理咨詢，解決心理問題。營養(yǎng)師負責給患者推薦飲食方案。運動醫(yī)學治療師給予某些有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者以運動康復方面的建議，解答相關問題。

1.2.1.2 住院期間護理措施 除常規(guī)護理措施以外，1名主治醫(yī)師與1名專科護士共同對患者及家屬(配偶或子女)進行干預，對患者及家屬組成的護理單元進行頸動脈狹窄家庭護理專題培訓，了解患者與家屬的生活、家庭構成、功能、經(jīng)濟來源等情況，將頸動脈狹窄概念、病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點、藥物服用注意事項、復查指標、飲食及運動與疾病關系等講解給患者和家屬，并耐心解答他們提出的問題。在出院前由?？谱o士評估該家庭對所培訓知識的掌握理解情況，直至該患者和家屬清楚無誤。并請心理治療師及營養(yǎng)師針對該患者情況制定自我心理調節(jié)路徑和飲食計劃。同時，將患者家庭住址按與醫(yī)院方向一致為原則，分成若干家庭小組，便于出院后隨訪。

1.2.1.3 出院后護理措施 (1)分別建立患者和家屬微信群及郵件群組聯(lián)系方式，?？谱o士加入其中，回答患者和家屬的咨詢。我們鼓勵患者多交流，起到病友相互教育的作用。家屬也通過這些聯(lián)系方式交流所掌握的疾病知識，相互借鑒在術后患者家庭管理中的良好經(jīng)驗，探討共同遇到的術后護理困難，以幫助患者的術后家庭護理得到及時貫徹執(zhí)行。(2)為每個家庭建立隨訪記錄本及時間表，以住院時分配的家庭小組為單位，按出院后第1個月末、3個月末、6個月末、12個月末在病房進行面對面隨訪，要求患者及家屬一起參加，在記錄本上寫明隨訪時間。隨訪前1周電話通知到各個家庭，協(xié)商確定隨訪時間。隨訪時認真傾聽患者和家屬在頸動脈狹窄術后家庭護理中遇到的問題，鼓勵他們講出自己的內(nèi)心感受和心路歷程，建立良好的護患關系，對提出的問題給予必要的解釋，引導患者和家屬理性應對矛盾沖突。(3)每季度在病房舉行集體交流活動，要求在隨訪期內(nèi)的患者和家屬參加，采用影音多媒體授課式與小組圓桌式結合的形式，請營養(yǎng)師、心理治療師及運動醫(yī)學治療師與患者和家屬充分溝通，鼓勵患者說出術后治療困惑，調整飲食方案，家庭間也可以充分溝通，?？谱o士全程參與，耐心解答問題，并積極引導患者與家屬換位思考，緩沖出現(xiàn)的沖突。

1.2.2 對照組 住院期間，由責任護士按護理常規(guī)進行護理，術前給予健康宣教，出院前講解出院指導，發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡，方便患者與醫(yī)護人員聯(lián)系，并與家庭護理組同時在出院后第1個月末、3個月末、6個月末、12個月末在病房進行面對面隨訪。

1.3 評價指標 兩組患者均于干預前、出院后6個月、出院后12個月采用家庭親密度和適應性量表中文版(Family Adaptability and Coheson Scale，F(xiàn)ACESⅡ-CV)評價家庭環(huán)境，該量共30個條目，2個分量表，其中親密度16項，適應性14項。每個項目答案分5等級，得分分別為1～5分：不是=1，偶爾=2，有時=3，經(jīng)常=4，總是=5。分值越高，代表親密度和適應性越高。兩組患者均于干預前和出院后12個月監(jiān)測甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白(LDL-c)，由?？谱o士靜脈采血。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2和表3。

表2 兩組患者干預前后FACESⅡ-CV分值比較

組別例數(shù)親密度干預前(1)出院后6個月(2)出院后12個月(3)FP組內(nèi)差異(LSD)觀察組3151．97±4．23157．77±4．90457．00±4．97313．8630．000P(1-2)=0．000P(1-3)=0．000P(2-3)=0．520對照組3750．22±4．32851．43±4．31850．59±4．0790．7960．454P(1-2)=0．220P(1-3)=0．702P(2-3)=0．398t1．6975．6705．836P0．0980．0000．000組別例數(shù)適應性干預前(1)出院后6個月(2)出院后12個月(3)FP組內(nèi)差異(LSD)觀察組3143．10±3．55345．29±6．24147．03±6．1354．0550．021P(1-2)=0．117P(1-3)=0．006P(2-3)=0．212對照組3742．16±3．99741．70±6．99942．30±5．8640．1090．897P(1-2)=0．732P(1-3)=0．920P(2-3)=0．658t1．0102．2113．247P0．3160．0310．002

表3 兩組患者干預前后血脂變化 mmol/L

3 討論

頸動脈狹的窄主要病因為動脈硬化，占總病因的90%以上，動脈硬化斑塊常位于頸動脈分叉處，造成局部動脈狹窄[5]。2009年歐洲血管外科學會發(fā)表的最新指南指出了手術治療頸動脈狹窄的具體方法和適應證[4]。目前，學術界對頸動脈內(nèi)膜剝脫術和頸動脈支架置入術的優(yōu)劣仍存在爭論[6]，但無論采取何種術式，術后需采用規(guī)范化藥物治療以降低、控制血脂水平，減小手術部位再狹窄、血栓形成、斑塊脫落等風險已成為共識[1-2，4-6]。由于這類患者術后短時間內(nèi)已經(jīng)出院，且患者普遍年齡較高，自我生活能力減退，表達交流能力下降，心理承受能力削弱，因此對術后護理工作提出了較高要求。

FCC是國際護理學界在“生理-心理-社會”醫(yī)學模式指導下提出的新概念[7]，指醫(yī)護人員不再單純地把患者當作一個臨床病例對待，僅對其醫(yī)療問題給予較多關注，而是認識到患者屬于一個家庭、一個社區(qū)，充分考慮到家庭是影響患者健康的因素，綜合考慮患者及其家庭成員的生理、心理和社會各個方面的狀況與相互關系，為患者提供全面的健康維護[8]。我們按照FCC要求設計實施了一系列干預措施[7，10]，主要著眼于住院時，將患者和家屬整體作為一個護理對象，從多方面對患者進行精細化護理；出院后以隨訪加強與患者及家屬的聯(lián)系，傾聽反饋，解決問題，化解矛盾，并多渠道創(chuàng)造多維聯(lián)系方式，讓患者和家屬參與術后護理互動。

我們采用家庭親密度和適應性量表中文版(FACESⅡ-CV)評價家庭環(huán)境。目前，我國多用FACESⅡ-CV對初中生、青少年、大學生、老年人、農(nóng)村地區(qū)、心理和精神方面異常等人群進行其家庭行為方面的研究[11]。該量表是一種常見的家庭評估工具，主要評價兩方面的家庭環(huán)境：(1)親密度(Cohesion)，即家庭成員之間的情感聯(lián)系。(2)適應性(Adaptability)，即家庭體系隨家庭處境和家庭不同發(fā)展階段出現(xiàn)的問題而相應改變的能力。該量表使用方便，易于操作，已廣泛應用。

表2顯示：觀察組親密度在出院后6個月時即較干預前出現(xiàn)顯著增強(P=0.000)，持續(xù)至出院后12個月沒有明顯下降(P=0.520)。而對照組則在出院后12個月內(nèi)沒有明顯的家庭親密度增加(P=0.454)。與之相似，觀察組的家庭適應性在出院后12個月出現(xiàn)明顯增加(P=0.006)，而對照組家庭適應性則無統(tǒng)計學意義(P=0.897)。FCC概念的引入建立了患者、家屬、醫(yī)護人員的良好合作基礎，尊重患者的選擇權，患者和家屬共同解決術后護理中的問題，通過心理溝通解決矛盾化解沖突，通過心理輔導釋放不良情緒，通過心理干預增強康復信心，通過心理疏導使患者及家屬適應角色改變，促進家庭融合，從而增強了家庭親密度。廣泛的聯(lián)系方式和同伴教育使得患者和家屬能及時交流解決術后護理問題的辦法，?？谱o士的及時指導也促進了問題的解決，患者和家屬、家庭與家庭間能夠相互鼓勵相互扶持，增強了家庭應對頸動脈狹窄術后護理的能力和適應性。本研究在出院后6個月隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)兩組患者家庭適應性差異，可能與家庭應對能力需反復實踐、適應性提升需較長過程有關。

表3顯示：兩組患者出院后12個月的血脂結果都較干預前明顯下降(P=0.000)，表明規(guī)范化藥物治療對患者的血脂水平控制起到關鍵作用。由結果可知，兩組間對比中，觀察組的甘油三酯、膽固醇和低密度脂蛋白、膽固醇水平均比同期的對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004；P=0.007；P=0.001)。由于觀察組充分調動了家庭成員的參與度，尊重患者和家屬的自主權，緩解了家庭在服藥方面的沖突，患者和家屬協(xié)同參與術后服藥管理，使患者更易于接受?？谱o士和家屬的要求。伴隨家庭親密度和適應性的提高，家庭歸屬感的增加也成為患者按要求服藥的動力，通過廣泛聯(lián)系的建立，家屬通過同伴教育獲得的經(jīng)驗也成為服藥依從性的增加的來源。

綜上所述，F(xiàn)CC在頸動脈狹窄術后護理中的應用可以顯著提升患者家庭親密度和適應性，并明顯改善術后藥物控制的血脂水平。在本研究仍存但一定缺陷，比如分組方式存在一定偏倚，干預措施的設計還有進一步充實完善空間等。我們將繼續(xù)做好遠期效果的研究工作，將FCC理念化為有益患者康復的護理常規(guī)。

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The effect of family-centered care on family adaptability and cohesion and hyperlipidemia control for post-operative patients with carotid stenosis

Weng Yanmin,Wang Li,Chang Qing,Jia Yuyuan,Fu Qiaomei
(TheAffiliatedDrumTowerHospitalofMedicalSchoolofNanjingUniversity,Nanjing210008)

ObjectiveTo evaluate the effect of family-centered care on family adaptability and cohesion and hyperlipidemia control for post-surgery patients with carotid stenosis.Methods 32 patients was selected as experimental group received family-centered care (FCC) ,while 42 patients in control group received routine health education.All of the patients were investigated by family adaptability and Coheson scale (FACESⅡ-CV) before the trail and at the end of 6 and 12 months after discharge of hospital.Triglyceride,cholesterol and low-density lipoprotein-cholesterol (LDL-c) levels were measured at the same time.Results In experimental group,both of family adaptability score and cohesion score were significantly improved by FCC versus control (P<0.05),while triglyceride,cholesterol and LDL-c levels in experimental group were markedly lower than that of control (P=0.004,P=0.007,P=0.001).Conclusion Family-centered care could significantly improve family adaptability and cohesion and promote hyperlipidemia control in post-surgery patients with carotid stenosis.

Carotid stenosis; Family environment; Hyperlipidemia control; Family nursing

國家臨床重點?？平ㄔO項目(編號：ZB183)

翁艷敏(1976-)，女，江蘇南京，本科，主管護師，護士長，從事血管外科臨床護理及管理工作

傅巧美，E-mail：fuqiaomei456@163.com

R473.56

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.003

2016-07-06)