吳園園，劉建樹，曹文珺

（信陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 464000）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥之一[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計[2]，65歲以上的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者POCD的發(fā)生率大約為20%。POCD嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，情況嚴(yán)重者還會發(fā)生永久性的認(rèn)知功能障礙。近年來對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床研究成為新的熱點[3-4]。有研究顯示，POCD的發(fā)生與麻醉藥物的選擇密切相關(guān)。因此，我院針對丙泊酚、依托咪酯以及咪達(dá)唑侖3種不同藥物對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行研究，以期為臨床麻醉用藥提供有效參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月－2016年3月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者105例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為丙泊酚組、咪達(dá)唑侖組、依托咪酯組，各35例。丙泊酚組男20例，女15例，年齡66～78歲，平均年齡（72.35±2.55）歲；依托咪酯組男21例，女14例，年齡67～77歲，平均年齡（71.02±2.40）歲；咪達(dá)唑侖組男19例，女16例，年齡68～79歲，平均年齡（71.30±2.50）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患有認(rèn)知功能障礙者；②過度緊張、神經(jīng)以及精神疾病者；③長期服用鎮(zhèn)靜睡眠藥物以及身體虛弱，不適宜進(jìn)行手術(shù)治療者；④長期飲酒以及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者；⑤存在交流障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書，三組患者的一般臨床資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均無術(shù)前用藥，進(jìn)入手術(shù)室之后，開通靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，左側(cè)橈動脈穿刺測有創(chuàng)動脈血壓，術(shù)中監(jiān)測患者的各項生命體征。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯組靜脈泵入0.3 mg/kg依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20140205，規(guī)格：10 mL∶20 mg，）；丙泊酚組泵入丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：20140106，規(guī)格：20 mL∶20 mg）2 mg/kg；咪達(dá)唑侖組靜脈泵入咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150212，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.04 mg/kg。待患者意識消失以后靜脈注射維順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：20140226，規(guī)格：25 mg）0.2 mg/kg。麻醉維持：丙泊酚組采用丙泊酚和瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：20140118）；依托咪酯組：給予依托咪酯與瑞芬太尼進(jìn)行維持；咪達(dá)唑侖組：給予咪達(dá)唑侖與瑞芬太尼進(jìn)行維持；三組術(shù)中均不需要追加肌松劑，在手術(shù)結(jié)束前半小時均停止瑞芬太尼。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)后，脈搏血氧飽和度在吸入空氣時≥95%，肌力恢復(fù)后再拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

三組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，記錄三組患者手術(shù)時間、出血情況、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間以及恢復(fù)室停留時間。采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對三組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d的認(rèn)知功能進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為：24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙；19～23分中度認(rèn)知功能障礙；0～18分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以“±s”表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

三組手術(shù)時間、出血量、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間以及拔管時間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；丙泊酚組在恢復(fù)室停留時間短于依托咪酯組和咪達(dá)唑侖組，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較

三組術(shù)前收縮壓、舒張壓、心率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），插管后3 min，依托咪酯組收縮壓、舒張壓、心率均高于其他兩組（P＜0.05），且依托咪酯組收縮壓、心率與術(shù)前相比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組治療后MMSE評分比較

三組術(shù)前認(rèn)知功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d，依托咪酯組認(rèn)知功能高于丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組，三組比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)后3 d和術(shù)后7 d，三組MMSE評分恢復(fù)到術(shù)前水平，三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 三組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療后，三組出現(xiàn)頭暈、嘔吐以及惡心等不良反應(yīng)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

表2 三組麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較

表3 三組治療后MMSE評分比較

表4 三組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者手術(shù)后出現(xiàn)的一種具可逆性和波動性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂，焦慮，人格改變，注意力不集中，記憶力、理解能力、判斷能力以及計算能力等下降。關(guān)于POCD的發(fā)生機制有不同學(xué)說，包括神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、神經(jīng)炎性反應(yīng)學(xué)說、β樣淀粉蛋白學(xué)說以及基因?qū)W說等，但目前尚無明確定論。

據(jù)Laalou等[6]的報道顯示，60～69歲的患者術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生POCD的發(fā)生率為23%，而70歲以上為29%；在術(shù)后3個月，超過70歲患者POCD發(fā)生率仍高達(dá)14%。有相關(guān)文獻(xiàn)報道指出[7-8]，老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙大多都發(fā)生在患者術(shù)后的第2～5 d內(nèi)，而術(shù)后7 d及以后老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為10%，這可能與患者腦部微栓塞有關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有研究，POCD的影響因素包括患者因素（年齡、酗酒史及教育文化程度等）[9]、手術(shù)因素（包括手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激）以及麻醉因素（麻醉方式、麻醉時間、麻醉術(shù)中管理、麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛及麻醉藥物等）。其中麻醉藥物的影響尤為突出，因此選擇安全有效并代謝迅速的藥物尤其重要[10]。然而不同的麻醉用藥對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響在臨床醫(yī)學(xué)實踐中仍然存在爭議。

依托咪酯代謝清除速度均較快，可通過調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓，腦血流量和腦耗氧量等起到保護(hù)神經(jīng)功能的作用，避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚術(shù)后可出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能障礙，損害患者的學(xué)習(xí)和記憶功能[11-12]，但目前對于其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機制尚未完全闡明。有研究表明幼年大鼠皮下注射咪達(dá)唑侖（9 mg/kg）就可能造成大腦神經(jīng)凋亡明顯加快[13]。

本次研究結(jié)果顯示，丙泊酚組患者術(shù)后在恢復(fù)室停留的時間明顯短于依托咪酯組和咪達(dá)唑侖組，顯示丙泊酚能夠更快起效且更快蘇醒。依托咪酯組患者術(shù)后1 d認(rèn)知功能高于丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組患者，而術(shù)后3 d、7 d三組術(shù)后認(rèn)知功能評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，由此可以說明，丙泊酚和咪達(dá)唑侖對老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的影響高于依托咪酯，但是對長期影響無差別，患者都能夠恢復(fù)到術(shù)前水平。3種藥物麻醉后，所有患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。3種藥物的血流動力學(xué)比較，依托咪酯組的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，其舒張壓、收縮壓與心率與術(shù)前相比較并無明顯差異，提示對于循環(huán)系統(tǒng)不太穩(wěn)定的患者可以使用依托咪酯進(jìn)行麻醉以保證血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，丙泊酚、依托咪酯以及咪達(dá)唑侖對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉效果顯著，其中以使用丙泊酚的患者蘇醒時間最短，以依托咪酯的血流動力學(xué)以及術(shù)后認(rèn)知功能的影響最小[14-15]，對于臨床實際工作中，應(yīng)結(jié)合患者實際進(jìn)行最優(yōu)選擇。

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