張樂樂，王曉明

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列現(xiàn)已作為常規(guī)序列在顱腦疾病中得到了廣泛應(yīng)用。且由于在增強FLAIR序列上血管高信號影不顯示，因此在顱內(nèi)病變尤其是柔腦膜病變方面有很大的優(yōu)勢[1-3]；此外還可通過增強FLAIR序列改變顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)范圍，從而延長患者的生存期[4]。Cube FLAIR序列是基于FLAIR序列的3D容積成像。它不僅具備FLAIR序列抑制腦脊液信號強度的特點[5]，而且其腦脊液流動偽影幾乎為零[6-8]，可以更好地應(yīng)用于顱腦疾病的診斷。且國內(nèi)外已有相關(guān)報道[9-10]指出在常規(guī)劑量下FLAIR圖像也具有弱T1加權(quán)效應(yīng)，釓噴酸葡胺的增強作用也非常明顯。本研究試圖通過增強Cube FLAIR與增強T1WI序列的對比研究，探討增強后Cube FLAIR序列在顱內(nèi)病變中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院2015年6月至2016年5月間行MR增強頭顱檢查的25例顱內(nèi)病變患者作為研究對象，包括顱內(nèi)單發(fā)腫瘤20例、腦炎2例、腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤3例。

1.2 研究方法

采用GE 3.0 T磁共振掃描。25例患者均在3.0 T MR上行頭顱常規(guī)平掃(橫軸面T2WI、T1WI、T2 FIAIR、擴散加權(quán)成像序列及矢狀面T1WI序列)及增強掃描(先行增強T1WI橫冠矢狀位掃描，后行矢狀位Cube FLAIR掃描)。Cube FLAIR掃描條件：FOV 24.0×24.0，Phase FOV 1.0，Slice Thichens 1 mm，TR 6000 ms，掃描矩陣512×512。增強采用釓噴酸葡胺注射液(0.1 mmol/kg)，經(jīng)肘靜脈注射。增強矢狀位Cube FLAIR序列掃描完后行橫軸及冠狀面重組。

1.3 圖像評價

增強后圖像由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生獨立分析，有爭議時協(xié)商解決。主要包括：①統(tǒng)計3例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者在平掃T2 FLAIR以及增強后兩種序列上顯示病灶的數(shù)目、大小和位置。②觀察病變界面的信號及病變區(qū)域在3種序列上的影像表現(xiàn)。③測量增強T1WI及增強Cube FLAIR、平掃T2 FLAIR 3種序列上病變的信號強度以及正?；野踪|(zhì)和腦脊液的信號強度。④分別計算在3種序列圖像上病變與正?；野踪|(zhì)及腦脊液的對比率(contrast ratio，CR)，選取病變信號強度最顯著的地方為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，然后按公式CR=(病變的信號強度-正常腦白質(zhì)/腦灰質(zhì)/腦脊液的信號強度)/正常腦白質(zhì)/腦灰質(zhì)/腦脊液的信號強度計算。

1.4 統(tǒng)計方法

3種序列上計算得到的CR值符合正態(tài)分布，故采用均數(shù)±標準差表示，行配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，所有統(tǒng)計學處理用SPSS 18.0軟件完成。

2 結(jié)果

增強T1WI及增強Cube FLAIR序列上病變與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CR值見表1。由表1可知，增強Cube FLAIR序列上病變與白質(zhì)及病變與腦脊液的CR值均高于T1WI。兩種序列間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

增強Cube FLAIR序列及平掃T2 FLAIR序列上病變與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CR值見表2。由表2可知，增強Cube FLAIR序列上病變與白質(zhì)及病變與灰質(zhì)的CR值均高于平掃T2 FLAIR，兩種序列間差異有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，病變與腦脊液的CR值雖有差別，但是差別不大(P=0.048)。

表1 增強T1WI及增強Cube FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.1 CR between enhanced T1WI and enhanced Cube FLAIR

表1 增強T1WI及增強Cube FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.1 CR between enhanced T1WI and enhanced Cube FLAIR

序列 列數(shù)(n) CR病變/白質(zhì) 病變/灰質(zhì) 病變/腦脊液增強T1WI 25 0.79±0.50 1.25±0.66 3.00±1.15增強Cube FLAIR 25 1.42±0.73 0.97±0.56 20.10±17.03 t值 -2.78 1.22 -3.85 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

表2 增強Cube FLAIR及平掃T2 FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.2 CR between enhanced Cube FLAIR and unenhanced T2 FLAIR

表2 增強Cube FLAIR及平掃T2 FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.2 CR between enhanced Cube FLAIR and unenhanced T2 FLAIR

20例腦內(nèi)單發(fā)腫瘤在增強Cube FLAIR序列上顯示較增強T1WI序列更清晰(圖1)。其中1例患者因右側(cè)面肌無力半年來診，經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)在增強Cube FLAIR序列及增強T1WI序列上均可顯示右側(cè)橋小腦角區(qū)占位病變，但在增強Cube FLAIR序列上還可清晰顯示出右側(cè)面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的增粗、信號增高，而在其他序列上均未見確切顯示(圖2)。

在3例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，其中1例腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤在T2 FLAIR上被周圍水腫帶遮蓋顯示不清，在兩種增強序列上病變均明顯強化，但在增強Cube FLAIR序列上部分轉(zhuǎn)移灶分布較聚集，與其周圍水腫帶分界欠清晰。另外1例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者在T2 FLAIR序列上顯示14個病灶，增強T1WI上顯示22個病灶，增強Cube FLAIR上顯示25個病灶。增強前后病灶數(shù)目相差較大，而在兩個增強序列中Cube FLAIR序列多出了3個轉(zhuǎn)移灶，這3個病灶都是因為體積較小，在增強圖像上呈小結(jié)節(jié)狀強化，從而在增強T1WI上被忽略(圖3)。此外，這兩例患者的增強Cube FLAIR序列還可見到腦膜表面多發(fā)點狀強化灶，以腦實質(zhì)病變周圍最為明顯。余下的1例患者在增強Cube FLAIR序列上可見到增強T1WI序列遺漏的1個腦實質(zhì)內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶，但腦膜表面未發(fā)現(xiàn)異常強化灶。

2例腦炎患者中，1例病變在T2 FLAIR序列及增強Cube FLAIR序列上可清晰顯示，但在增強T1WI序列上顯示不清(圖4)。另外1例病變在3種序列上都可顯示，但在增強Cube FLAIR序列上病變范圍更廣，更清晰。

3 討論

雖然關(guān)于增強Cube FLAIR序列的研究已有很多，但大多是研究其在腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤[11]及腦膜炎方面的應(yīng)用價值。而對于腦內(nèi)最常見的單發(fā)腫瘤、腦實質(zhì)內(nèi)炎癥等方面的研究很少，所以在試驗中選取最常見的腦內(nèi)單發(fā)腫瘤為主要研究對象，探討其優(yōu)勢。

3.1 增強T2 Cube FLAIR的成像方法及強化原理

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列常在側(cè)腦室室間孔區(qū)、鞍上池、環(huán)池、橋前池、中腦導水管甚至正常腦溝等處出現(xiàn)腦脊液高信號偽影，通常與腦脊液在這些部位的流動速度有關(guān)。

Cube FIAIR序列可以較好地抑制腦脊液信號偽影，這是由于采用最新的三維容積采集模式，較常規(guī)的T2 FLAIR序列采用稍短的反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)，在TI還未到達掃描層面時即進行反轉(zhuǎn)恢復的準備。Cube FIAIR序列還采用自校準2D SENSE加速采集及可變翮轉(zhuǎn)角等技術(shù)，可多角度、更全面地觀察疾病的特征。

在常規(guī)增強T1WI上可以看到大腦皮層血管的明顯強化，而在增強Cube FLAIR序列上皮層血管的強化很少見，所以可以避免遺漏腦膜表面的病變。另外，增強Cube FLAIR技術(shù)屬于薄層容積掃描，有利于觀察顱內(nèi)的細微結(jié)構(gòu)。

此外，因為T2WI FLAIR具有輕度的T1效應(yīng)，使病灶在增強后圖像上可觀察到強化。已有研究表明，在常規(guī)劑量及更低濃度的釓噴酸葡胺時T2WI FLAIR上病變的強化程度較T1WI明顯，而當對比劑濃度較高，達到一定峰值后，強化減弱[12]。本試驗中腦內(nèi)病變總體來說在增強Cube FLAIR上顯示較常規(guī)增強T1WI序列更清晰。

3.2 腦轉(zhuǎn)移瘤檢測的意義

目前臨床上有很多針對惡性腫瘤的治療方法，包括手術(shù)治療、放化療、射頻或微波消融治療等，而手術(shù)治療還是當前優(yōu)先考慮的治療手段，確定有無手術(shù)治療指征成了臨床的必備工作。腦轉(zhuǎn)移瘤的有無及多少對臨床選擇治療方式有著至關(guān)重要的影響。目前多通過增強T1WI掃描進行診斷，但常規(guī)T1WI層厚較厚，且增強后腦皮質(zhì)血管明顯強化，一些鄰近腦膜的微小轉(zhuǎn)移灶不易區(qū)分而被漏診，對患者治療方式的選擇及預后評估不利。

Cube FLAIR序列的層面內(nèi)和層間分辨率均較高，且具有輕度的T1效應(yīng)，病變在增強掃描后可明顯強化，可發(fā)現(xiàn)增強T1WI序列遺漏的小病灶。此外，增強Cube FLAIR圖像上血管強化很少見，因此腦膜轉(zhuǎn)移灶不被血管影干擾。本試驗中有2例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者均顯示了其他序列未顯示的腦膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，還有2例增強Cube FLAIR發(fā)現(xiàn)了腦實質(zhì)內(nèi)被遺漏的微小轉(zhuǎn)移灶。

3.3 增強Cube FLAIR序列上腦腫瘤的強化特點

圖1 患者，男，32歲，術(shù)后病理考慮炎性肌纖維母細胞瘤。A～B為常規(guī)增強T1WI序列圖像，C～D為增強Cube FLAIR序列圖像。右額葉病變在增強Cube FLAIR序列上顯示更清晰，且可清晰觀察到周圍水腫帶的范圍。E：病理圖像，示梭形腫瘤細胞呈束狀、片狀排列，細胞異型不明顯，局灶充血、出血，見少量慢性炎細胞浸潤 圖2 患者，男，30歲，一側(cè)面肌無力半年來診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)橋小腦角區(qū)占位。A：平掃T2 FLAIR序列，B：平掃T1WI序列，C：常規(guī)增強T1WI序列，D：增強Cube FLAIR序列掃描后橫斷面重建圖像，可以清楚地觀察到右側(cè)面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的增粗、信號增高 圖3 患者，女，53歲，肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。A～C：常規(guī)增強T1WI序列，D～F：增強Cube FLAIR序列掃描后橫斷面重建圖像，其中箭所指向的位置為增強Cube FLAIR序列額外發(fā)現(xiàn)的腦內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶Fig.1 Inぼammatory myofibroblastic tumor in a 32-year-old male. A—B: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging, C—D: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence. On contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE, lesion in right frontal lobe and adjacent edema area is more prominent. E: The tumor is composed of spindle cell without cytologic atypism, mixed with few chronic inぼammatory cells. Fig.2 A 30-year-old male patient diagnosed with cerebellopontine angle tumor presented with a 6-month history of a facial palsy. A: Unenhanced T2 FLAIR sequence, B: Unenhanced T1WI sequence,C: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging, D: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence. We could see clearly about the incrassate right-sided facial nerve and glossopharyngeal nerve, which are invisible on the other sequences. Fig.3 Brain metastases from lung cancer in a 53-yearold female. A—C: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging, D—F: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence. Small brain metastases(arrow) are detected on contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE, but they are not seen on conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging.

圖4 患者，男，20歲，腦炎。A～B：常規(guī)平掃FLAIR序列，可看到腦內(nèi)病變區(qū)域；C～D：增強T1WI序列，僅可看到局灶的病變；E～F：增強Cube FLA1R序列，可以更清楚地看到病變，且范圍更大Fig.4 Encephalitis in a 20-year-old male. A—B: Lesions can be seen on T2 FLAIR sequence; C—D: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging only shows a few lesions; E—F: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence shows the lesions more wider and clearer than other sequences.

腦內(nèi)原發(fā)腫瘤多數(shù)在增強T1WI序列上呈腫瘤中心部分的明顯強化，但在增強Cube FLAIR序列上多呈腫瘤邊緣明顯強化，強化程度明顯高于中心部分，可能與多種原因有關(guān)：①當腫瘤內(nèi)的對比劑處于低于峰值的階段，隨對比劑濃度的升高，F(xiàn)LAIR的強化程度升高。由于Cube FLAIR序列的掃描在增強T1WI序列之后，因此腫瘤內(nèi)的對比劑隨時間延遲逐漸由中心向周圍廓清導致中心對比劑濃度減低，因此強化低于周邊。②本試驗中包括的單發(fā)腫瘤體積均較大，可能有兩套供血系統(tǒng)，中心部分血供較豐富而對比劑濃度較高，而周邊血供相對不足對比劑濃度偏低，而增強Cube FLAIR序列對這種對比劑濃度的變化非常敏感，強化差異較大，對比劑濃度低的地方強化更顯著。這種推測也有很多研究提出，但都是針對腦膜瘤而言的[13-14]。③可能與腫瘤的性質(zhì)有關(guān)，如果腫瘤為富血供，則其內(nèi)部的對比劑濃度較高，在增強Cube FLAIR上強化程度低于增強T1WI序列。如果腫瘤為乏血供，則腫瘤內(nèi)對比劑濃度較低，在增強Cube FLAIR上強化程度較增強T1WI序列高。本試驗所包含的病例數(shù)較少，在腫瘤分類的多樣性方面有所欠缺，因此對結(jié)果會造成一定程度的影響。

對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤而言，增強T1WI序列上體積較大的腫瘤多呈邊緣強化，而在增強Cube FLAIR序列上呈腫瘤中心部分的明顯強化，考慮與轉(zhuǎn)移瘤周邊血供較中心豐富導致的濃度差有關(guān)，或因增強Cube FLAIR序列的后置掃描順序及掃描時間較長所致的延遲強化所致。而對于體積較小的轉(zhuǎn)移瘤，在增強T1WI序列及增強Cube FLAIR序列上均呈均勻強化，可能由于腫瘤體積較小，因此實質(zhì)區(qū)域內(nèi)各部位的對比劑濃度相差不大。

4 小結(jié)

Cube FLAIR序列的掃描時間為5～6 min，雖然時間較長，但是它只需掃描矢狀位的圖像，冠狀位與橫斷位的圖像可經(jīng)重建獲得，不需另行掃描。所以，與增強T1WI序列對比，總體時間相差不大。

綜上所述，Cube FLAIR序列圖像分辨力高，病變與正常組織對比度好，并可更全面地獲取病變的信息，對顱腦疾病的診斷有著重要的應(yīng)用價值。但其掃描時間較長，病變早期的強化特點不易獲取，且由于掃描層厚的差異，不利于在圖像增強前后同層面對比觀察。另外，少部分病變與周圍水腫帶分界欠清，因此可作為常規(guī)序列的有益補充。

[References]

[1] Qian YF, Zheng FQ, Yu YQ, et a1. Preliminary study of intracranial disease with contrast-enhanced T2 fluid-attenuated inversionrecovery MR imaging. J Pract Radiol, 2007, 23(12): 1592-1595.錢銀鋒, 鄭斐群, 余永強, 等. T2 FLAIR增強掃描在顱內(nèi)病變中價值的初步研究. 實用放射學雜志, 2007, 23(12): 1592-1595.

[2] Chen JY, Tang LL, Li XC, et a1. Comparison of FLAIR, contrastenhanced T1WI and contrast-enhanced FLAIR sequences in the diagnosis of leptomeningeal diseases. J Chin Comp Med Imag, 2014,20(3): 213-217．陳金銀, 湯瑯瑯, 李雪春, 等. 比較FLAIR、增強T1WI及增強FLAIR對柔腦膜病變的診斷價值. 中國醫(yī)學計算機成像雜志,2014, 20(3): 213-217.

[3] Krier TM. Comparison of the added value of contrast-enhanced 3Dぼuid-attenuated inversion recovery and magnetization-prepared rapid acquisition of gradient echo sequences in relation to conventional postcontrast T1-weighted images for the evaluation of leptomeninge.AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31(5): 868-873.

[4] Zhou H, Lu M, He XJ, et a1. Expand resection in glioblastoma under magnetic resonance T2 Flair. J Mole Imag, 2017, 40(3): 251-256．周輝, 魯明, 賀小軍, 等. 磁共振T2 Flair像下擴大切除腦膠質(zhì)母細胞瘤. 分子影像學雜志, 2017, 40(3): 251-236．

[5] Wang CY. Comparison of different craniocerebral MR sequences in the diagnostic value of viral encephalitis in children. Guide of China Med, 2017, 15(17): 178-179．王彩云. 顱腦MRI不同序列對小兒病毒性腦炎的診斷價值比較.中國醫(yī)藥指南, 2017, 15(17): 178-179．

[6] Qian YF, Zhang C, Wu JM, et a1. Cerebrospinal ぼuid artifacts on 2D and 3D ぼuid-attnuated inversion-recovery images at 3.0 T MR. Chin J Magn Reson Imaging, 2012, 3(3): 179-183．錢銀鋒, 張誠, 吳津民, 等. 腦脊液偽影在3.0 T MR二維和三維液體衰減反轉(zhuǎn)恢復圖像上的表現(xiàn). 磁共振成像, 2012, 3(3): 179-183．

[7] Lummel N, Schoepf V, Burke M, et a1. 3D fluid—attenuated inversion recovery imaging: reduced CSF artifacts and enhanced sensitivity and specificity for subarachnoid hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol, 2011, 32(11): 2054-2060.

[8] Hodel J, Leclerc X, Rodallec M, et a1. Fluid-attenuated inversion recovery vascular hyper intensities are not visible using 3D CUBE FLAIR sequence. Eur Radiol, 2013, 23(7): 1963-1969．

[9] Zhang S, Zhang SZ, Tan YY, et a1. Application study of Cube FLAIR sequence in craniocerebral disease. J Radiol Practice, 2013, 28(11):1123-1127．張順, 張水震, 覃媛媛, 等. Cube FLAIR序列在顱腦疾病中的應(yīng)用研究. 放射學實踐, 2013, 28(11): 1123-1127．

[10] Galassi W, Phuttharak W, Hesselink JR, et al. Intracranial meningeal disease: comparison of contrast-enhanced MR imaging with fluidattennated inversion recovery and fat-suppressed T1weighted sequence. AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26(3): 553-559.

[11] Liu LQ, Zheng JG, Mei L, et al. Value of MRI contrast-enhanced FLAIR sequences in the diagnosis of metastatic encephaloma. Chin J CT and MRI, 2010, 8(5): 18-20.劉良卿, 鄭建剛, 梅莉, 等. MR增強FLAIR序列對腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷價值. 中國CT和MRI雜志, 2010, 8(5): 18-20.

[12] Shi QL, Sun WG, Li HH, et a1. Comparing the enhancement effect of new 3D-T2 FLAIR sequence with conventional SE T1WI, 3D-SPGR and 2D-T2 FLAIR sequences. J Chin J Med Imaging Technol, 2011,27(3): 622-626．石清磊, 孫文閣, 李煥煥, 等. 比較新型3D-T2 FLAIR序列與傳統(tǒng)SE T1WI、3D-SPGR、2D-T2 FLAIR序列的強化效果. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2011, 27(3): 622-626.

[13] Oguz KK, Cila A. Rim enhancement of meningiomas on fast FLAIR imaging. Neuroradiology, 2003, 45(2): 78-81.

[14] Oner AY, Tokg?z N, Tali ET, et al. Imaging meningiomas: is there a need for post-contrast FLAIR?. J Clin Radiol, 2006, 60(12):1300-1305.