張樂樂，王曉明

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列現(xiàn)已作為常規(guī)序列在顱腦疾病中得到了廣泛應(yīng)用。且由于在增強FLAIR序列上血管高信號影不顯示，因此在顱內(nèi)病變尤其是柔腦膜病變方面有很大的優(yōu)勢[1-3]；此外還可通過增強FLAIR序列改變顱內(nèi)腫瘤的手術(shù)范圍，從而延長患者的生存期[4]。Cube FLAIR序列是基于FLAIR序列的3D容積成像。它不僅具備FLAIR序列抑制腦脊液信號強度的特點[5]，而且其腦脊液流動偽影幾乎為零[6-8]，可以更好地應(yīng)用于顱腦疾病的診斷。且國內(nèi)外已有相關(guān)報道[9-10]指出在常規(guī)劑量下FLAIR圖像也具有弱T1加權(quán)效應(yīng)，釓噴酸葡胺的增強作用也非常明顯。本研究試圖通過增強Cube FLAIR與增強T1WI序列的對比研究，探討增強后Cube FLAIR序列在顱內(nèi)病變中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料

收集我院2015年6月至2016年5月間行MR增強頭顱檢查的25例顱內(nèi)病變患者作為研究對象，包括顱內(nèi)單發(fā)腫瘤20例、腦炎2例、腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤3例。

1.2 研究方法

采用GE 3.0 T磁共振掃描。25例患者均在3.0 T MR上行頭顱常規(guī)平掃(橫軸面T2WI、T1WI、T2 FIAIR、擴(kuò)散加權(quán)成像序列及矢狀面T1WI序列)及增強掃描(先行增強T1WI橫冠矢狀位掃描，后行矢狀位Cube FLAIR掃描)。Cube FLAIR掃描條件：FOV 24.0×24.0，Phase FOV 1.0，Slice Thichens 1 mm，TR 6000 ms，掃描矩陣512×512。增強采用釓噴酸葡胺注射液(0.1 mmol/kg)，經(jīng)肘靜脈注射。增強矢狀位Cube FLAIR序列掃描完后行橫軸及冠狀面重組。

1.3 圖像評價

增強后圖像由2位有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生獨立分析，有爭議時協(xié)商解決。主要包括：①統(tǒng)計3例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者在平掃T2 FLAIR以及增強后兩種序列上顯示病灶的數(shù)目、大小和位置。②觀察病變界面的信號及病變區(qū)域在3種序列上的影像表現(xiàn)。③測量增強T1WI及增強Cube FLAIR、平掃T2 FLAIR 3種序列上病變的信號強度以及正?；野踪|(zhì)和腦脊液的信號強度。④分別計算在3種序列圖像上病變與正?；野踪|(zhì)及腦脊液的對比率(contrast ratio，CR)，選取病變信號強度最顯著的地方為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，然后按公式CR=(病變的信號強度-正常腦白質(zhì)/腦灰質(zhì)/腦脊液的信號強度)/正常腦白質(zhì)/腦灰質(zhì)/腦脊液的信號強度計算。

1.4 統(tǒng)計方法

3種序列上計算得到的CR值符合正態(tài)分布，故采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS 18.0軟件完成。

2 結(jié)果

增強T1WI及增強Cube FLAIR序列上病變與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CR值見表1。由表1可知，增強Cube FLAIR序列上病變與白質(zhì)及病變與腦脊液的CR值均高于T1WI。兩種序列間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

增強Cube FLAIR序列及平掃T2 FLAIR序列上病變與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CR值見表2。由表2可知，增強Cube FLAIR序列上病變與白質(zhì)及病變與灰質(zhì)的CR值均高于平掃T2 FLAIR，兩種序列間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，病變與腦脊液的CR值雖有差別，但是差別不大(P=0.048)。

表1 增強T1WI及增強Cube FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.1 CR between enhanced T1WI and enhanced Cube FLAIR

表1 增強T1WI及增強Cube FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.1 CR between enhanced T1WI and enhanced Cube FLAIR

序列 列數(shù)(n) CR病變/白質(zhì) 病變/灰質(zhì) 病變/腦脊液增強T1WI 25 0.79±0.50 1.25±0.66 3.00±1.15增強Cube FLAIR 25 1.42±0.73 0.97±0.56 20.10±17.03 t值 -2.78 1.22 -3.85 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01

表2 增強Cube FLAIR及平掃T2 FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.2 CR between enhanced Cube FLAIR and unenhanced T2 FLAIR

表2 增強Cube FLAIR及平掃T2 FLAIR序列腦內(nèi)病灶與白質(zhì)、灰質(zhì)及腦脊液的CRTab.2 CR between enhanced Cube FLAIR and unenhanced T2 FLAIR

20例腦內(nèi)單發(fā)腫瘤在增強Cube FLAIR序列上顯示較增強T1WI序列更清晰(圖1)。其中1例患者因右側(cè)面肌無力半年來診，經(jīng)檢查可發(fā)現(xiàn)在增強Cube FLAIR序列及增強T1WI序列上均可顯示右側(cè)橋小腦角區(qū)占位病變，但在增強Cube FLAIR序列上還可清晰顯示出右側(cè)面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的增粗、信號增高，而在其他序列上均未見確切顯示(圖2)。

在3例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，其中1例腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤在T2 FLAIR上被周圍水腫帶遮蓋顯示不清，在兩種增強序列上病變均明顯強化，但在增強Cube FLAIR序列上部分轉(zhuǎn)移灶分布較聚集，與其周圍水腫帶分界欠清晰。另外1例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者在T2 FLAIR序列上顯示14個病灶，增強T1WI上顯示22個病灶，增強Cube FLAIR上顯示25個病灶。增強前后病灶數(shù)目相差較大，而在兩個增強序列中Cube FLAIR序列多出了3個轉(zhuǎn)移灶，這3個病灶都是因為體積較小，在增強圖像上呈小結(jié)節(jié)狀強化，從而在增強T1WI上被忽略(圖3)。此外，這兩例患者的增強Cube FLAIR序列還可見到腦膜表面多發(fā)點狀強化灶，以腦實質(zhì)病變周圍最為明顯。余下的1例患者在增強Cube FLAIR序列上可見到增強T1WI序列遺漏的1個腦實質(zhì)內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶，但腦膜表面未發(fā)現(xiàn)異常強化灶。

2例腦炎患者中，1例病變在T2 FLAIR序列及增強Cube FLAIR序列上可清晰顯示，但在增強T1WI序列上顯示不清(圖4)。另外1例病變在3種序列上都可顯示，但在增強Cube FLAIR序列上病變范圍更廣，更清晰。

3 討論

雖然關(guān)于增強Cube FLAIR序列的研究已有很多，但大多是研究其在腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤[11]及腦膜炎方面的應(yīng)用價值。而對于腦內(nèi)最常見的單發(fā)腫瘤、腦實質(zhì)內(nèi)炎癥等方面的研究很少，所以在試驗中選取最常見的腦內(nèi)單發(fā)腫瘤為主要研究對象，探討其優(yōu)勢。

3.1 增強T2 Cube FLAIR的成像方法及強化原理

液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列常在側(cè)腦室室間孔區(qū)、鞍上池、環(huán)池、橋前池、中腦導(dǎo)水管甚至正常腦溝等處出現(xiàn)腦脊液高信號偽影，通常與腦脊液在這些部位的流動速度有關(guān)。

Cube FIAIR序列可以較好地抑制腦脊液信號偽影，這是由于采用最新的三維容積采集模式，較常規(guī)的T2 FLAIR序列采用稍短的反轉(zhuǎn)時間(inversion time，TI)，在TI還未到達(dá)掃描層面時即進(jìn)行反轉(zhuǎn)恢復(fù)的準(zhǔn)備。Cube FIAIR序列還采用自校準(zhǔn)2D SENSE加速采集及可變翮轉(zhuǎn)角等技術(shù)，可多角度、更全面地觀察疾病的特征。

在常規(guī)增強T1WI上可以看到大腦皮層血管的明顯強化，而在增強Cube FLAIR序列上皮層血管的強化很少見，所以可以避免遺漏腦膜表面的病變。另外，增強Cube FLAIR技術(shù)屬于薄層容積掃描，有利于觀察顱內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。

此外，因為T2WI FLAIR具有輕度的T1效應(yīng)，使病灶在增強后圖像上可觀察到強化。已有研究表明，在常規(guī)劑量及更低濃度的釓噴酸葡胺時T2WI FLAIR上病變的強化程度較T1WI明顯，而當(dāng)對比劑濃度較高，達(dá)到一定峰值后，強化減弱[12]。本試驗中腦內(nèi)病變總體來說在增強Cube FLAIR上顯示較常規(guī)增強T1WI序列更清晰。

3.2 腦轉(zhuǎn)移瘤檢測的意義

目前臨床上有很多針對惡性腫瘤的治療方法，包括手術(shù)治療、放化療、射頻或微波消融治療等，而手術(shù)治療還是當(dāng)前優(yōu)先考慮的治療手段，確定有無手術(shù)治療指征成了臨床的必備工作。腦轉(zhuǎn)移瘤的有無及多少對臨床選擇治療方式有著至關(guān)重要的影響。目前多通過增強T1WI掃描進(jìn)行診斷，但常規(guī)T1WI層厚較厚，且增強后腦皮質(zhì)血管明顯強化，一些鄰近腦膜的微小轉(zhuǎn)移灶不易區(qū)分而被漏診，對患者治療方式的選擇及預(yù)后評估不利。

Cube FLAIR序列的層面內(nèi)和層間分辨率均較高，且具有輕度的T1效應(yīng)，病變在增強掃描后可明顯強化，可發(fā)現(xiàn)增強T1WI序列遺漏的小病灶。此外，增強Cube FLAIR圖像上血管強化很少見，因此腦膜轉(zhuǎn)移灶不被血管影干擾。本試驗中有2例多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者均顯示了其他序列未顯示的腦膜多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，還有2例增強Cube FLAIR發(fā)現(xiàn)了腦實質(zhì)內(nèi)被遺漏的微小轉(zhuǎn)移灶。

3.3 增強Cube FLAIR序列上腦腫瘤的強化特點

圖1 患者，男，32歲，術(shù)后病理考慮炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。A～B為常規(guī)增強T1WI序列圖像，C～D為增強Cube FLAIR序列圖像。右額葉病變在增強Cube FLAIR序列上顯示更清晰，且可清晰觀察到周圍水腫帶的范圍。E：病理圖像，示梭形腫瘤細(xì)胞呈束狀、片狀排列，細(xì)胞異型不明顯，局灶充血、出血，見少量慢性炎細(xì)胞浸潤 圖2 患者，男，30歲，一側(cè)面肌無力半年來診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)橋小腦角區(qū)占位。A：平掃T2 FLAIR序列，B：平掃T1WI序列，C：常規(guī)增強T1WI序列，D：增強Cube FLAIR序列掃描后橫斷面重建圖像，可以清楚地觀察到右側(cè)面神經(jīng)及舌咽神經(jīng)的增粗、信號增高 圖3 患者，女，53歲，肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。A～C：常規(guī)增強T1WI序列，D～F：增強Cube FLAIR序列掃描后橫斷面重建圖像，其中箭所指向的位置為增強Cube FLAIR序列額外發(fā)現(xiàn)的腦內(nèi)小轉(zhuǎn)移灶Fig.1 Inぼammatory myofibroblastic tumor in a 32-year-old male. A—B: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging, C—D: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence. On contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE, lesion in right frontal lobe and adjacent edema area is more prominent. E: The tumor is composed of spindle cell without cytologic atypism, mixed with few chronic inぼammatory cells. Fig.2 A 30-year-old male patient diagnosed with cerebellopontine angle tumor presented with a 6-month history of a facial palsy. A: Unenhanced T2 FLAIR sequence, B: Unenhanced T1WI sequence,C: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging, D: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence. We could see clearly about the incrassate right-sided facial nerve and glossopharyngeal nerve, which are invisible on the other sequences. Fig.3 Brain metastases from lung cancer in a 53-yearold female. A—C: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging, D—F: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence. Small brain metastases(arrow) are detected on contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE, but they are not seen on conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging.

圖4 患者，男，20歲，腦炎。A～B：常規(guī)平掃FLAIR序列，可看到腦內(nèi)病變區(qū)域；C～D：增強T1WI序列，僅可看到局灶的病變；E～F：增強Cube FLA1R序列，可以更清楚地看到病變，且范圍更大Fig.4 Encephalitis in a 20-year-old male. A—B: Lesions can be seen on T2 FLAIR sequence; C—D: Conventional contrast-enhanced T1 weighted imaging only shows a few lesions; E—F: Contrast-enhanced T2WI FLAIR CUBE sequence shows the lesions more wider and clearer than other sequences.

腦內(nèi)原發(fā)腫瘤多數(shù)在增強T1WI序列上呈腫瘤中心部分的明顯強化，但在增強Cube FLAIR序列上多呈腫瘤邊緣明顯強化，強化程度明顯高于中心部分，可能與多種原因有關(guān)：①當(dāng)腫瘤內(nèi)的對比劑處于低于峰值的階段，隨對比劑濃度的升高，F(xiàn)LAIR的強化程度升高。由于Cube FLAIR序列的掃描在增強T1WI序列之后，因此腫瘤內(nèi)的對比劑隨時間延遲逐漸由中心向周圍廓清導(dǎo)致中心對比劑濃度減低，因此強化低于周邊。②本試驗中包括的單發(fā)腫瘤體積均較大，可能有兩套供血系統(tǒng)，中心部分血供較豐富而對比劑濃度較高，而周邊血供相對不足對比劑濃度偏低，而增強Cube FLAIR序列對這種對比劑濃度的變化非常敏感，強化差異較大，對比劑濃度低的地方強化更顯著。這種推測也有很多研究提出，但都是針對腦膜瘤而言的[13-14]。③可能與腫瘤的性質(zhì)有關(guān)，如果腫瘤為富血供，則其內(nèi)部的對比劑濃度較高，在增強Cube FLAIR上強化程度低于增強T1WI序列。如果腫瘤為乏血供，則腫瘤內(nèi)對比劑濃度較低，在增強Cube FLAIR上強化程度較增強T1WI序列高。本試驗所包含的病例數(shù)較少，在腫瘤分類的多樣性方面有所欠缺，因此對結(jié)果會造成一定程度的影響。

對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤而言，增強T1WI序列上體積較大的腫瘤多呈邊緣強化，而在增強Cube FLAIR序列上呈腫瘤中心部分的明顯強化，考慮與轉(zhuǎn)移瘤周邊血供較中心豐富導(dǎo)致的濃度差有關(guān)，或因增強Cube FLAIR序列的后置掃描順序及掃描時間較長所致的延遲強化所致。而對于體積較小的轉(zhuǎn)移瘤，在增強T1WI序列及增強Cube FLAIR序列上均呈均勻強化，可能由于腫瘤體積較小，因此實質(zhì)區(qū)域內(nèi)各部位的對比劑濃度相差不大。

4 小結(jié)

Cube FLAIR序列的掃描時間為5～6 min，雖然時間較長，但是它只需掃描矢狀位的圖像，冠狀位與橫斷位的圖像可經(jīng)重建獲得，不需另行掃描。所以，與增強T1WI序列對比，總體時間相差不大。

綜上所述，Cube FLAIR序列圖像分辨力高，病變與正常組織對比度好，并可更全面地獲取病變的信息，對顱腦疾病的診斷有著重要的應(yīng)用價值。但其掃描時間較長，病變早期的強化特點不易獲取，且由于掃描層厚的差異，不利于在圖像增強前后同層面對比觀察。另外，少部分病變與周圍水腫帶分界欠清，因此可作為常規(guī)序列的有益補充。

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