張大勇，彭如臣，沈秀芝，張雙，趙爽，鐘佳利

背部彈力纖維瘤(elastofibroma dorsi，EFD)是一種良性軟組織腫瘤，好發(fā)于背部肩胛下角區(qū)深部軟組織內(nèi)，多見于中老年女性，與體力勞動(dòng)關(guān)系密切[1]，臨床發(fā)病率較低，早期研究多為個(gè)案報(bào)道。現(xiàn)回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20例背部彈力纖維瘤的多排螺旋CT (multidetector spiral computed tomography，MSCT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像表現(xiàn)和臨床資料，探討MSCT及MRI對(duì)EFD的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院于2009年1月至2016年1月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的背部彈力纖維瘤患者20例，所有患者均行CT檢查，其中8例行CT增強(qiáng)檢查；4例行MRI檢查，1例同時(shí)行增強(qiáng)檢查，3例行平掃檢查，年齡45～87歲，平均年齡(58.5±16.2)歲；男性6例，女性14例。所有患者均表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)肩胛下角處腫塊就診，其中14例伴背部疼痛或不適感，6例肩部活動(dòng)障礙。所有患者均行手術(shù)切除治療，病理結(jié)果為彈力纖維瘤，術(shù)后隨訪1～5年均未見復(fù)發(fā)。

1.2 設(shè)備與方法

采用Philips Brlliance iCT 256層或Toshiba A q u i l i o n 6 4排螺旋C T和德國S I E M E N S MAGNETOM skyra 3.0 T核磁，高壓注射器采用(Ulrich，HSCPF，Germany)。20例患者均行胸部CT平掃，其中8例同時(shí)進(jìn)行雙期增強(qiáng)掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流140 mAs，螺距0.99，層厚5 mm，準(zhǔn)直寬度128×0.625 mm (256層 iCT)及管電壓120 KV，管電流125 mAs，螺距1.48，層厚5 mm，準(zhǔn)直寬度64×0.5 mm (64排CT)。增強(qiáng)掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對(duì)比劑70～80ml (碘比醇350 mgI/ml)，注射流速3.0 ml/s，對(duì)比劑注射完后以同流速注射30 ml生理鹽水灌洗。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)檢測氣管隆突下水平胸主動(dòng)脈腔內(nèi)對(duì)比劑濃度，達(dá)到預(yù)定閾值120 Hu后自動(dòng)掃描。MRI掃描：掃描范圍自胸廓上口至肋弓水平；平掃行：軸位T2：TR 1200 ms，TE 89 ms；軸位T1壓脂：TR 3.2 ms，TE 1.1 ms；冠狀位T2壓脂：TR 1200 ms，TE 89 ms；矢狀位T2：TR 1200 ms，TE 91 ms；對(duì)比劑增強(qiáng)后行：軸位T1壓脂：TR 3.2 ms，TE 1.1 ms；冠狀位T1壓脂：TR 4.7 ms，TE 1.8 ms；增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射釓特酸葡胺注射液(體重×0.2 ml)，流速2 ml/s。由2位主治醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行獨(dú)立分析及記錄工作，分析彈力纖維瘤病變影像學(xué)特征，遇到爭議時(shí)兩人協(xié)商，最終達(dá)成一致。對(duì)所有CT平掃及增強(qiáng)病灶、鄰近前鋸肌及周圍脂肪進(jìn)行CT值測量，均測量3個(gè)不同點(diǎn)密度取平均值進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT檢查結(jié)果

20例患者CT共發(fā)現(xiàn)33處病變，其中13例病灶位于雙側(cè)，4例病灶位于右側(cè)，3例病灶位于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病率為65% (圖1A)。腫塊均以類似骨骼肌肉樣密度為主，腫塊均位于背部肩胛下角區(qū)背闊肌、前鋸肌及菱形肌的深面，肋骨和肋間肌外側(cè)脂肪間隙內(nèi)，呈扁丘狀，內(nèi)部含有不同程度的脂肪成分，脂肪成分排列成間隔條狀，與腫塊長軸平行，腫塊以寬基底位于胸肋側(cè)，臨近前鋸肌、背闊肌及部分菱形肌不同程度受壓移位，腫塊內(nèi)側(cè)肋骨骨質(zhì)完整。冠狀位重建圖像能更清楚地顯示腫塊與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。8例患者16個(gè)病灶行CT增強(qiáng)掃描，3例患者6個(gè)病灶輕度強(qiáng)化，5例患者10個(gè)病灶未強(qiáng)化(圖1B、1C)。對(duì)病灶與鄰近前鋸肌間、病灶與周圍脂肪間平掃CT值及增強(qiáng)CT值分別進(jìn)行比較(表1、2)，P值均小于0.05。說明無論CT平掃或增強(qiáng)檢查，病灶與前鋸肌、病灶與周圍脂肪之間CT值差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 MRI檢查結(jié)果

4例患者6個(gè)病灶行MRI平掃檢查，其中1例同時(shí)行增強(qiáng)檢查，雙側(cè)2例，右側(cè)1例，左側(cè)1例，病灶均表現(xiàn)為以骨骼肌信號(hào)為主，內(nèi)可見間隔狀排列的條狀長T2信號(hào)(圖2A)，脂肪抑制成像T1WI及T2WI脂肪高信號(hào)被抑制成低信號(hào)(圖2B、2C)，說明為脂肪成分，增強(qiáng)后均呈不均勻中度強(qiáng)化(圖3)。

2.3 病理結(jié)果

術(shù)中見腫塊位于肩胛下區(qū)背闊肌、前鋸肌和菱形肌深部，無包膜，與周圍肌肉組織分界不清，表面覆蓋脂肪組織，基底位于胸肋側(cè)，臨近肋骨和肋間??；切面呈灰白與淡黃色灶狀顆粒相間，質(zhì)韌。鏡下見大量粗大彈力纖維及束狀膠原纖維，并見灶狀分布的脂肪組織，HE染色彈力纖維呈粉紅色(圖1D)。

3 討論

彈力纖維瘤由Jarvi等[2]于1961年首次報(bào)道并命名，2002年世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類中將其歸為良性的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞類腫瘤，多位于肩胛下角區(qū)軟組織內(nèi)，背闊肌、前鋸肌及菱形肌深部，肋骨及肋間肌外側(cè)[3]，本病也可發(fā)生于其他罕見部位，如坐骨結(jié)節(jié)、手、肘、足、眼眶、縱膈、椎管、大網(wǎng)膜和胃等[4]。但EFD是一種真性腫瘤還是增生性瘤樣病變?nèi)杂胁煌f法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為EFD是肩胛下角與胸壁之間反復(fù)機(jī)械性摩擦引起的，纖維結(jié)締組織及血管長期受損造成局部血運(yùn)障礙和營養(yǎng)紊亂，導(dǎo)致纖維組織代償性增生[5]，而有學(xué)者通過細(xì)胞遺傳學(xué)方法分析發(fā)現(xiàn)2例患者的染色體克隆異常，這表明EFD可能為腫瘤源性而非代償性增生過程[6]，另有觀點(diǎn)認(rèn)為該病具有家族傾向性。

表1 彈力纖維瘤與前鋸肌平掃/增強(qiáng)CT值比較Tab.1 Comparison of the CT values between elastofibroma and anterior serratus muscle with CT plain and enhanced scan

以往認(rèn)為EFD比較罕見，CT的檢出率僅為2%[7]，但老年患者尸檢中卻很常見，通過對(duì)一組55歲以上患者的尸體解剖研究[8]表明，24%的女性及11%的男性發(fā)現(xiàn)亞臨床階段的EFD，兩者結(jié)果表明EFD并非罕見，而是由于大部分亞臨床階段的EFD患者無癥狀而未就診檢查。另有研究結(jié)果顯示中老年女性本病比較常見[9]。本組20例患者中，年齡最小的45歲，最大的87歲，年齡大于50歲者18例(90%)，男6例，女14例，女性占70%，與文獻(xiàn)報(bào)道近似[10]，13例雙側(cè)發(fā)病(65%)，4例右側(cè)發(fā)病(20%)，3例左側(cè)發(fā)病(15%)，文獻(xiàn)報(bào)道EFD多為單側(cè)病變，雙側(cè)發(fā)病率僅為10%[11]，但本組中65%的患者為雙側(cè)發(fā)病，與石建成等[12]研究結(jié)果(72%)近似。

多排螺旋CT、MRI檢查可明確EFD的部位、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與鄰近組織的關(guān)系。CT簡便易行且可通過測量CT值在一定程度上反映病變的成分；MRI則具有無輻射損傷、組織分辨力高、可以多平面成像等優(yōu)勢[13]。正常肌肉主要由肌肉組織構(gòu)成，肌細(xì)胞的形狀細(xì)長，呈纖維狀，故肌細(xì)胞通常稱為肌纖維；EFD由成熟的結(jié)締組織構(gòu)成，大量的膠原纖維是腫瘤的主要成分，呈束狀排列，常伴有玻璃樣變性，可見少量的纖維細(xì)胞及纖維母細(xì)胞，內(nèi)有多少不等、散在分布或呈灶狀分布的成熟脂肪組織，間質(zhì)內(nèi)含有薄壁血管[14]。本研究通過分別對(duì)比EFD與前鋸肌CT平掃及增強(qiáng)后CT值發(fā)現(xiàn)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EFD平掃及增強(qiáng)后平均CT值均低于前鋸肌，EFD內(nèi)含有不同程度的脂肪成分，可能是其平掃平均CT值低于前鋸肌的原因；本組CT增強(qiáng)8例患者，5例患者10個(gè)病灶無強(qiáng)化，3例6個(gè)病灶輕度強(qiáng)化，無強(qiáng)化的EFD，可能與其含有脂肪成分較多及間質(zhì)內(nèi)含有薄壁血管較少有關(guān)，輕度強(qiáng)化的EFD可能與其脂肪成分含量較少及間質(zhì)內(nèi)含有薄壁血管較多有關(guān)。本研究EFD CT值測量結(jié)果與病理表現(xiàn)相符。丁長偉等[15]報(bào)道的本病在CT增強(qiáng)上無或僅為輕微強(qiáng)化表現(xiàn)，本研究與其結(jié)果相符。脂肪組織主要由大量群集的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，聚集成團(tuán)的脂肪細(xì)胞由薄層疏松結(jié)締組織分隔成小葉。本研究通過分別對(duì)比EFD與周圍脂肪CT平掃及增強(qiáng)后CT值發(fā)現(xiàn)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EFD CT平掃及增強(qiáng)后平均CT值均明顯高于周圍脂肪，且周圍脂肪組織增強(qiáng)后無強(qiáng)化。本研究CT值測量結(jié)果與EFD及周圍脂肪的組織成分相符合。因此，通過測量EFD、前鋸肌及周圍脂肪CT值對(duì)EFD的診斷具有指導(dǎo)意義。MRI平掃4例患者6個(gè)病灶，T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)，與鄰近骨骼肌信號(hào)相同，內(nèi)部可見交錯(cuò)間隔條紋狀長T2高信號(hào)，T1及T2脂肪抑脂像高信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)榈托盘?hào)，同時(shí)行MRI增強(qiáng)檢查1例2個(gè)病灶，其強(qiáng)化特點(diǎn)為骨骼肌肉樣低信號(hào)纖維組織成分內(nèi)發(fā)生條索狀、斑片狀不均勻的中度強(qiáng)化，MRI的這一強(qiáng)化特點(diǎn)可能與MRI成像時(shí)間長、對(duì)比劑隨慢血流進(jìn)入病變形成的延遲強(qiáng)化效應(yīng)及組織分辨力高等有關(guān)。

背部彈力纖維瘤臨床和影像學(xué)具有特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床及CT和MRI表現(xiàn)多可明確診斷，因此可使無癥狀者免于活檢[16]。不典型的EFD成分、結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，因此需要與脂肪瘤、硬纖維瘤、血管瘤等鑒別。脂肪瘤CT表現(xiàn)為邊緣光滑，密度均勻，CT值為負(fù)值，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界清楚，多有薄層包膜，信號(hào)均勻，鄰近結(jié)構(gòu)可有推移但不受侵，增強(qiáng)后可無強(qiáng)化或均勻強(qiáng)化。硬纖維瘤可發(fā)生全身發(fā)病，以腹壁較多見，也可發(fā)生于肩胛下角骨骼肌內(nèi)部，CT表現(xiàn)為骨骼肌肉樣軟組織密度，形態(tài)不規(guī)整，侵潤生長或呈結(jié)節(jié)狀，部分邊界不清，鄰近肌肉及骨質(zhì)可受侵，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化；MRI平掃T1WI呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化。血管瘤CT表現(xiàn)為不均勻中等密度軟組織密度腫塊，內(nèi)可見脂肪密度，腫塊較大，形態(tài)不規(guī)則，常侵犯胸壁肌層及肋間組織，典型的血管瘤內(nèi)可見靜脈石，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為以長T1長T2信號(hào)為主的混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化。當(dāng)EFD與周圍結(jié)構(gòu)明顯粘連或強(qiáng)化明顯時(shí)需與惡性病變相鑒別，如軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤等，軟組織惡性纖維組織細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)為密度不均勻，內(nèi)部見壞死低密度灶，邊界不清，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化；MRI平掃T2WI多呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化。依據(jù)EFD的典型發(fā)病部位、具有脂肪間隔、周圍組織及骨質(zhì)無受侵表現(xiàn)，多可與上述疾病鑒別，特別是對(duì)側(cè)肩胛下角區(qū)軟組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)類似軟組織病變時(shí)對(duì)明確診斷具有更重要的意義，同時(shí)也能明確排除惡性病變[17]。當(dāng)腫物較大，影響上肢功能或與其他軟組織腫物鑒別較困難時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)局部切除[18]。

以往認(rèn)為EFD易被漏診[19]，筆者認(rèn)為隨著臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸提高，以及多排螺旋CT及MRI的廣泛應(yīng)用，EFD的首診診斷率將逐漸提高。由于較小病變或無癥狀病變易被患者忽視，所以行胸部CT及MRI檢查時(shí)應(yīng)注意觀察肩胛下角區(qū)的軟組織肌樣病變，避免漏診。臨床接診醫(yī)生對(duì)因單側(cè)病變就診的患者進(jìn)行查體時(shí)需注意檢查對(duì)側(cè)肩胛下角區(qū)有無相似病變。

總之，背部彈力纖維瘤具有典型的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，多排螺旋CT及MRI對(duì)EFD的診斷具有較高價(jià)值。結(jié)合典型CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)臨床資料，可做出明確診斷。

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