鄭慈娜，楊天和*，林建忠，許尚仁，曾強(qiáng)，李曉清

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是產(chǎn)后出血和產(chǎn)后急診子宮切除的主要原因之一。因胎盤植入而行急診子宮切除的病例數(shù)約占圍產(chǎn)期子宮切除總病例數(shù)的33%～50%[1]。根據(jù)胎盤侵入子宮肌層的深度可分為3種類型：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透。約44%的穿透性胎盤患者需要行子宮切除術(shù)來治療產(chǎn)后出血[2]，而粘連胎盤及植入胎盤可以保守治療。因此，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷對臨床制定治療方案有重要意義。本研究對65例前置胎盤或伴胎盤植入的磁共振表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提高產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年至2016年在我院超聲提示前置胎盤或懷疑胎盤植入的孕婦行磁共振檢查，共65例，年齡24～42歲，平均(31±2.3)歲。孕齡34～39 w，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦46例，有剖宮產(chǎn)史34例，人工流產(chǎn)史45例，流產(chǎn)次數(shù)1～5次。所有患者無磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查禁忌證并簽署MRI檢查知情同意書。

1.2 檢查方法

采用Siemens Magnetom Aera 1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀，體部相控表面線圈。采集范圍均自宮底至恥骨聯(lián)合，孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，頭先進(jìn)。掃描方位包括橫斷位、矢狀位、冠狀位。掃描序列及參數(shù)如下：半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波(half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)序列：TR 1500 ms，TE 91 ms，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣256×240，層厚6 mm；快速平衡自穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(true fast imaging in steadystate precession，Tru FISP)序列：TR 3.8 ms，TE 1.9 ms，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣256×256，層厚6 mm；快速小角度激發(fā)(FLASH 2D)梯度回波T1WI序列：TR 110 ms，TE 4.7 ms，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，層厚6 mm，矩陣256×205；彌散序列：TR 5800 ms，TE 59 ms，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，層厚6 mm，b值取0 s/mm2、50 s/mm2、800 s/mm2。

1.3 圖像分析

由兩名有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的磁共振醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析。觀察內(nèi)容包括胎盤形態(tài)、位置、厚度、信號強(qiáng)度、胎盤與肌層關(guān)系、相鄰器官受累情況，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識。

1.4 確診標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中診斷：胎兒娩出后胎盤仍未剝離，徒手剝離困難需手術(shù)剝離，或徒手剝離胎盤時(shí)伴大出血。病理診斷：部分底蛻膜缺失，子宮肌層內(nèi)見胎盤絨毛侵潤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，χ2檢驗(yàn)分析不同類型前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

65例均行剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)后診斷為胎盤植入30例，其中粘連型12例，植入型18例，植入部位：子宮前壁下段8例，前壁下段及切口2例，后壁下段5例，左側(cè)壁2例，右側(cè)壁1例。粘連胎盤徒手剝離，植入胎盤中，鉗刮術(shù)7例、創(chuàng)面局部縫扎7例、植入局部切除4例。1例胎盤植入經(jīng)縫扎止血后，采用宮腔球囊壓迫子宮止血后成功保留子宮。

2.2 MR檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照

根據(jù)胎盤絨毛有無植入肌層及植入的深度分為4型：0型：無胎盤植入，1型：胎盤粘連，2型：胎盤植入，3型：胎盤穿透。MR診斷0型胎盤34例，誤診3例，漏診4例；1型胎盤11例，誤診5例，漏診6例；2型胎盤20例，誤診3例，漏診1例。MR診斷胎盤植入的靈敏度為90.9%，特異度為89.7%，陽性預(yù)測值為88.2%，陰性預(yù)測值為92.1%。見表1。

2.3 前置胎盤的類型并發(fā)胎盤植入的比較

本組中央性前置胎盤(胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口)38例，部分性前置胎盤(胎盤部分覆蓋宮頸內(nèi)口)10例，邊緣性前置胎盤(胎盤邊緣達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋)17例。不同類型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.4 胎盤植入的MR征象

胎盤粘連：子宮壁結(jié)節(jié)狀膨隆2例(16.7%)，子宮與胎盤交界面模糊9例(75%)，胎盤信號不均勻6例(50%)，胎盤內(nèi)低信號條索影4例(33.3%)。見圖1。胎盤植入：①子宮肌層局部膨隆，肌層與胎盤交界面毛糙16例(88.9%)；②子宮肌層連續(xù)性中斷10例(55.6%)；③胎盤內(nèi)信號不均勻17例(94.4%)；④胎盤下見低信號條帶18例(100%)；⑤胎盤下出血2例(11.1%)。見圖2。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因及臨床

隨著剖腹產(chǎn)率升高及二胎政策放開，近年來胎盤植入的發(fā)生呈上升趨勢。其發(fā)生機(jī)制是子宮蛻膜受損或發(fā)育不良，為了獲取足夠血供增加侵入深度形成胎盤植入。前置胎盤與剖腹產(chǎn)是公認(rèn)的胎盤植入的高危因素[3]。既往研究顯示[4-5]，有1 次剖宮產(chǎn)史的孕婦再妊娠，胎盤植入的發(fā)生率就會增高，如果剖宮產(chǎn)史達(dá)3～4次的孕婦再次懷孕，胎盤前置和胎盤植入的發(fā)生率達(dá)67%。前置胎盤時(shí)胎盤附著于子宮下段，因該部位子宮內(nèi)膜較薄，絨毛易侵入宮壁肌層，前置胎盤孕婦合并胎盤植入的發(fā)病率(9%)顯著高于非前置胎盤孕婦(0.004%)。本組胎盤植入病例中，15例有剖宮產(chǎn)史，21例有不良孕產(chǎn)史，且均為前置胎盤，具有胎盤植入的危險(xiǎn)因素。但不同類型的前置胎盤間胎盤植入發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。完全性前置胎盤影響分娩方式，但并不增加胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 MRI檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果對照Tab.1 The results of MRI and surgery

表2 不同類型前置胎盤的胎盤植入發(fā)生率比較Tab.2 The incidence of placenta accreta in 3 types of placenta previa

嚴(yán)重的出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染是胎盤植入的三大特點(diǎn)。妊娠晚期子宮下段伸展，胎盤附著處發(fā)生錯(cuò)位分離，易發(fā)生無痛性陰道大出血，藥物難以控制，常需要急癥剖宮產(chǎn)。也有部分患者產(chǎn)前無陰道流血，但分娩后或術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎盤不下，剝離時(shí)突然出現(xiàn)急性大出血，需要行子宮切除術(shù)。另外，由于繼發(fā)性貧血、機(jī)體抵抗力低、子宮復(fù)舊差等原因，產(chǎn)后易繼發(fā)感染[6]。

3.2 胎盤植入的檢查時(shí)機(jī)

隨著孕周的增加，子宮增大，胎盤位置也發(fā)生相應(yīng)變化，其機(jī)制可能是：(1)子宮下段蛻膜血管形成不良，附著于該處的葉狀絨毛膜逐步退化；而附著于宮體部的絨毛膜由于血供豐富， 則生長迅速，因此臨床上出現(xiàn)胎盤前置消失。(2)隨著孕周的增加，子宮下段延伸，這也使得胎盤遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。因此，臨床上診斷前置胎盤通常在孕28 w后。

那么，胎盤植入的產(chǎn)前診斷在哪個(gè)孕期比較合適？孕早期胎兒各項(xiàng)器官發(fā)育不完善，不建議進(jìn)行磁共振檢查。孕晚期，子宮肌層延伸變薄，增加了胎盤與肌層間交界面分辨的難度。Horowitz[7]對14～23 w和24～41 w兩組孕婦進(jìn)行影像與病理對照比較，得出的結(jié)論是24 w前對于胎盤植入的預(yù)測不可靠。因此，本組研究納入病例均在孕晚期。

圖1 女，22歲，人工流產(chǎn)1次，孕37+4 w，中央性前置胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分粘連于子宮壁，徒手剝離。HASTE矢狀位示子宮后壁下段胎盤附著處子宮肌層輕微膨隆(A，箭)；HASTE軸位示胎盤與子宮交界面模糊(B，箭) 圖2 女，32歲，剖宮產(chǎn)史，流產(chǎn)4次，孕33+5 w，矢狀面HASTE示胎盤信號不均勻，胎盤與肌層交界面模糊，肌層變薄、中斷，可見胎盤信號(A，箭)；DWI示胎盤下方箭多發(fā)增粗血管影(B，箭)；病理：底蛻膜缺失，肌層內(nèi)見胎盤絨毛(C)Fig.1 Female, 22-year-old, once abortion, 37+4 weeks pregnant. Central placenta previa with placenta accreta.HASTE sagittal show there are surface irregularities and local bulging (A, arrow); HASTE axial viewed it is no clear boundary between the placenta and myomertrium (B, arrow). Fig.2 Female, 32-year-old, four times abortion, once cesarean section, 37+4 weeks pregnant. HASTE viewed heterogeneous signals in placenta, there is no clear boundary between the placenta and myomertrium, myometrium becoming thinner or interrupted and placenta appeared (A, arrow); DWI show multiple circuty enlarged vessals (B, arrow). The pathological: villus tissues invaded local myomertrium (C).

3.3 胎盤植入的診斷及MR表現(xiàn)

病理檢查是胎盤植入診斷及分型的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著診治療水平的不斷提高，大部分患者通過保守治療控制出血，未能取得病理結(jié)果。術(shù)中觀察結(jié)合影像檢查更具診斷價(jià)值。本組資料的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)術(shù)中診斷，僅6例患者取得病理結(jié)果。

超聲檢查經(jīng)濟(jì)便捷，是胎盤植入的主要檢查手段，但受孕婦體型、胎兒體位、羊水量等諸多因素影響，敏感度和特異度均較低，各家研究報(bào)道不一。磁共振因具有無輻射、軟組織分辨率高、成像范圍大、不受孕婦體型及胎兒體位影響等優(yōu)勢，近年來已越來越廣泛地應(yīng)用于產(chǎn)科。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，需要進(jìn)行磁共振檢查[8]：(1)位于子宮后壁的前置胎盤，懷疑胎盤植入；(2)臨床懷疑胎盤植入，但超聲檢查結(jié)果不支持；(3)懷疑胎盤穿透。本研究顯示，磁共振診斷胎盤植入的敏感度為90.9%，與既往研究接近[9]。

粘連型胎盤植入主要表現(xiàn)為胎盤-肌層交界面模糊，肌層的連續(xù)性完整，胎盤信號略不均勻，部分病例在胎盤附著下方可見少量擴(kuò)張的血管。植入型胎盤的直接征象是胎盤肌層間隙消失，肌層連續(xù)性中斷，胎盤附著面對應(yīng)的低信號肌層內(nèi)出現(xiàn)異常高信號。但由于妊娠后期，子宮肌層延伸菲薄，胎盤與肌層的分界難以辨別，增加了診斷難度，本組病例僅有10例觀察到這些直接征象，所以診斷胎盤植入不能單靠直接征象，還需結(jié)合以下間接征象：①子宮肌層結(jié)節(jié)狀膨隆，該征象可能是由于胎盤向下生長進(jìn)一步推壓肌層所致，Leyendcker等[10]認(rèn)為子宮膨隆是最有效的征象，本組有18例觀察到該征象，診斷率為60%；②胎盤信號不均勻，因胎盤血供不足或子宮收縮導(dǎo)致胎盤內(nèi)局部梗死，及妊娠晚期胎盤組織老化，出現(xiàn)的局灶性纖維化均可導(dǎo)致胎盤信號不均，T2像出現(xiàn)帶狀及條索狀低信號影[11-12]。本組23例出現(xiàn)該征象，但在正常胎盤亦可見到；③胎盤與肌層交界面異常擴(kuò)張的血管影，此征象本組病例出現(xiàn)率最高，特別是植入組病例中有18例均觀察到此征象，粘連組中有4例觀察到此征象。因此筆者認(rèn)為胎盤下異常增多的粗大的血管影對胎盤植入的診斷價(jià)值最高，與Derman的觀點(diǎn)一致[13]。另有研究表明，T2WI上胎盤內(nèi)低信號面積及血管直徑與胎盤植入深度或面積呈正相關(guān)關(guān)系[14]。國內(nèi)鄭小麗[15]認(rèn)為，胎盤植入常伴有胎盤增厚，且胎盤最厚處與胎盤植入的區(qū)域一致。本研究部分病例符合，該征象對于尋找植入部位有一定幫助，若出現(xiàn)胎盤不均勻增厚，則可以重點(diǎn)觀察該局域是否有植入。本組未見胎盤穿透病例，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，穿透型的征象是子宮肌層中斷，高信號的胎盤突出于肌層的輪廓外，甚至侵犯盆腔臟器，尤其是膀胱，當(dāng)膀胱壁出現(xiàn)“帳篷征”時(shí)考慮膀胱受侵[16]。

以上的影像征象主要通過觀察者的判斷，主觀性較強(qiáng)，在不同的觀察者之間結(jié)果可能不同。Millischer等[17]認(rèn)為可以應(yīng)用磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描對胎盤植入進(jìn)行較客觀的評價(jià)。因?yàn)榘l(fā)生胎盤植入時(shí)子宮蛻膜不完整，該部位血管異常增多、增粗，胎盤又是富血供器官，進(jìn)行對比劑增強(qiáng)掃描有助于幫助辨別胎盤與子宮肌層的分界。另外，達(dá)峰時(shí)間、最大信號強(qiáng)度、強(qiáng)化曲線在植入組與非植入組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該方法有數(shù)據(jù)依據(jù)，客觀性較強(qiáng)。鑒于對比劑對胎兒的影響尚無確定說法，本研究未使用增強(qiáng)檢查，但筆者認(rèn)為，對于產(chǎn)前診斷困難的患者，如果已接近分娩期，可嘗試增加對比劑掃描。

3.4 MRI序列的選擇

正常胎盤呈餅狀，邊緣較光整，一般位于子宮的前壁、側(cè)壁和后壁，位置高于先露部，中間較厚，在T2WI上表現(xiàn)為中高信號。矢狀面T2WI觀察胎盤的位置最佳，能清楚地顯示胎盤與子宮內(nèi)口的關(guān)系，對前置胎盤的類型診斷準(zhǔn)確率高，本組65例前置胎盤均診斷正確。對伴有前壁或后壁植入的患者也是最佳觀察序列，但當(dāng)伴有側(cè)壁植入時(shí)，需結(jié)合橫斷面和冠狀面觀察。本組采用的HASTE和Tru FISP序列均屬快速掃描序列，受胎動影響小，孕婦無需屏氣就可獲得較高質(zhì)量的圖像[18]。在HASTE和Tru FISP序列上，胎盤呈略高信號，肌層呈低信號。HASTE序列具有“亮水”的作用，對于富含水的組織會產(chǎn)生信號增強(qiáng)，且軟組織分辨率較Tru FISP高，能更好地區(qū)分胎盤與子宮肌層的關(guān)系。T1WI序列上肌層與胎盤信號接近，對兩者的分界顯示效果差，主要用于胎盤下出血的檢出，本組2例在T1WI序列上出現(xiàn)胎盤下高信號，臨床上患者出現(xiàn)無痛性陰道出血，考慮是胎盤早剝所致出血。另外，本研究還增加擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)序列，DWI序列屬于自旋回波-平面回波成像(spin echo-echo planar imaging，SE-EPI)序列，對磁場不均勻較敏感，胎盤內(nèi)出血灶及胎盤下異常擴(kuò)張的血管在DWI上均呈低信號，較HASTE和Tru FISP序列敏感。Morita等[19]認(rèn)為DWI序列中胎盤高信號與子宮肌層低信號之間的對比較T2WI明顯，能更清楚地顯示胎盤和子宮肌層的厚度及邊緣，胎盤植入時(shí)局部子宮肌層明顯變薄，可見呈高信號的胎盤侵入。但DWI序列信噪比差，軟組織分辨率低，筆者認(rèn)為DWI結(jié)合HASTE序列對診斷有較大幫助。

總之，MR具有軟組織分辨率高、多方位、多參數(shù)成像、不受孕婦及胎兒影響等優(yōu)點(diǎn)，對于胎盤植入診斷具有較高的敏感性和特異性，在各種MR征象中，以胎盤下異常增粗的血管診斷價(jià)值最高，序列以HASTE結(jié)合DWI的顯示率提高，能指導(dǎo)臨床在產(chǎn)前制訂有效的治療手段，減少并發(fā)癥。

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