冉華，王正中，何藝，高萬春，石愛軍，瞿家權*

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是一種以腸道病毒和呼吸道病毒感染相關的局限性或彌漫性的心肌炎癥性疾病[1]，其病理改變包括心肌水腫、毛細血管滲漏、充血、細胞壞死及纖維化瘢痕形成、心包積液等，心內(nèi)膜活檢目前仍是其診斷的金標準[2]。早期或輕癥VMC的臨床表現(xiàn)不典型，多為非特異性的心律失常、心前區(qū)悶痛、頭暈、乏力等表現(xiàn)，特別是某些以急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表型的VMC，在臨床上大多已行冠狀動脈造影但造影檢查結果為陰性或冠脈狹窄不典型，患者再行心內(nèi)膜活檢的順應性低而難以在臨床廣泛應用[3]。新近研究顯示[4]，心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)的多序列掃描以及高度組織特異性分辨力可無創(chuàng)性鑒別VMC不同階段的心肌病理改變，特別對于冠狀動脈造影結果陰性VMC的早期診斷、危險分層和預后判斷具有極高價值。因此，本文采用1.5 T高場超導磁共振成像儀配合心電門控設備(electrocardiogram-gated equipment)對此類高度疑似冠狀動脈造影陰性VMC患者進行CMR診斷分析心肌水腫、毛細血管滲漏充血、心肌壞死和纖維化瘢痕以及心包積液表現(xiàn)的改良路易斯湖標準[5]與回顧性VMC診斷的關系，為急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的VMC臨床診斷提供無創(chuàng)的影像學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究收集黔江中心醫(yī)院2013年1月至2016年12月心內(nèi)科收治的已行經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影陰性或冠脈狹窄不典型但臨床高度疑似診斷VMC的患者16例，其中男10例，女6例，平均年齡53.2歲(年齡分布為39～64歲)以及同期相應年齡段的缺血性心臟疾病患者5例作為對照組。病例納入標準：(1)急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)，存在發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)悶痛，伴有出汗、惡心、乏力、頭暈，口含硝酸甘油不能完全緩解；(2)實驗室和心電圖檢查：肌鈣蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)和/或肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)升高，心電圖示非特異性心律失常伴或不伴ST段抬高；(3)經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影陰性或冠脈狹窄不典型；(4)發(fā)病前上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染病史，血清柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體滴度或病毒特異性IgM升高，但未達到確診的病毒抗體滴度。病例排除標準：(1)釓對比劑過敏患者；(2)急性腎功能衰竭和慢性肝病患者；(3)起搏器或植入式復律除顫器；(4)體內(nèi)鐵磁性物體植入以及其他影響磁共振檢測安全性的金屬性植入物；(5)幽閉恐懼癥。對照組納入標準：(1)同期非左主干狹窄，非廣泛前壁梗死患者；(2)植入冠脈支架后一般癥狀緩解；(3)非磁性支架植入的缺血性心肌病患者；(4)對本研究知情同意。

1.2 MRI掃描方法

根據(jù)中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會以及《中華心血管病雜志》編輯委員會制定的《心肌病磁共振成像臨床應用中國專家共識》[6-7]，稍有修改進行掃描，具體掃描方法如下：(1)采用德國西門子公司1.5 T超導磁共振掃描儀(Magnetom Verio，Siemens)，16通道相控陣體部線圈，先行T2WI參數(shù)如下：心電R波觸發(fā)，TR為2倍RR間隙時間，TE 75.00 ms，TI 180.00 ms，層厚6.0～8.0 mm，層間隔0～0.5 mm，采集次數(shù)4次，反轉角90°，矩陣180×192；回顧性心電門控，TR 3.10 ms，TE 1.0 ms，層間隔0～0.5 mm，采集20～25個時相，采集次數(shù)3～4次，矩陣200×194，反轉角60°；早期釓強化(early gadolinium enhancement，EGE)參數(shù)如下：心電觸發(fā)，TR為R-R間隙時間，TE 10.00 ms，層間隔0～0.5 mm，采集次數(shù)3次，反轉角90°，矩陣352×352；延遲釓強化(late gadolinium enhancement，LGE)序列參數(shù)如下：心電觸發(fā)，TR 6.10 ms，TE 3.00 ms，層間隔2.0～4.0 mm，采集次數(shù)1次，反轉角25°，矩陣152×120，掃描過程中屏氣3次，每次持續(xù)約15 s，兩次屏氣間隔5 s自由呼吸，30 min內(nèi)采集完畢，所有序列掃描層厚均為6.0～8.0 mm。(2)患者仰臥位，按標準位置胸前放置心電導聯(lián)線，連接心電門控，適當調(diào)整電極位置，待正常顯示R波觸發(fā)心電信號后，心前區(qū)覆蓋相控陣線圈，確定掃描中心定位。(3)采用留置針進行釓對比劑注射，釓對比劑劑量為0.1 mmol/kg，3～7 ml/s流速，Turbo FLASH序列于對比劑注射5～15 min后開始掃描，心肌組織學定性方案采用T2加權成像進行分析。

1.3 CMR影像分析

利用西門子公司1.5 T超導磁共振掃描儀所配備工作站中的工作站自帶軟件進行T2加權成像信號值及Turbo FLASH序列值的測量，所有CMR影像由兩位副高職稱的影像科醫(yī)生獨立分析判斷并對圖像質(zhì)量控制和運動偽影情況作出判斷，特別強調(diào)對心肌組織學定性分析、心肌形態(tài)、出血和微血管分析的Turbo FLASH序列、T2加權成像、磁敏感信號形態(tài)的質(zhì)量控制和分析，并對心肌水腫、毛細血管滲漏充血、心肌壞死和纖維化瘢痕以及心包積液進行評分和定性分析及心肌解剖結構的影像診斷及描述。參照路易斯湖標準略作修改的VMC的CMR影像學評分標準：采用心肌與骨骼肌T2加權成像信號強度(T2WI)比值≥2.0為陽性，記為2分，1.2≤比值＜2為可疑陽性記為1分，1≤比值＜1.2為陰性記為0分； EGE=心肌增強/骨骼肌增強，增強前后差值/增強前信號進行判斷≥4.0記為2分，余者記為0分；左心室側壁心外膜下LGE強化記為2分，室間隔強化記為1分，無強化記為0分；心包積液(pericardial effusion，PCE)評價：廣泛性心包積液記為2分，局限性心包積液記為1分，無心包積液記為0分；VMC的CMR影像學評分標準共分4項，每項目最高2分，合計最高分為8分，總評分≥4分可影像診斷為VMC。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0 for Windows軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用率和頻數(shù)表示，計量資料比較先行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)性分布的數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。受試者工作特征(receiver operating characteristics，ROC)曲線分別評價診斷心肌水腫、毛細血管滲漏充血、心肌壞死和纖維化瘢痕以及心包積液評分的診斷效能、最佳截斷值、敏感性和特異性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床回顧性VMC診斷及心內(nèi)膜活檢確診病例結果

在納入本研究的16例已行經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影陰性或冠脈狹窄不典型但臨床高度疑似診斷VMC患者中，隨后4 w內(nèi)發(fā)展成典型的急性病毒性心肌炎者12例(本院治療死亡4例，均死于嚴重的心律失常、心力衰竭或心源性休克，存活3例，轉上級醫(yī)院行心內(nèi)膜下活檢確診病例5例，其中外院治療死亡3例，存活2例)，出現(xiàn)典型的病毒血清學表現(xiàn)：再次血清中柯薩奇B組病毒抗體滴度較首次血清升高4倍(相隔2 w以上)，首次血清病毒抗體滴度高于1∶640倍比等。病毒特異性IgM大于1∶320倍比。4 w內(nèi)輕癥患者4例，均長期存活未見明顯病毒性心肌炎后遺癥，也未再行心內(nèi)膜下心肌活檢。

2.2 影像分析結果

采用CMR對高度疑似VMC和同期缺血性心臟疾病患者以路易斯湖標準為基礎的影像學評分比較，高度疑似VMC的各種CMR影像學評分包括EGE、LGE、T2WI、PCE以及總評分，見表1。

2.3 CMR對VMC的診斷價值及ROC曲線分析(表2)

3 討論

VMC的發(fā)病機制目前仍不完全清楚，其造成心臟損傷的主要發(fā)病機制可能包括病毒直接導致的心肌損傷、病毒介導的免疫反應以及其他生化機制[8-9]。大部分成人VMC預后良好，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以心律失常首見癥狀，常伴有心悸、胸悶、心前區(qū)悶痛、頭暈、乏力等癥狀，少部分患者出現(xiàn)疾病快速進展，誘發(fā)廣泛心肌損傷和心包填塞，誘導阿-斯綜合征暈厥和急性心力衰竭，最終死于心源性休克。VMC早期明確診斷和高危分層對改善疾病預后極為關鍵[10]，而心內(nèi)膜下心肌活檢目前仍是其診斷的金標準[2]。然而，對于急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表型的VMC常常造成確診困難[11]。CMR作為一種無創(chuàng)性檢查手段可鑒別VMC不同階段的心肌病理改變[12]，目前雖未能形成統(tǒng)一的診斷標準但北美放射學會指定的路易斯湖標準獲得一定程度的應用[5,13]，可作為診斷VMC的基本依據(jù)。然而，對于急性冠狀動脈綜合征為主要表現(xiàn)的高度疑似VMC高危亞型缺乏相應的CMR診斷依據(jù)和分層研究。因此，本研究對于黔江中心醫(yī)院心內(nèi)科收集的急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的高度疑似VMC行CMR分析，并與后期回訪資料比對，建立一種基于路易斯湖標準的VMC高危亞型的影像學診斷判別模型。

圖1 典型的疑似VMC患者的CMR圖像。A：心肌水腫：左心室短軸面T2WI顯示，左心室中間部側壁外膜下心肌條狀高信號水腫帶；B：心肌微血管充血及炎癥反應，Turbo FLASH，左心室中間部側壁外膜下心肌條狀異常強化；C：心肌壞死和纖維化，LGE條狀異常強化；D：廣泛性的心包積液，T2WI明顯異常強化Fig.1 Representative CMR imaging of suspected VMC. A: Myocardial edema indicated by arrow heads, T2WI; B: Myocardial microvascular congestion and inflammation indicated by arrow heads, Turbo FLASH; C: Myocardial necrosis and fibrosis indicated by arrow heads, LGE； D: Extensive pericardial effusion indicated by arrow heads, T2WI.

圖2 CMR各指標診斷VMC的ROC曲線圖Fig.2 ROC curve of CMR index in the diagnosis of VMC.

表1 路易斯湖標準VMC影像學評分比較Tab.1 Cardiac magnetic resonance scores of suspected viral myocarditis with the main symptoms of acute coronarysyndrome by Lake Louise criteria

表2 CMR各指標對VMC診斷效能的比較Tab.2 Diagnostic value of Cardiac magnetic resonance imaging in viral myocarditis

本研究顯示，采用CMR對高度疑似VMC和同期缺血性心臟病患者以路易斯湖標準為基礎的影像學評分比較，與對照組比較，LGE、T2WI和總評分顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義(Z1=2.303，Z2=2.553，Z3=3.125；P=0.021、0.011、0.002，見表1)。結果提示，對于急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)但冠脈造影陰性的高度疑似VMC患者的CMR成像比較敏感的指標為LGE、T2WI和路易斯湖標準。大量研究顯示[14]，LGE成像技術對于評估心肌壞死和纖維化具有顯著價值，特別是敏感的心外膜下強化可能是心肌炎的特征性表現(xiàn)，單純的缺血性心肌病較少出現(xiàn)明顯的心內(nèi)膜下強化可作為一種超敏感指標用于CMR成像的VMC判定。同時，T2WI對于心肌水腫的判斷也具有顯著優(yōu)勢[15]，通過去除偽影干擾和個體差異(骨骼肌T2WI加權分析)，T2WI成像信號強度明顯增加，具有VMC的診斷意義(圖1、2，表2)。同樣，本研究雖然納入病例較少且為單一中心研究也初步證實，路易斯湖標準對于診斷急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的VMC仍具有極高價值，可作為此類高危VMC的影像學診斷標準。為了進一步分析CMR對VMC的診斷價值，筆者采用ROC曲線對CMR各項成像信號判斷VMC的最佳截斷值、敏感性以及特異性進行分析，結果顯示：路易斯湖標準總評分的最佳截斷值為6.12，敏感性為93.8%，特異性為80.0%，與EGE、LGE、T2WI、PCE比較，路易斯湖標準總評分的診斷效能比較均衡，對于診斷急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的VMC應作為首選標準。丁彬彬等[16]采用Meta分析法評價心臟核磁共振成像在VMC診斷中的臨床價值，結果納入5篇高質(zhì)量文獻報道也證實，心臟核磁共振成像對病毒性心肌炎有高度敏感性(94%)和中度特異性(69%)，心肌炎組中試驗陽性的比值是非心肌炎組中試驗陽性比值的28.11倍，具有較好的診斷判別效果。同時，筆者也注意到LGE指標的特異性較高，T2WI的敏感性較高，對于某些難以確診或缺乏心內(nèi)膜下心肌活檢的高度疑似VMC患者有一定的鑒別價值。

綜上所述，本研究采用改良路易斯湖標準的CMR成像信號分析黔江中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的16例急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表現(xiàn)的VMC結果證實，路易斯湖標準對于某些難以確診或缺乏心內(nèi)膜下心肌活檢的高度疑似VMC患者具有鑒別價值，同時LGE指標的特異性較高，T2WI的敏感性較高可用于缺血性心臟病的鑒別。本研究為急性冠狀動脈綜合征為主要臨床表型的VMC的診斷提供了初步的單一中心無創(chuàng)影像學診斷依據(jù)。

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