管樞，朱紹成，張單霞，李超

直腸癌是常見的惡性腫瘤，隨著生活水平提高、飲食和生活方式改變，我國直腸癌的發(fā)病率和死亡率呈逐漸上升趨勢[1]。MRI由于其良好的軟組織分辨率及多方位、多序列成像等優(yōu)勢而廣泛用于直腸癌術前分期的診斷。而高分辨磁共振采用小視野、薄層的技術，能更好地顯示腫瘤的范圍和深度[2]，準確評估直腸系膜筋膜及其與鄰近組織器官的解剖關系，提高術前分期的準確性。本研究旨在討論小視野T2WI對直腸癌術前分期的臨床價值，并進一步探討小視野T2WI測量直腸癌體積與其T分期的相關性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入河南省人民醫(yī)院2016年1月至2017年4月經(jīng)腸鏡證實為直腸癌的患者90例，并于磁共振檢查后兩周內(nèi)行手術治療。其中男性患者50例，女性患者40例，年齡23～86歲，中位年齡62歲。納入標準：(1)術前未接受放化療等抗腫瘤治療；(2)能耐受磁共振檢查；(3)磁共振圖像質(zhì)量符合診斷要求；(4)有完整的術后病理學分期資料，證實為直腸癌。MRI檢查前所有患者或家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 掃描方法與掃描設備

檢查前準備：囑患者檢查前一天進食清淡、少渣飲食，檢查前5 min排空膀胱，采用美國GE Discovery 750 3.0 T磁共振掃描儀，8通道相控陣心臟線圈作為接收線圈，患者仰臥位，足先進，平靜呼吸。掃描序列：常規(guī)掃描序列及垂直腸管小視野、薄層T2WI序列。

常規(guī)掃描序列參數(shù)：冠狀位T2WI：TR 3634 ms，TE 68 ms，NEX為4，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣352×256；軸位T1FSE TR 711 ms，TE min full，NEX為1，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣288×256；軸位壓脂T2WI： TR 8526 ms，TE 74，NEX為2，層厚5 mm，間距1 mm，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，矩陣288×256。

小視野T2FSE序列：TR 8654 ms，TE 85 ms，NEX為4，層厚3.5 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，矩陣288×256。

1.3 圖像分析與測量

掃描結束后將所有序列傳至ADW 4.5工作站，由2名高年資腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，通過對小視野T2WI分析，對直腸癌進行T分期診斷。MRI分期結束后，在垂直腸管的斜軸位小視野T2WI圖像上進行感興趣區(qū)的勾畫，通過分析每一個斷層層面，勾畫腫瘤邊界，獲得不規(guī)則圖形，軟件自動計算出面積，然后，記錄每層面病變的面積，求和，并乘以層厚即得出原發(fā)腫瘤體積，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.4 MRI診斷T分期的標準

采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)發(fā)布的第七版TNM分期。T1期：腫瘤侵犯黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯固有肌層；T3期：腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織；T4a期：腫瘤穿透腹膜臟層。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示。采用Kappa分析比較小視野T2WI和病理分期的一致性，Kappa≤0.20，一致性很差；0.20＜Kappa≤0.40，一致性較差；0.40＜Kappa≤0.60，一致性一般；0.60＜Kappa≤0.80，一致性良好；Kappa＞0.80，一致性極好。對T分期之間腫瘤的體積采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，并用Spearman秩相關評估磁共振測量的直腸癌體積與T分期的相關性，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI-T分期與病理T分期的比較

病理結果顯示：T1期5例，T2期25例，T3期39例，T4a期21例。MRI分期中正確分期共76例，錯誤分期共14例，準確率為84.44%，其一致性好，Kappa=0.771。其中7例分期過高，7例分期過低，分期錯誤主要分布在T2和T3期(表1，2；圖1～4)。

2.2 MRI測量直腸癌體積與病理T分期的比較

小視野T2WI測量直腸癌腫瘤的體積與相應病理T分期呈中度相關(r=0.657，P＜0.05)，二者之間的關系如表3所示，體積隨分期的增高而增大，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

圖1 直腸癌T1期，小視野T2WI顯示腫塊呈稍低信號(長箭)，可見高信號的黏膜下層(短箭) 圖2 直腸癌T2期，小視野T2WI可見腫塊位于直腸右壁，侵犯肌層(長箭)，但肌層低信號帶連續(xù)性尚存(短箭) 圖3 直腸癌T3期，小視野T2WI可見腫塊突破固有肌層(長箭)，周圍模糊，伴壁外結節(jié)影(短箭) 圖4 直腸癌T4a期，小視野T2WI可見腫塊侵犯直腸系膜筋膜(短箭)Fig.1 T1 stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed a low signal lump (long arrow) and a high signal intensity which is the submucosa (short arrow). Fig. 2 T2 stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed a lump invades the muscular layer (long arrow), but however, the low signal band of muscular layer continuity remains (short arrow). Fig. 3 T3 stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed the lump break through the muscularis propria (long arrow), with blurred surrounding and nodules (short arrow). Fig. 4 T4a stage rectal carcinoma. Small field-of-view T2WI showed the lump involved the mesorectal fascia (short arrow).

表1 小視野T2WI序列T分期與病理T分期對照(例，n=90)Tab. 1 The comparison between small field-of-view T2WI and pathologic T staging (n=90)

表2 小視野T2WI對直腸癌T分期的診斷效能[% (例)，n=90]Tab. 2 The diagnostic effect of small field-of-view T2WI on rectal carcinoma [% (n), n=90]

表3 小視野T2WI對腫瘤體積的測量與病理T分期的比較(mm3)Tab. 3 The comparison between small field-of-view T2WI tumor volumetry and pathologic T staging (mm3)

磁共振由于其良好的軟組織分辨率、多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)勢，已成為直腸癌早期檢出的最有效手段之一，目前，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南(national comprehensive cancer network，NCCN)已將磁共振檢查推薦為直腸癌術前分期的首選[3]，而小視野在其良好分辨率的優(yōu)勢基礎上，能進一步提高空間分辨率，可清晰地顯示直腸壁解剖結構及腫瘤的浸潤深度，可明確腫瘤與鄰近組織器官之間的關系及直腸系膜環(huán)周切緣的累及情況，可以檢出常規(guī)檢查容易漏診的征象，可提高術前分期的準確性[4]。而直腸由于其特殊的解剖結構，筆者采用垂直腫瘤所在的腸管的方位，避免由于腸管走形迂曲而引起的假象，可以清晰顯示直腸系膜。因此本研究旨在討論小視野T2WI對直腸癌術前分期的臨床應用價值。

本研究結果顯示小視野T2WI對直腸癌術前分期的準確度為84.44%，共76例與病理學分期一致，7例分期過高，7例分期過低。與Yao等[5]的研究結果一致。國內(nèi)外的研究結果[6-8]顯示常規(guī)T2WI對直腸癌術前分期的準確性為56.8%～79.2%，明顯低于本研究中小視野T2WI對直腸癌分期的準確性，小視野由于其高空間分辨率，可清晰地顯示直腸的解剖結構及腫塊浸潤程度，提高診斷的準確性。本研究中過度分期可能是由于腫塊周圍炎性改變、局部纖維化或血管病變等改變誤認為腫瘤浸潤征象，而磁共振對腫塊周圍反應性炎性病灶及局部纖維化改變和腫瘤實質(zhì)病灶的信號區(qū)分存在困難。過低分期可能是由于磁共振不能發(fā)現(xiàn)顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的少許腫瘤浸潤征象，只有當腫瘤浸潤到更深分層時，常規(guī)MRI才能發(fā)現(xiàn)并做出診斷。在本研究中，高分辨率MRI對T1和T4a期診斷的準確率較高，對T2和T3期診斷的準確率相對較低，有文獻研究顯示[9]，鑒別T2期和臨界T3期是MRl分期面臨的難題。本研究中將肌層信號中斷及壁外條索影作為鑒別T2與T3期的主要征象，但孫應實等[10]認為病變腸管周圍針刺狀或細條狀異常條索狀信號影不能作為腫瘤腸外侵犯的依據(jù)，而比較可靠的征象是腫瘤結節(jié)狀突破肌層。但劉芳等[11]的研究結果顯示，腸周結節(jié)征的敏感性較低，朱娟等[12]認為與腫瘤明顯相連的毛刺作為浸潤征象較為可靠，而與腸壁走形一致的線樣影則可能是由纖維化或炎癥等引起的。因此，直腸癌T2期與T3期在小視野T2WI上依舊存在一定的誤診率，對其術前準確的分期還有一定的難度，需結合其他序列以提高診斷準確率。

小視野MRI具有較高的空間分辨率，能夠運用于臨床作為一種可靠的測量腫瘤的方法。羅錦文[13]認為術前CT檢查提供的腫瘤厚度可以為臨床手術方案的選擇提供重要的參考依據(jù)，但是Wong等[14]研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)單純一個層面徑線的測量進行分期可能并不適用于全部的直腸癌患者，特別是直腸前壁腫瘤的患者。腫瘤的厚度僅是一個二維的測量值，不能準確地反映腫瘤的生長情況，而腫瘤體積的測量不僅能更好地評價腫瘤的生長情況，還能反映腫瘤的預后[15]。體積已被作為一種研究的方法，用于對腫瘤的體積與分期及預后等的相關性的研究，Nougaret等[16]通過對58例直腸癌病例研究發(fā)現(xiàn)腫瘤體積減小為一獨立的預后參數(shù)，直腸癌體積的測量為直腸癌預后提供一項可靠的指標，可預測腫瘤病人無瘤存活情況和腫瘤消退分級。Guo等[17]對腫瘤體積與鼻咽癌T分期的相關性進行研究，認為鼻咽癌體積的測量能顯著提高T分期預測預后的能力。但直腸癌腫瘤體積與T分期之間的相關性研究較少，本研究通過對90例直腸癌患者腫瘤體積與其T分期的相關性進行分析研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤的體積與T分期之間具有良好的相關性(r=0.657)，可以認為腫瘤體積可以作為判斷直腸癌T分期的一項指標。腫瘤體積越大，分期越高，且不同分期之間的差異有統(tǒng)計學意義，與胡有強等[18]的研究結果一致，但相鄰T分期之間有重疊，提示單純依靠腫瘤體積作為診斷T分期的標準，會造成一定的偏差。

本研究存在的不足：首先，本研究T1期較少，可能對結果造成偏倚；其次，本次研究未納入對淋巴結的研究；最后，直腸內(nèi)的氣體可能會對圖像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響，可能會影響診斷的結果。

綜上所述，小視野T2WI能在術前進行較準確的分期，對直腸癌術前腫瘤T分期的評估及治療方案的制訂具有一定的潛在的應用價值，腫瘤體積的測量也可以作為直腸癌術前T分期的一項指標，能為直腸癌患者個體化治療方案的選擇提供更多的信息支持。

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