●胡芳

1例左股骨骨折合并腦脂肪栓塞的護(hù)理

●胡芳

腦脂肪栓塞（fat embolism of the brain）是脂肪栓塞的一種，多見(jiàn)于顱腦損傷合并肢體長(zhǎng)骨骨折，或有大面積擠壓傷的肥胖傷員，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇到達(dá)血液循環(huán)，雖有肺部濾過(guò)，但仍有一些從血流進(jìn)入腦血管，形成腦脂肪栓塞［1］,并出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙、皮膚出血、發(fā)熱以及進(jìn)行性低氧血癥等癥狀，此病發(fā)病急，病情進(jìn)展快，若診斷與治療不及時(shí),死亡率可高達(dá)10%-15%。本科于2014年收治了一名左股骨骨折合并腦脂肪栓塞的患者，通過(guò)糾正缺血缺氧狀態(tài)，維持心、肺、腦等臟器功能，通過(guò)對(duì)癥護(hù)理，最終成功治愈后出院。

骨折；腦脂肪栓塞；護(hù)理

1 病史

患者，男性，62歲，農(nóng)民，于2014年10月6日15時(shí)因開(kāi)拖拉機(jī)不慎入河，神志清楚，當(dāng)即感左髖部劇烈疼痛，伴有左下肢活動(dòng)障礙，左大腿根部腫脹、畸形，查X線示∶左側(cè)股骨上段骨折。在外院行左脛骨上段骨牽引術(shù)，2天后患者突發(fā)面色蒼白，煩躁不安，出現(xiàn)意識(shí)不清，體溫升高，呼吸急促，抽搐現(xiàn)象，考慮為腦脂肪栓塞轉(zhuǎn)入本院ICU。入科后通過(guò)機(jī)械通氣、脫水、利尿、足泵治療、亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞等處理措施，于一周后逐漸清醒，兩個(gè)月之后痊愈出院。

2 臨床護(hù)理

2.1 病情觀察

脂肪栓塞綜合征多發(fā)生于傷后2-3天，發(fā)生率占下肢長(zhǎng)骨干骨折的0.5%-2%，腦脂肪栓塞在骨折中的發(fā)病率較低，約為0.9%一2.2%，在臨床上遇見(jiàn)較少，容易被忽視［2］。針對(duì)這位左股骨骨折的患者,每班觀察患肢腫脹、疼痛程度，每小時(shí)觸摸左足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體血運(yùn)情況,還觀察病人的神志和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，Q1H查看瞳孔的變化，Q4H采集動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。每班內(nèi)計(jì)算病人的出入量情況，保持病人出量大于入量約100ML，以減少組織水腫。由于該病人出現(xiàn)過(guò)多次抽搐情況，所以雙手予實(shí)行保護(hù)性約束，出現(xiàn)抽搐不能自行緩解者，予氟哌啶醇5mg肌注，效果尚可。

2.2 腦保護(hù)的措施

2.2.1 過(guò)度通氣降低顱內(nèi)壓

重度顱腦疾病出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓升高需要機(jī)械通氣的患者于機(jī)械通氣1h后開(kāi)始應(yīng)用輕度過(guò)度通氣，維持PaO2150～200mmHg、PaCO225～35mmHg，可明顯降低顱內(nèi)壓［3］。該患者機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置為∶PC模式，PI∶30cmH2O,PEEP∶10cmH2O,氧濃度∶80%，血?dú)夥治鍪尽肞H∶7.38，PaCO2∶35mmHg,PO2∶93mmHg,HCO3-∶22.2mmol/L。 一 周 后 呼 吸機(jī)參數(shù)設(shè)置為∶PC模式，PI∶15cmH2O,PEEP∶5cmH2O,氧濃度∶45%，血?dú)夥治?PH∶7.35，PaCO2∶32mmHg,PO2∶123mmHg,HCO3-∶23.5mmol/L。

2.2.2 亞低溫治療

低溫可使腦細(xì)胞的耗氧量降低，降低氧代謝，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓。體溫每下降1℃，可使代謝率下降5%-6%。亞低溫治療是將溫度控制在32-35℃，該患者入科時(shí)，體溫高達(dá)39.0℃，予體表降溫的方法，在患者頭部及身體下防止冰帽和冰毯，體溫維持在35℃。并聯(lián)合使用冬眠合劑，包括氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg、杜冷丁100mg，微泵維持5mg/h，該病人未出現(xiàn)寒顫的現(xiàn)象。

2.2.3 藥物治療

激素具有抑制炎癥的作用，可以減輕炎性滲出、水腫，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，該病人醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍40mg靜注Q12H。并聯(lián)合速尿、20%甘露醇行利尿、脫水治療。同時(shí)采用抗凝藥物，減少血栓的形成，低分子肝素鈣是一種對(duì)體內(nèi)、外血栓，動(dòng)靜脈血栓的形成均有抑制作用的藥物，較普通肝素具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性大于抗凝血活性，并且在預(yù)防血栓形成作用的同時(shí)出血的概率較小。

2.3 患肢骨牽引的護(hù)理

注意保持傷肢正確的功能位置，傷肢外展30°～40°，足部中立位，牽引錘重量為5KG。為了防止?fàn)恳樋赘腥?，每班?5%酒精滴孔兩次，并更換針孔處敷料，保持針眼處及皮膚的清潔干燥。注意檢查牽引針有否滑動(dòng)，觀察針孔處皮膚有無(wú)發(fā)紅、疼痛、滲出等，每班觀察傷肢血運(yùn)情況，觀察傷肢末梢皮膚有無(wú)出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等情況。

2.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的護(hù)理

各項(xiàng)侵入性操作均給患者帶來(lái)了隱匿性疼痛，故在患者機(jī)械通氣早期，給予持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，采用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分法，維持RASS評(píng)分-2至-3分，以及CPOT評(píng)分法，維持在0分，該患者使用力月西0.4mg/kg/h,芬太尼0.4mg/kg/h，微泵維持，隨時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整用量。待患者神志轉(zhuǎn)清后，予停用藥物鎮(zhèn)靜，安撫病人情緒，使其適應(yīng)ICU環(huán)境。

2.5 體位護(hù)理

對(duì)于股骨骨折這個(gè)病人而言，骨髓內(nèi)脂肪滴可經(jīng)破裂的靜脈進(jìn)入血循環(huán)成為血管栓子,對(duì)骨折進(jìn)行穩(wěn)定的外固定,這對(duì)預(yù)防脂肪栓塞的發(fā)生十分重要。在搬運(yùn)、翻身、更換床單,進(jìn)行皮膚護(hù)理時(shí),注意采用輕柔的手法,單獨(dú)安排一名護(hù)士固定左下肢骨牽引的患肢，翻完身后及時(shí)調(diào)整骨牽引裝置，以減少骨髓內(nèi)脂肪再次進(jìn)入血循環(huán)。

2.6 飲食護(hù)理

患者意識(shí)不清，不能配合經(jīng)口進(jìn)食，入院第二天給予留置鼻腸管，第一天鼻飼米湯、開(kāi)水，未出現(xiàn)返流、腹瀉等情況，次日予能全力500ml鼻飼，逐漸遞增，一周后達(dá)到營(yíng)養(yǎng)液1500ML，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，蛋白總量控制在40G左右。

3 小結(jié)

腦脂肪栓塞多發(fā)生于傷后24～72小時(shí)，患者全身狀況逐漸好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)較重的意識(shí)障礙,以致昏迷,常伴有明顯的呼吸困難,可危及生命。故對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷致多發(fā)性骨折患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,對(duì)無(wú)頭顱外傷病史而出現(xiàn)腦部神經(jīng)癥狀者要高度重視，通過(guò)密切的病情觀察、關(guān)注病人的神志變化，以及患肢血運(yùn)情況，以及機(jī)械通氣過(guò)度通氣的策略，并聯(lián)合藥物和亞低溫治療保護(hù)腦細(xì)胞，使病人能夠盡快恢復(fù)！

（作者單位：浙江省淳安縣第一人民醫(yī)院）

[1]高波，呂翠，來(lái)源：《神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷流程》第四章《基于病變部位的鑒別診斷流程》第七節(jié)《胼胝體壓部病》頁(yè)碼247-248出版時(shí)間2014-01-01

[2]張碧云來(lái)源：《當(dāng)代護(hù)士》2014年11月中旬1例股骨干骨折并發(fā)腦脂肪栓塞的護(hù)理頁(yè)碼129

[3]胡洋王雪來(lái)源：《中國(guó)醫(yī)藥》2014年9期早期輕度過(guò)度通氣對(duì)急性顱內(nèi)壓升高患者的影響

胡芳（1986～），女，本科，護(hù)師，研究方向?yàn)樽o(hù)理學(xué)。