王佳梅

早期小劑量地塞米松對(duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者的臨床效果

王佳梅

目的 觀察早期小劑量地塞米松對(duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者的臨床效果。方法 選取我院于2013年01月至2015年06月收診的重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者120例，按照數(shù)字表法平均分為三組，對(duì)照組40例給予美羅培南治療，治療一組患者在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用小劑量地塞米松進(jìn)行治療，治療二組患者在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用常規(guī)劑量地塞米松進(jìn)行治療。觀察三組患者治療后癥狀控制時(shí)間、炎癥水平、胸部CT檢查結(jié)果、治療療效以及不良反應(yīng)。結(jié)果 ①治療組患者咳嗽、發(fā)熱、胸悶氣喘和肺濕啰音癥狀消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，相關(guān)癥狀消失時(shí)間差異不具有顯著性(P>0.05)。②治療后治療組患者炎癥因子超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和降鈣素原(PCT)水平均顯著下降，且均低于對(duì)照組，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，治療后炎癥因子差異不具 有顯著性(P>0.05)。③治療后治療組患者胸部CT檢查結(jié)果顯示陰影未吸收患者比例顯著低于對(duì)照組，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，治療后陰影未吸收患者比例不具有顯著性(P>0.05)。④治療后治療組患者臨床效果顯示總有效比例顯著高于對(duì)照組，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，治療后總有效率不具有顯著性(P>0.05)。⑤治療過程中治療一組和對(duì)照組的不良反應(yīng)比例不具有顯著性(P>0.05)；治療二組患者不良反應(yīng)比例顯著高于治療一組和對(duì)照組，差異均具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 早期應(yīng)用地塞米松對(duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者有良好的治療效果，小劑量給藥和大劑量給藥對(duì)患者具有同等的治療療效，但常規(guī)劑量用藥會(huì)給患者帶來較高的不良反應(yīng)，小劑量給藥較為安全。

小劑量；地塞米松；重癥醫(yī)院獲得性肺炎；早期干預(yù)

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia，HAP)是指患者住院期間出現(xiàn)的肺炎疾病，其中部分患者可發(fā)展為重癥HAP，而重癥HAP也是住院患者主要死亡原因之一[1]。病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重癥HAP患者多為多重細(xì)菌感染，除表現(xiàn)為明顯的呼吸系統(tǒng)癥外，還表現(xiàn)為中毒、肝腎器官受累等肺外癥狀狀[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)由于廣譜抗生素的應(yīng)用及耐藥菌株的增多，重癥HAP發(fā)病率近年有升高趨勢(shì)[3]。目前重癥HAP治療仍然依賴以美羅培南、替考拉寧等為代表的強(qiáng)力抗生素，但重癥HAP對(duì)患者的打擊是多方面的，單獨(dú)應(yīng)用抗生素的療效仍然不理想[4]。有研究發(fā)現(xiàn)重癥HAP初期患者的免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)程度與患者預(yù)后關(guān)系密切，有學(xué)者認(rèn)為在重癥HAP早期給予一定劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行輔助治療可以提高患者的治療效果，但關(guān)于是否應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素及使用劑量仍有爭(zhēng)議[5-6]。本次研究納入我院確診為重癥HAP患者120例，其中部分患者分別給予小劑量及正常劑量的地塞米松輔助治療，并對(duì)患者治療前后的癥狀控制時(shí)間、炎癥水平、胸部CT檢查結(jié)果、治療療效以及不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比分析，以探討小劑量地塞米松輔助治療早期重癥HAP的效果及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

120例患者均為我院2013年01月至2015年06月收診的重癥HAP患者，按照數(shù)字表法平均分為三組，其中男72例，女48例，年齡45-75歲之間，平均(60.35±8.16)歲，基礎(chǔ)疾病為糖尿病患者26例，慢性阻塞性肺疾病34例，腦梗死11例，高血壓49例，所有患者均為入院48h后感染肺炎。三組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、感染時(shí)間等一般資料上無差異性，資料具有可比性(P>0.05)。對(duì)照組40例給予美羅培南治療，治療一組患者在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用小劑量地塞米松進(jìn)行治療，治療二組患者在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用常規(guī)劑量地塞米松進(jìn)行治療。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[7]：①出現(xiàn)意識(shí)模糊，少尿、呼吸急促、血壓下降、發(fā)熱、咳嗽癥狀；②血氧分壓小于60mmHg，需進(jìn)行機(jī)械通氣；③胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；④入院48h后發(fā)病。

三、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在45-75歲之間；③預(yù)計(jì)治療期間不會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；④排除院外感染；⑤排除有兩種及以上基礎(chǔ)疾病患者；⑥排除過敏、孕婦以及精神障礙患者；⑦排除腎、肝功能存在嚴(yán)重異常的患者。

四、方法對(duì)照組

給予美羅培南(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，規(guī)格0.5g，批號(hào)401160335)治療，將0.5g美羅培南加入100mL的0.9%的氯化鈉溶液中靜脈滴注，1次/8 h，療程為2周。治療一組：在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用小劑量地塞米松(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格5mg/mL，批號(hào)41020036)，10mg該藥物加入250mL的5%葡萄糖注射液中進(jìn)行稀釋，靜脈滴注，每天用藥一次，療程為2周。治療二組：患者在對(duì)照組給藥基礎(chǔ)上加用常規(guī)劑量地塞米松(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格5mg/mL，批號(hào)41020036)進(jìn)行治療，20mg該藥物加入500mL的5%葡萄糖注射液中進(jìn)行稀釋，靜脈滴注，每天用藥一次，療程為2周。

五、觀察項(xiàng)目

1 觀察三組患者治療后癥狀控制時(shí)間(咳嗽、發(fā)熱、胸悶氣喘和肺部濕啰音)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和降鈣素原(PCT)水平、胸部CT檢查結(jié)果、治療療效以及不良反應(yīng)。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和降鈣素原(PCT)水平檢測(cè)。

2 療效判定:參照《新藥(西藥) 臨床及臨床前研究指導(dǎo)原則匯編》[8]：①顯效：咳嗽、發(fā)熱、胸悶等癥狀基本消失，肺部陰影面積消失50%以上。②有效：以上癥狀部分緩解，肺部陰影面積消失25%以上。③以上癥狀未出現(xiàn)明顯改善，甚至加重。總有效率=顯效率+有效率。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(`x±s )差表示，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果均以P﹤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療后相關(guān)癥狀控制時(shí)間比較

治療組患者咳嗽、發(fā)熱、胸悶氣喘和肺部濕啰音癥狀消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，相關(guān)癥狀消失時(shí)間差異不具有顯著性(P>0.05)，(見表1。

表1 兩組患者治療后相關(guān)癥狀控制時(shí)間比較±s，d)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01；治療一組與治療二組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01

二、兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)對(duì)比

治療后治療組患者炎癥因子hs-CRP和PCT水平均顯著下降，且均低于對(duì)照組，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，治療后炎癥因子差異不具有顯著性，P>0.05。(見表2)。

表2 兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)對(duì)比表±s，ng/mL)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01；治療一組與治療二組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01

三、兩組患者治療后胸部CT檢查結(jié)果比較

治療后治療組一組患者胸部CT檢查結(jié)果顯示陰影未吸收患者比例為10.00%，治療二組陰影未吸收患者比例為12.50%，兩組均顯著低于對(duì)照組30.00%，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，治療后陰影未吸收患者比例不具有顯著性，P>0.05，(見表3)。

表3 兩組患者治療后胸部CT檢查結(jié)果比較 (n,%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01；治療一組與治療二組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01

四、兩組患者治療后臨床療效比較

治療后治療組一組患者總有效率為85.00%，治療二組總有效率為80.00%，兩組均顯著高于對(duì)照組60.00 %，和對(duì)照組相比差異均具有顯著性(P<0.05)；治療一組和治療二組相比，治療后總有效率不具有顯著性，P>0.05。(見表4)。

表4 兩組患者治療后臨床療效比較 (n,%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01；治療一組與治療二組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01

五、兩組患者治療過程中不良反應(yīng)比較

治療后治療組一組患者總不良反應(yīng)率為12.50%，對(duì)照組總不良反應(yīng)率為10.00%，兩組相比差異不具有顯著性(P>0.05)；治療后治療組二組患者總不良反應(yīng)率為35.00%，和對(duì)照組、治療一組分別相比，差異均具有顯著性，P<0.05。(見表5)。

表5 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)比較(n,%)

注：與對(duì)照組比較，★P<0.05，★★P<0.01；治療一組與治療二組比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01

討 論

重癥HAP多由革蘭陽性球菌感染引起，患者肺組織受累嚴(yán)重，細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放及有害物質(zhì)的合成促使受累肺泡組織的充血水腫，表現(xiàn)為肺通氣功能障礙[9]。除肺組織受累嚴(yán)重外，嚴(yán)重的HAP還會(huì)導(dǎo)致肺外組織受累，因細(xì)菌入血、免疫機(jī)制紊亂、炎癥的放大反應(yīng)等，患者可出現(xiàn)腎、腦等重要器官的功能障礙，嚴(yán)重威脅著患者生命健康[10]。研究發(fā)現(xiàn)重癥HAP患者同時(shí)合并一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙的比例高達(dá)65%以上，尤其是由重癥HAP引起的腎功能衰竭或腦功能障礙，可使患者死亡率顯著升高[11]。目前規(guī)范、足量、全程使用廣譜抗生素依然為治療重癥HAP的首選方案，尤其是美羅培南、替考拉寧等為代表的強(qiáng)力抗生素的使用促使重癥HAP患者死亡率顯著下降，但因影響重癥HAP患者治療效果的因素眾多，單獨(dú)應(yīng)用廣譜抗生素的效果仍不理想[12]。近年研究發(fā)現(xiàn)在重癥HAP的早期患者既有明顯的炎癥放大現(xiàn)象，過度的炎癥反應(yīng)形成瀑布樣反應(yīng)，損傷肺及肺外器官，因此有學(xué)者主張?jiān)谥匕YHAP早期給予一定劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行干預(yù)治療[13]。本次研究所用地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素之一，大量研究證實(shí)地塞米松的抗炎作用十分強(qiáng)大，不僅可以抑制白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞的聚集，還可以抑制TNF-α、IL-1、IL-6 等炎癥因子的釋放[14-15]。另有報(bào)道指出地塞米松還可以抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，減弱機(jī)體的免疫能力，從而控制機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度[16]。

本次研究通過對(duì)納入的重癥HAP患者給予不同劑量的地塞米松輔助治療重癥HAP，以觀察小劑量地塞米松輔助治療早期重癥HAP的效果及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用小劑量常規(guī)劑量的地塞米松患者咳嗽、發(fā)熱、胸悶氣喘和肺濕啰音癥狀消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，但小劑量組及常規(guī)劑量地塞米松組患者咳嗽、發(fā)熱、胸悶氣喘和肺濕啰音癥狀消失時(shí)間差異無顯著性，說明地塞米松能加速重癥HAP患者的癥狀控制，但增加地塞米松使用劑量并未增加治療效果。炎癥因子hs-CRP和PCT水平均為反應(yīng)患者炎癥水平的重要指標(biāo)，并與患者炎癥程度成正相關(guān)性[17]。本次研究結(jié)果顯示小劑量組及常規(guī)劑量地塞米松組hs-CRP和PCT水平均顯著下降，且均低于對(duì)照組，但不同劑量組之間hs-CRP和PCT水平差異不具有顯著性，同樣說明地塞米松的應(yīng)用，顯著增加了早期重癥HAP患者的炎癥控制效果，但地塞米松劑量的增加并未顯著增加治療效果。小劑量地塞米松組與常規(guī)劑量地塞米松組患者的治療有效率均顯著高于對(duì)照組，但兩組之間的總體治療效果接近，差異無顯著性。因地塞米松為抗炎藥物，在治療重癥HAP患者是否會(huì)增加患者的藥物副作用仍有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量地塞米松組患者腸道反應(yīng)、腹痛、 眼壓升高等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)，但常規(guī)劑量地塞米松組出現(xiàn)腸道反應(yīng)、腹痛、 眼壓升高等藥物不良反應(yīng)的幾率升高至35.00%。

綜上所述，早期應(yīng)用地塞米松對(duì)重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者有良好的治療效果，小劑量給藥和常規(guī)給藥對(duì)患者具有同等的治療療效，但常規(guī)劑量用藥會(huì)給患者帶來較高的不良反應(yīng)，小劑量給藥較為安全。本次研究抽樣具有地域局限性，且樣本量較少，因此小劑量地塞米松輔助治療早期重癥HAP仍需進(jìn)一步大數(shù)據(jù)多中心臨床實(shí)驗(yàn)的研究。

[1] Everard ML, Craven V, Fenton P. Community-acquired pneumonia[M]. Paediatr Res Med, 2013:59-63.

[2] 阮海燕, 周興輝, 曹奇峰. 醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)分布及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011,10(18):3957-3959.

[3] 陳燕紅, 徐志云. 抗生素的合理使用可以預(yù)防細(xì)菌耐藥[J]. 醫(yī)學(xué)信息旬刊, 2011, 24(4):2342-2343.

[4] Rello J. Antibiotic stewardship in hospital-acquired pneumonia.[J]. Chest, 2013, 143(5):1195-1196.

[5] 潘玨, 何禮賢. 糖皮質(zhì)激素作為重癥肺炎的輔助治療:現(xiàn)狀和展望[J]. 臨床藥物治療雜志, 2012, 10(3):1-5.

[6] 丁薇, 趙云峰. 早期適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥肺炎患者臨床療效的觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2016, 21(6):59-62.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2002,14(3):160-161.

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 新藥(西藥)臨床前研究指導(dǎo)原則匯編[M].北京： 中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局, 1993:7-9.

[9] Board A D A M E. Hospital-acquired pneumonia[J]. J Hosp Med, 2013, 17(6):26-27.

[10] 孟召乾. 重癥肺炎腎臟損傷的研究[J]. 中外健康文摘, 2012, 9(49):142-143.

[11] 龍懷聰, 肖邦榕, 劉躍建,等. 162例成人重癥肺炎臨床特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2011, 8(4):75-78.

[12] Liapikou A, Rosales-Mayor E, Torres A. Pharmacotherapy for hospital-acquired pneumonia.[J]. Exp Opin Pharmacoth, 2014, 15(6):775-786.

[13] 袁瑩. 糖皮質(zhì)激素在重癥肺炎治療中的作用[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(6):92-96.

[14] 雷賢英, 甘辭海, 鐘慶,等. 丙泊酚聯(lián)合地塞米松對(duì)早期膿毒癥大鼠炎癥因子的影響[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2011,15(19):12-14.

[15] Li D. Effect of dexamethasone on the expression of TNF-ɑ and IL-6 after spinal cord injury[J]. J Luzhou Med Coll, 2011,14(11):58-61.

[16] Cao J H, Mulvahill M, Zhang L, et al. Dexamethasone intravitreal implant in the treatment of persistent uveitic macular edema in the absence of active inflammation.[J]. Ophthalmology, 2014, 121(10):1871-1876.

[17] 項(xiàng)鳳梅, 饒珂寒, 胡小花,等. 降鈣素原水平與其他炎癥指標(biāo)在炎癥診斷中的比較研究[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 36(2):277-278.

Curative effect of small dose of dexamethsone in the early treatment of patients with severe hospital-acquired pneumonia

WANGJia-mei.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstPeople’sHospital,Zigong,Sichuan643000,China

Objective To observe the clinical efficacy of small dose of dexamethsone in the early treatment of patients with severe hospital-acquired pneumonia. Methods 120 patients with hyperlipidemia from January 2013 to June 2015 were randomly and evenly divided into three groups. The control group received meropenem treatment, the observation group A was given small dosage dexamethsone combined with meropenem, and the observation group B was given conventional dose dexamethsone combined with meropenem. Their symptom control time, the level of inflammation, chest CT findings, therapeutic effect and adverse events were compared between the two groups. Results ① After treatment, the disappeared time of cough, fever, chest tightness, wheezing and lung auscultation symptoms was shorter in the observation group than the control group (P<0.05), but it showed significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ② After treatment, hs-CRP and PCT were better in the observation group than in the control group (P<0.05), and there was no significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ③ After treatment, the results of chest CT showed that the ratio of shadow un-absorption was lower in the observation group than in the control group (P<0.05), and there was no significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ④ After treatment, the total clinical effective rate was better in the observation group than in the control group (P<0.05), and there was no significant difference between the observation group A and B (P>0.05). ⑤ The incidence of adverse reactions showed no difference between the observation group A and the control group (P>0.05), but it was higher in the observation group B than in the control group and the observation group A (P<0.05). Conclusion The clinical efficacy of small or conventional dose of dexamethsone is similar in treatment of patients with severe hospital-acquired pneumonia, but small dose has low side effects, which make it a safe and effective treatment.

small dose of dexamethsone; severe hospital-acquired pneumonia; early stage

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.033

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-08-08]