楊 宇 韓冬香

1.東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 東臺(tái) 224200；2.東臺(tái)市安豐中心衛(wèi)生院，江蘇 東臺(tái) 224200

健康檔案與電子病歷能對(duì)接嗎？
——以縣域健康醫(yī)療檔案信息資源共建共享為視角

楊 宇1*韓冬香2*

1.東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 東臺(tái) 224200；2.東臺(tái)市安豐中心衛(wèi)生院，江蘇 東臺(tái) 224200

到2020年，國家將建成醫(yī)療衛(wèi)生信息分級(jí)開放應(yīng)用平臺(tái)。東臺(tái)市積極構(gòu)建縣域健康醫(yī)療檔案信息資源共建共享平臺(tái)，發(fā)揮健康檔案與電子病歷“1+1>2”的疊加效應(yīng)。本文從理論探討、實(shí)踐探索和前景探望三個(gè)方面進(jìn)行了可行性、前瞻性研究和思考。

健康檔案；電子病歷；平臺(tái)創(chuàng)新

近年來，為簡化服務(wù)流程、方便患者就醫(yī)，不少地方借助電子信息、“互聯(lián)網(wǎng)+”加快了一體化醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了健康醫(yī)療資源的共建共享。東臺(tái)市將城鄉(xiāng)居民健康檔案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)整合，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的引領(lǐng)下，實(shí)現(xiàn)了縣域醫(yī)療資源共建共享，提高了醫(yī)療質(zhì)量、降低了醫(yī)療成本，健康“大數(shù)據(jù)”讓管理者游刃有余。

一、理論探討：健康檔案+電子病歷=綠色醫(yī)療

電子病歷是紙質(zhì)病歷的升級(jí)品，是通過計(jì)算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對(duì)其進(jìn)行歸納、分析、整理形成的規(guī)范化信息。電子病歷通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將患者的病歷匯集到計(jì)算機(jī)中，其內(nèi)容自患者入院到出院期間的醫(yī)療與護(hù)理過程及所做的一切記錄，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分。現(xiàn)實(shí)生活中患者就診主動(dòng)帶病、主動(dòng)要求醫(yī)生記載病歷的較少，從我們對(duì)某院一周門診300名患者的抽查結(jié)果來看，69%的患者就診不攜帶病歷、12%的患者就診攜帶病歷、19%的患者認(rèn)為病歷可帶可不帶。

患者為什么不重視病歷的管理呢？“一家醫(yī)院一種病歷，上面的內(nèi)容又看不懂，還要想著帶，倒不如不要?！薄叭⊥晁幘腿恿耍粫缘靡９芎盟??！薄罢J(rèn)為毛病不大，留著沒有必要。”這些患者的想法帶有一定的普遍性，大家不知道，病歷本比戶口本重要得多，病歷是孤本，丟了就沒法復(fù)制。

相對(duì)病歷來說，健康檔案比病歷受人待見，因?yàn)榻】禉n案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以個(gè)人健康為核心、以生命周期為主線，動(dòng)態(tài)集成城鄉(xiāng)居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中所形成的各類數(shù)據(jù)資料，完整匯集從出生登記、計(jì)劃免疫、健康體檢、門診、住院以及健康教育等涵蓋個(gè)人終身的各類健康信息。

“互聯(lián)網(wǎng)+”的飛速發(fā)展，如何把居民醫(yī)療診療信息、社區(qū)服務(wù)信息、健康檔案信息高度集成，從而形成個(gè)人健康醫(yī)療基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)；如何把電子病歷系統(tǒng)與檔案管理系統(tǒng)鏈接，實(shí)現(xiàn)健康信息資源的再利用，為社會(huì)組織、居民個(gè)人提供健康檔案的查閱、分析；如何從服務(wù)民生出發(fā)，免除帯病歷的“麻煩”，實(shí)現(xiàn)一般疾病短期可查閱、重大疾病長期可復(fù)制的服務(wù)生態(tài)；如何降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的辦公成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓患者在不同時(shí)期、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的門診、住院、體檢、保健等電子病歷信息匯聚到縣域居民電子健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案的多檔合一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的電子檔案可查詢、數(shù)據(jù)可交流、病例可借鑒，為患者提供綠色醫(yī)療。

二、實(shí)踐探索：“1+1>2”平臺(tái)凸顯疊加效應(yīng)

東臺(tái)市現(xiàn)有戶籍人口113.59萬人，常駐人口98.59萬人，全市參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療73.37萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保16.52萬人、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保19.22萬人，通過建立健康醫(yī)療檔案信息資源共建共享平臺(tái)，將94.9萬份居民健康檔案與市、鎮(zhèn)、村(社區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了健康信息資源在預(yù)防、醫(yī)療、保健、健康教育、生育指導(dǎo)、慢性病治療和康復(fù)作用。

(一)實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)療診療資源共享。建立分級(jí)診療制度，將全市2家三級(jí)乙等醫(yī)院、19家鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院、2家農(nóng)場醫(yī)院、15家民營醫(yī)院，以及328個(gè)村衛(wèi)生室、11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療信息聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)醫(yī)療資源共建共享，健康信息互聯(lián)互通；遠(yuǎn)程會(huì)診覆蓋全市所有鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室，并與居民健康檔案、電話短信呼叫平臺(tái)、視頻系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)接，村民不出村就可享受到市級(jí)專家的診療服務(wù)；依托市人民醫(yī)院、中醫(yī)院組建影像診斷、心電診斷中心，市鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)影像、心電實(shí)時(shí)傳輸讀片、會(huì)診；臨床檢驗(yàn)(病理)中心借助物流系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)標(biāo)本流轉(zhuǎn)和信息聯(lián)網(wǎng)互通共享。

(二)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益雙贏。健康檔案與電子病歷的對(duì)接，不僅讓醫(yī)務(wù)人員提高了工作效率，也讓患者方便了就醫(yī)、降低了看病成本，還為政府疾病預(yù)防控制提供了基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。人社部門對(duì)城鎮(zhèn)企業(yè)退休職工、參加醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民、育年婦女每兩年組織一次免費(fèi)健康體檢，每年體檢人數(shù)都在10萬人以上。民政部門對(duì)年滿70周歲的城鄉(xiāng)居民每兩年組織一次免費(fèi)健康體檢，衛(wèi)計(jì)部門每年對(duì)35—64歲的農(nóng)村婦女免費(fèi)進(jìn)行宮頸癌、乳腺癌篩查，建立健康體檢檔案，惠及全市20萬多人。通過健康檔案與電子病歷的有效對(duì)接，常見病例、既往病例都能記錄在案，醫(yī)生可以通過有效、連續(xù)的診療記錄，運(yùn)用大數(shù)據(jù)支撐，給病人以優(yōu)質(zhì)、合理的診療方案。

(三)實(shí)現(xiàn)健康疫情定期分析研判。通過建立集基本醫(yī)療、藥物管理、公共衛(wèi)生、婦幼保健、醫(yī)療保障和衛(wèi)生綜合管理等于一體的縣域衛(wèi)生信息平臺(tái)，以健康檔案和電子病歷檔案等為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)健康數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)分析、研判，一旦發(fā)生健康疫情，為業(yè)務(wù)部門快速?zèng)Q策、快速處置提供科學(xué)依據(jù)。2016年，該市通過健康檔案與電子病歷數(shù)據(jù)比對(duì)，共篩選出糖尿病患者4.1萬人，高血壓患者11.19萬人，重性精神病患者5615人。

三、前景探望：醫(yī)療檔案信息平臺(tái)大有可為

2016年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2016〕47號(hào))，即到2020年，建成國家醫(yī)療衛(wèi)生信息分級(jí)開放應(yīng)用平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民擁有規(guī)范化的電子健康檔案和功能完備的健康卡。健康檔案與電子病歷的充分對(duì)接，搭建了一個(gè)惠民利民平臺(tái)，一個(gè)綠臺(tái)醫(yī)療平臺(tái)。眼下，要讓這個(gè)新平臺(tái)更好更快服務(wù)社會(huì)、服務(wù)民生，還要從以下四個(gè)方面加以完善：

(一)加快頂層設(shè)計(jì)。加快以電子病歷為核心、以健康檔案為補(bǔ)充的信息化建設(shè)頂層設(shè)計(jì)，整合居民身份信息、社會(huì)保障信息和衛(wèi)生計(jì)生信息資源，將全國人口信息、電子病歷、居民健康檔案三大數(shù)據(jù)庫與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理、計(jì)劃生育服務(wù)六大應(yīng)用系統(tǒng)連接，建立上下統(tǒng)一、覆蓋全體居民的健康信息服務(wù)平臺(tái)。同時(shí)，開通計(jì)算機(jī)終端、智能手機(jī)、醫(yī)院自助設(shè)備等訪問通道，實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)全覆蓋、一卡(社會(huì)保障卡)全國通。

(二)整合醫(yī)療資源。整合現(xiàn)行以縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，建設(shè)以省級(jí)主導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、互聯(lián)互通、資源共享、安全實(shí)用的遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用體系，保障遠(yuǎn)程會(huì)診、影像、病理、結(jié)果互認(rèn)共享機(jī)制，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療全方位發(fā)展。

(三)建立數(shù)據(jù)交換。基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級(jí)診療信息系統(tǒng)，推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。建立跨行業(yè)健康大數(shù)據(jù)共享交換體系，推進(jìn)綠色醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，開展居民健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病篩選、人口健康管理和服務(wù)。

(四)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)。提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，探索“互聯(lián)網(wǎng)+平臺(tái)”健康醫(yī)療服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上咨詢、預(yù)約、隨訪跟蹤、費(fèi)用結(jié)算等便民措施，讓患者通過平臺(tái)享受高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，讓社會(huì)保障卡成為“記錄一生、管理一生、服務(wù)一生”健康服務(wù)卡。

[1]李強(qiáng).如何加強(qiáng)醫(yī)院電子病歷檔案的管理工作[J].決策與信息旬刊，2016(4).

[2]李海萍.居民健康檔案管理的重要性[J].中國公共衛(wèi)生管理，2014(05).

[3]羅澤賢.淺談電子病歷與電子健康檔案的推廣應(yīng)用[J].中外健康文摘，2013(24).

[4]郭慧波.如何加強(qiáng)電子病歷管理[J].檔案管理，2011(3).

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1006-0049-(2017)21-0173-02

楊宇(1974-)，女，本科，文學(xué)學(xué)士，東臺(tái)市人民醫(yī)院辦公室，副主任，檔案館員，長期從事醫(yī)院檔案、人事檔案管理工作；韓冬香(1965-)，女，大專，東臺(tái)市安豐中心辦公室，檔案館員，研究方向：醫(yī)療、健康檔案管理。