胡曉 黃坡 張懷亮 燕樹勛

（1河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2015級，河南鄭州450002；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科四病區(qū)，河南鄭州450000；3河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科二病區(qū)，河南鄭州450000；4國家中管局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，河南鄭州450000）

Vogt-小柳-原田綜合征1例報告及發(fā)病特點探討※

胡曉1黃坡1張懷亮2燕樹勛3，4*

（1河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2015級，河南鄭州450002；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科四病區(qū)，河南鄭州450000；3河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科二病區(qū)，河南鄭州450000；4國家中管局湖北陳氏癭病學術流派傳承工作室河南工作站，河南鄭州450000）

目的探討Vogt-小柳-原田綜合征的發(fā)病特點，為臨床輔助檢查及合理用藥提供依據(jù)。方法對1例以頭痛為主訴入院的Vogt-小柳-原田綜合征患者的診療經(jīng)過進行分析。結果該患者具有典型的葡萄膜炎特點及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體格檢查特點，經(jīng)明確診斷后應用激素得到很好的療效。結論Vogt-小柳-原田綜合征涉及多系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)不十分典型，誤診率較高，臨床中需多科室聯(lián)合會診以提高本病的診斷率，盡量減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

Vogt-小柳-原田綜合征；葡萄膜炎；視物模糊；眼底檢查

Vogt-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada’s syndrome，VKHS），又稱葡萄膜大腦炎，是一種累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，常侵犯帶色素的組織，如葡萄膜、腦膜、內(nèi)耳及皮膚。臨床主要表現(xiàn)為彌漫性葡萄膜炎、神經(jīng)癥狀、聽力障礙、皮膚色素脫失、毛發(fā)變白或脫落等[1]。由于其臨床表現(xiàn)并非典型，涉及眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科及皮膚科等多科室癥狀，因此給臨床診斷帶來困難，大大增加了其臨床誤診率。本文對1例以頭痛為首發(fā)癥狀患者的入院診治情況進行分析，以期加深對本病的認識。

1 病例資料

1.1 病史資料患者男性，47歲，以“頭痛伴發(fā)熱20 d，加重3 d”為主訴于2016年9月19日入院。20 d前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性，伴發(fā)熱，體溫最高達39.0℃，無惡心、嘔吐、肢體活動障礙等，至當?shù)啬翅t(yī)院就診，查頭顱CT未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞15.94×109/L，中性粒細胞比值81.3%，給予藥物（頭孢西丁鈉針、喜炎平針）治療，癥狀未見明顯緩解，仍見頭痛、間斷性發(fā)熱，體溫波動在37.5℃～39.0℃之間。自服消炎止痛類藥物（布洛芬）頭痛可稍緩解。3 d前自覺上述癥狀加重，至濮陽市人民醫(yī)院就診，查血常規(guī)：白細胞19.82×109/L，中性粒細胞比值77.2%，肺部CT示左肺下葉纖維化，心臟彩超未見明顯異常，為求進一步診斷轉入我院。既往體健，家族無類似病史。1.2入院后體格檢查T38.9℃嗜睡，言語清，高級智能活動減退，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏。四肢肌力、肌張力正常，腱反射雙側對稱存在，雙側病理征陰性，頸強直，克氏征陽性，頦下4指。

1.3 入院后輔助檢查血常規(guī)：白細胞18.00×109/L，中性粒細胞比值85.9%，血生化未見異常。頭顱MRI+增強未見明顯異常。腰穿壓力60 mmH2O，潘氏試驗陽性，腦脊液蛋白、細胞數(shù)、糖、氯均在正常范圍，薄膜試驗陰性，墨汁染色未見隱球菌。腦脊液病毒全套陰性。腦電圖示：1.見低中幅5 c/s慢波陣發(fā)性發(fā)放，以額區(qū)為著；2.視反應陽性，閉目后α波反應遲緩。20天后復查腰穿壓力150 mmH2O，實驗室各項化驗指標均正常。

1.4 診斷及治療入院后綜合各項病史資料及體格檢查，初步診斷為病毒性腦炎，給予抗病毒、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療后頭痛稍有緩解。7天后患者訴視物模糊，眼前如蒙一層水霧樣，并出現(xiàn)雙耳耳鳴、聽力下降，以右側為重。請眼科會診，查視力無法配合，雙眼瞼無紅腫，眼球轉動靈活，淚囊區(qū)無壓痛，未見膿性分泌物；瞼、球結膜充血（++），角膜后可見羊脂樣kp，觸內(nèi)皮皺褶，閃輝（++），可見大量房水，虹膜紋理不清、腫脹；雙側瞳孔小，直徑約2 mm，對光反射靈敏，右側虹膜后粘連；眼壓：R7mmHg，L5mmHg。眼底檢查示視盤充血，視乳頭水腫，動靜脈比為2∶3，有少量灶狀出血點。查雙眼及附屬器彩超示玻璃體混濁，視網(wǎng)膜增厚。修正診斷為葡萄膜大腦炎，在原方案的基礎上加用地塞米松20 mg/d，但患者應用激素期間出現(xiàn)心煩急躁，雙目仍呈水霧狀，腰膝酸軟，期間配合服用中藥治療。應用甘露消毒散、封髓丹、瀉白散三方合治：茵陳30 g，黃芩12 g，白蔻仁15 g，石菖蒲30 g，連翹15 g，薄荷3 g，黃柏30 g，砂仁21 g，桑皮15 g，地骨皮15 g，滑石15 g，炙甘草15 g，燙水蛭15 g。2周后癥狀基本消失，激素亦改口服潑尼松片出院。

2 討論

該患者以“頭痛”為主訴入院，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、查體及實驗室、影像學檢查，初步按“病毒性腦炎”治療，效果不佳，仍有發(fā)熱、頭痛等癥，后因患者出現(xiàn)視物模糊，至眼科查裂隙燈及眼底鏡后給予修正診斷。待診斷明確后治療效果可謂立竿見影。結合患者的發(fā)病特點來看，初起以頭痛為主，約1月后開始出現(xiàn)視物模糊，耳鳴、聽力下降，尚未出現(xiàn)皮膚色澤改變及脫發(fā)等癥狀。

Vogt-小柳-原田綜合征為累及多個系統(tǒng)的炎性疾病，根據(jù)其發(fā)病部位可分為Vogt-小柳型和原田型。Vogt-小柳型以虹膜睫狀體炎為主，病程緩慢，表現(xiàn)為睫狀體充血，房水混濁，瞳孔區(qū)灰白色滲出物，視力減退，繼之出現(xiàn)瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼以及并發(fā)性白內(nèi)障等。原田型以脈絡膜炎為主，起病急驟，表現(xiàn)為視力障礙，玻璃體混濁，脈絡膜灰白色滲出物，視網(wǎng)膜下積液，滲出性視網(wǎng)膜脫離和“晚霞狀”眼底[2]。Moorthy等[3-7]將VKHS分為四期：①前驅期：突然發(fā)病，常有感冒癥狀，如頭痛、頭暈、耳鳴，嚴重者有腦膜刺激癥狀，腦脊液淋巴細胞和蛋白升高。僅持續(xù)1～2周，以后逐漸恢復正常；②葡萄膜炎期：前驅期后3～5 d出現(xiàn)眼部癥狀，視力高度減退。通過熒光素眼底血管造影（FFA）檢查可見后極部色素上皮平面有大量針尖樣強熒光滲漏點，是診斷本病的重要依據(jù)；③恢復期：眼部癥狀逐漸消退，前節(jié)可遺留虹膜后粘連，視網(wǎng)膜下液體吸收，視網(wǎng)膜復位。眼底色素脫失形成晚霞樣眼底，并有大小不等色素斑和色素脫失斑，視乳頭周圍有灰白色萎縮暈；④慢性復發(fā)期：反復發(fā)作，遷延不愈，表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至失明。脫發(fā)、白發(fā)、白癜風多發(fā)生在眼病開始后數(shù)周或數(shù)月，一般5～6個月恢復。

Vogt-小柳-原田綜合征的最新診斷標準為2007年由Rao等[8]提出：①病前無眼球外傷或手術史；②臨床與實驗室檢查排除其他病因的葡萄膜炎；③雙眼累及并具有VKHS綜合征的急性或慢性期，眼前節(jié)或后節(jié)的表現(xiàn)；④有神經(jīng)、耳部癥狀或腦脊液細胞增多；⑤皮膚、毛發(fā)改變。完全性VKHS：必須出現(xiàn)標準①～⑤表現(xiàn)；不完全性VKHS：至少出現(xiàn)標準①～③，結合④、⑤表現(xiàn)；可疑VKHS（單獨出現(xiàn)眼部疾患）：必須出現(xiàn)標準①～③表現(xiàn)。

Vogt-小柳原田綜合征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害較為多見。其發(fā)病前常有感冒病史[9]，50%的患者初期即有腦膜刺激征，如頭痛、惡心嘔吐等[1]。本例患者即以頭痛為首發(fā)癥狀入院。但關于本病的誤診率相對較高，有研究表明在本病的早期漏診、誤診率竟高達85%以上[6]。因此，作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，臨床中遇到頭痛患者，切忌先入為主，應詳細詢問病史，拓寬視野，綜合看待患者所表現(xiàn)出的癥狀，積極聯(lián)合多科室會診，避免漏診、誤診。

早期積極全身系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素是VKHS的一線治療方案[10]。臨床中可給予甲潑尼龍1 g/d，沖擊應用3～5 d，減量情況根據(jù)個體情況而異；或給予地塞米松20 mg/d，應用10～14 d后根據(jù)情況減量。該患者即給予地塞米松20 mg/d，逐漸減量至5 mg/d后改為口服強的松維持治療。近年來，關于中醫(yī)藥辨證結合西藥治療Vogt-小柳原田綜合征的報道日益增多，有研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者在強的松減量至20mg時容易出現(xiàn)病情反復[11]，這種研究結果提示我們?nèi)绻藭r結合中醫(yī)藥辨證治療可能會避免病情的復發(fā)或縮短強的松減量的時間及周期。以該患者為例，患者表現(xiàn)為頭痛，雙目視物模糊，經(jīng)應用激素后癥狀減輕，但出現(xiàn)水霧樣視野，心煩急躁等，從中醫(yī)學角度分析：患者出現(xiàn)頭痛可有多種原因，頭為清竅，濕熱上熏可致頭竅失養(yǎng)；肝開竅于目，濕熱侵襲肝經(jīng)，上循于眼，可致雙眼混濁，視物如水霧狀；那么此時濕從何來？熱由何生？首先，從內(nèi)而言，脾虛可以生濕；從病機而言，“血不利則為水”；從治療而言，大劑量激素應用可耗損脾陽，大量輸液也可生濕。濕邪重濁粘滯，易阻滯中焦氣機，濕困熱生，濕熱相合，膠結難解，進一步加重脾虛與氣機阻滯，形成惡性循環(huán)。借助現(xiàn)代醫(yī)學手段，查腰穿示60 mmH2O，壓力低于正常水平，而眾體格檢查上來講符合高顱壓體征。中醫(yī)認為葡萄膜、腦膜等血多氣少，其血液、腦脊液的正常運行需依賴于氣機的正常運行，“血不利則為水”，由此便可一方面解釋顱壓低的原因，另一方面，亦可解釋水濕內(nèi)停的原因。因此治療上以甘露消毒散利濕化濁；封髓丹清肝經(jīng)相火；瀉白散清泄肺熱。此外加水蛭逐瘀利水。

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One Case Repo rt o f Vog t-Koyanagi-Harada's Synd rom e and Discussion on Its ClinicalCharacteristics

HUXiao1,HUANGPo1,ZHANGHuailiang2,YANShuxun3,4
(1.Grade2015Graduate,the FirstAffiliated of Henan Univercity of TraditionalChineseMedicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China; 2.Ward FourofEncephalopathy,theFirstAffiliatedofHenanUnivercityofTraditionalChineseMedicine,HenanProvince,Zhengzhou450000,China; 3.Ward TwoofEndocrinology,theFirstAffiliatedofHenanUnivercityofTraditionalChineseMedicine,HenanProvince,Zhengzhou450000,China; 4.TheWorkstation in Henan Belongs to the Studio for Academic of Chen in HubeiProvince Founded by the State Administration of TCM, Henan Province,Zhengzhou 450000,China)

Objective To investigate the features,auxiliary examinaton,reasonable medicine selection of the Vogt-Koyanagi-Harada's syndrome.M ethods one VKHS patientwith an onset of headachewas retrospecively reviewed.Results This patient,with typical features of uveitis and symptoms and signs of the nervous system,has achieved great curative effect after a definitive diagnosis.Conclusion VKHS is an autoimmune inflammatory disease involving various systems,the clinicalmanifestation is not typical,and the disdiagnosis rate is high.Somore departments should be combined to improve diagnosis and diminish the complications.

Vogt-Koyanagi-Harada's syndrome;uveitis;blurred vision;funduscopic examination

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.13.052

1672-2779（2017）-13-0113-03

：李海燕本文校對：潘研

2016-12-16）

國家自然基金項目【No.U1204824】；河南省高?？萍紕?chuàng)新人才支持計劃【No.15HASTIT04】

*通訊作者：891737401@qq.com