文·畢莉莉

淺論醫(yī)療檔案信息與循證醫(yī)學的協(xié)同發(fā)展

文·畢莉莉

醫(yī)學是人類在長期與疾病作斗爭的實踐中產生和發(fā)展而成的。在它的漫長發(fā)展過程中，大致經歷了原始醫(yī)學、古代經驗醫(yī)學、近代實驗醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學的過程。時至今日，在21世紀，當代醫(yī)學經歷著快速的發(fā)展和不斷的變革，使人類醫(yī)學知識與理念持續(xù)更新。距上世紀80年代循證醫(yī)學的提出，已逾30年，該理念已經為絕大多數(shù)的醫(yī)療專業(yè)人員接受認可，并得到了長足的發(fā)展。而循證醫(yī)學的發(fā)展離不開醫(yī)療檔案信息的支持，同時循證醫(yī)學的發(fā)展也打破過往醫(yī)療信息檔案的局限性，促進了醫(yī)療檔案的共享與發(fā)展。

一、循證醫(yī)學對醫(yī)療檔案的需求

循證醫(yī)學簡單理解就是遵循證據(jù)的醫(yī)學，《柳葉刀》將循證醫(yī)學比作人類基因組計劃，是近年來國際上在臨床醫(yī)學領域迅速興起的一種新趨勢。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一，國際著名的英國臨床流行病學家scachett. D，給循證醫(yī)學定義為“謹慎、準確和明智的應用目前所能獲得最佳研究證據(jù)，同時結合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美的結合來確定患者的治療措施?！逼浜诵乃枷胧轻t(yī)療決策應盡量以客觀研究結果為依據(jù)，醫(yī)生開具處方、制定治療方案或醫(yī)療指南、政府機構做出醫(yī)療衛(wèi)生決策等，都應根據(jù)現(xiàn)在的、最好的研究結果來進行。醫(yī)療檔案（病案）是病人在就醫(yī)過程中，由醫(yī)務人員對其疾病診療情況的系統(tǒng)記載 ， 它包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化過程、患病原因分析、診斷、鑒別診斷、診療過程及診療效果等。 一份完整的醫(yī)療檔案不僅可為醫(yī)教研提供參考資料， 而且是一份潛在的法律書， 成為解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。

由循證醫(yī)學的定義和醫(yī)療檔案的相關介紹不難看出，醫(yī)療檔案對循證醫(yī)學具有一定的支撐作用。首先，醫(yī)生對病例的處理主要依據(jù)的是現(xiàn)在的、最好的、客觀的研究成果，這就要求醫(yī)生對這些研究成果有一個充分的了解與認識，從更廣范圍的臨床研究結論中獲取最新的、可靠的信息以指導自己的治療決策。而這種決策的支撐除了文獻的檢索，另外的來源就是以往醫(yī)療檔案信息的查詢，同時再結合自身的的職業(yè)技能與臨床經驗而做出的。

二、發(fā)展中的循證醫(yī)學對醫(yī)療檔案共享的推動

循證醫(yī)學的模式要求醫(yī)療決策具有科學性、醫(yī)生實踐具有正確性、醫(yī)療效果具有安全性和有效性，要求醫(yī)生在臨床工作中不斷地提出問題，并通過嚴格的證據(jù)查詢來解決問題。然而，在以往相關的醫(yī)療檔案信息，存在的主要問題就是區(qū)域性，往往是在某一區(qū)域或者某幾個醫(yī)院內進行信息的共享，嚴重阻礙了循證醫(yī)學的發(fā)展。另一方面，由于長時間的積累以及近現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，醫(yī)學檔案信息量激增，其質量優(yōu)劣不一，收集和整理某個方面所有的原始研究證據(jù)是件十分費時費力的事情，有時還會做很多無用功，并且絕大多數(shù)醫(yī)生沒有相關技術，也沒有時間，而且高年資主治醫(yī)師工作時間長，學習時間很短，影響他們循證。因此，如何將系統(tǒng)收集、整理和總結的醫(yī)學決策所需要的證據(jù)，并將整理好的證據(jù)用簡單、易懂的方式快速、及時的提供給醫(yī)生和決策人員進行共享，己經是目前醫(yī)療檔案信息管理人員迫在眉睫的事情。這也給醫(yī)療檔案信息服務工作提供了歷史性的機遇和嚴峻的挑戰(zhàn)。

三、協(xié)同發(fā)展面臨的主要問題

在循證醫(yī)學快速發(fā)展的今天，醫(yī)療檔案信息的網絡化與數(shù)字化已經無法避免，在其協(xié)同發(fā)展的所面臨的主要問題有以下幾個方面。

（一）醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫建設

在醫(yī)療水平快速發(fā)展的當代，醫(yī)療檔案的大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)療衛(wèi)生領域應用是勢不可擋的。醫(yī)療檔案的大數(shù)據(jù)分析在應用中主要有四個模塊，包括信息收集、信息轉換、信息數(shù)據(jù)處理平臺和信息數(shù)據(jù)分析共享平臺。而循證醫(yī)學的臨床試驗、回顧性隊列研究等亦需要原始病例數(shù)據(jù)庫支撐，這樣才能提高研究證據(jù)的質量。 因此，無論是循證醫(yī)學還是醫(yī)療檔案信息分析與共享，關鍵瓶頸即是病例數(shù)據(jù)庫的設計。 信息完善準確的數(shù)據(jù)庫是高質量研究證據(jù)的基石。高質量的證據(jù)更有利于醫(yī)療工作者做出高質量的決策方案，進一步完善提高共享數(shù)據(jù)庫的質量，從而形成良性循環(huán)。

（二）法律法規(guī)的健全

在理論上，醫(yī)療檔案雖然具備法律證據(jù)效力，但現(xiàn)實生活中，由于缺乏原始信息的真實性，要想醫(yī)療檔案成為合法而有效的證據(jù)仍然是一個大問題。 主要原因一方面是在技術層次上，作為電子文件，醫(yī)療檔案信息與其它電子文件一樣，很容易被復制、修改甚至刪除。在此情況下，作為科技檔案的醫(yī)療檔案的原始信息性就很難保存；另一個方面是當前突飛猛進的科技發(fā)展，導致計算機軟硬件頻頻升級換代，使得電子病案的格式不斷更新，這些變化都影響了醫(yī)療檔案鑒定工作，從而導致檔案信息原始性被質疑；最后一個原因是個人的認知不足。與傳統(tǒng)意義上的紙質病案相比，數(shù)字性的特征導致電子醫(yī)療檔案不具直觀性，只局限于計算機、其他專用電子設備查閱，虛擬性、流動性、載體與信息分離的特性，導致電子醫(yī)療檔案缺乏物理意義上的實體信息特征。 因為人們對醫(yī)療檔案信息的認知參差不齊，要想醫(yī)療檔案信息的證據(jù)價值得到最大體現(xiàn)，仍需多方面的努力。

（三）患者隱私保護

醫(yī)療信息化平臺建設使聯(lián)盟醫(yī)院之間醫(yī)療檔案信息共享交換成為可能，患者所有醫(yī)療檔案信息記錄亦可在線查詢。但是弊端是患者隱私泄漏現(xiàn)象時有發(fā)生。原因有多個方面：一是醫(yī)務工作者對保護患者隱私沒有給予足夠的重視。在醫(yī)療活動中，即會診、查房和教學等環(huán)節(jié)中，漠視、侵犯患者的自身形象。暴露患者隱私，嚴重侵害了患者的自尊。導致醫(yī)療侵權案件時有發(fā)生；二是在鼓勵醫(yī)務人員進行科研活動、多出科研成果的同時，統(tǒng)計大量的患者信息，包括隱私在內的信息，而被無意思地暴露；三是網絡共享平臺被黑客攻擊，沒有防火墻、密鑰等對傳送數(shù)據(jù)的加密，有的信用卡賬號、密碼被竊取，還有的沒有通過驗證瀏覽器的阻止就可打開網站．非法套用信息。

網絡數(shù)據(jù)時代已經到來，醫(yī)療的發(fā)展要求醫(yī)療檔案管理方式趨向于現(xiàn)代化。 共享性、創(chuàng)新性、流動性等醫(yī)療檔案信息的發(fā)展特質逐步展現(xiàn)，并已成為提高醫(yī)療服務質量，促進整個醫(yī)療體系實力永續(xù)提升的重要手段。因此，在此種情況下，廣大醫(yī)療單位要根據(jù)自身檔案管理的實際內容，著眼醫(yī)療信息管理的前沿要求，按照“以患者為本，以醫(yī)療服務為根”的核心理念，緊跟時代發(fā)展脈絡，提高醫(yī)療檔案信息使用的社會效益。 主動遵循自愿、平等、互惠的基本原則，以充分的認識和心理準備接受這一挑戰(zhàn)，強化醫(yī)療檔案網絡背景下的信息共享，使醫(yī)療檔案的價值得到充分的體現(xiàn)，使醫(yī)療檔案信息管理共享系統(tǒng)更臻成熟，能夠在管理方面為醫(yī)院的提檔升級中發(fā)揮更大作用，借以加快醫(yī)院醫(yī)療檔案的信息共享步伐，以達到醫(yī)療創(chuàng)新、管理創(chuàng)新、服務創(chuàng)新和體制創(chuàng)新而求發(fā)展的目的。

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（作者單位：金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）