湯楚青 廣東省廣州市廣州中學

論我國醫(yī)療改革中存在的問題及解決措施

湯楚青 廣東省廣州市廣州中學

自1978年以來，我國醫(yī)療改革實踐共經(jīng)歷了三個階段的摸索，目前已經(jīng)收獲了不少成果，但仍存在著許多問題。本文討論了醫(yī)療改革過程中廣泛存在的問題，例如政府的角色定位不清晰、醫(yī)療機構過分強調(diào)盈利性、以藥養(yǎng)醫(yī)等，探析這些問題背后的成因，并據(jù)此提出針對性的建議。

醫(yī)療改革 政府定位 盈利性 公益性 以藥養(yǎng)醫(yī) 鄉(xiāng)村醫(yī)生

引言

近年來，醫(yī)患矛盾已逐漸成為社會的熱點話題，與此同時，有關“看病難，看病貴”的說法也被不斷提及。這些現(xiàn)象昭示著中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)仍存在著許多問題，而醫(yī)療對于人民的生命健康有著至關重要的作用，是維持社會穩(wěn)定的基礎。因此，解決醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的這些痼疾，勢在必行。

那么，我國醫(yī)療改革至今為止經(jīng)歷了哪些階段？“看病難，看病貴”等現(xiàn)象的成因又是什么？我們應該采取什么樣的舉措來有效地解決這些問題？本文將首先介紹我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀，然后探究醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在的問題及其成因，并提出行之有效的解決方案。

一、政府醫(yī)療支出的現(xiàn)狀

自1978年改革開放以來，我國共經(jīng)歷了三階段的醫(yī)療改革。經(jīng)過改革，政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支出已經(jīng)有很大提升。但是根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)，2015年中國財政支出為175877.77億元，其中醫(yī)療花費為11953.18億元，僅占總支出的6.79%，人均約為869.56元。而美國2009年的醫(yī)療保健支出便已經(jīng)達到了2.4萬億美元，人均約7960美元，遠高于中國。根據(jù)估計，2017年美國的醫(yī)療支出將達到4.3萬億美元。從這些數(shù)據(jù)可以看出，中國政府在醫(yī)療方面的財政支出與發(fā)達國家相比還有十分巨大的差距，而這不可避免地引發(fā)了一系列問題。

二、我國醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的問題

我國目前醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的問題眾多，概括起來主要有以下幾點：

（一）政府的角色定位不清晰

市場化一直以來都是我國醫(yī)療改革堅持的方向。讓市場來配置醫(yī)療資源，雖然有助于提高資源的配置效率，但對醫(yī)療資源分配的公平性卻有著不利影響。政府在這個過程中不但沒有承當應有的在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的監(jiān)管責任，而且也未履行自己的義務，對醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的財政支持遠遠不夠。因為政府的醫(yī)療支出不足，公立的醫(yī)療機構無法提供高質(zhì)量的服務，醫(yī)衛(wèi)服務兩級分化嚴重。人民看病難、看病貴的現(xiàn)象也變得不足為奇。

（二）醫(yī)療機構過度強調(diào)盈利性

因為上文提到的政府財政撥款不足，以及我國醫(yī)療制度不夠完善等原因，醫(yī)療結(jié)構需要通過自身實現(xiàn)盈利。在這種意義下，醫(yī)院于其他盈利企業(yè)差別不大。醫(yī)院為了創(chuàng)收，會采取一些不正當?shù)氖侄?，比如讓病人過度檢查治療，通過增加病人的醫(yī)療開支來提升自己的收入，這種行為不僅損害了病人的權益，導致了看病貴的問題，還使得醫(yī)院偏離了其公益的本質(zhì)。在一部分人眼中，醫(yī)生和患者的關系已經(jīng)異化成金錢關系，被一張張昂貴的“繳費單”代替，醫(yī)生和患者之間充滿了猜忌，醫(yī)患矛盾隨之出現(xiàn)，

（三）醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)

醫(yī)療機構醫(yī)藥不分家一直令人詬病。中國患者醫(yī)療支出的絕大部分由藥費和治療檢查費構成，兩者共計超過了80%。政府在醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的投入不足仍是醫(yī)藥不分的主要誘因，醫(yī)療機構需要實現(xiàn)“自負盈虧”。而掛號、手術、治療等費用過低，醫(yī)生的人力資本未能得到合理的反映，這促使醫(yī)院和醫(yī)生通過諸如過度開藥之類的方式創(chuàng)收?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象對“看病貴”的產(chǎn)生有著不可推卸的責任。

（四）醫(yī)療服務市場的壟斷性

國家為了改善醫(yī)衛(wèi)行業(yè)的公平性，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療等醫(yī)療保險制度。該制度旨在通過政府補貼來減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔，并縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務的質(zhì)量差距。然而就實踐而言其效果不佳:一方面，在中國農(nóng)村醫(yī)療市場，醫(yī)療服務在大病的治療上具有壟斷性質(zhì)。而另一方面，農(nóng)民對醫(yī)療需求的價格彈性也較小，這意味著醫(yī)院提高收費，對農(nóng)民需求的影響不大。一些大醫(yī)院會通過延長住院天數(shù)、增加病人住院次數(shù)等方式來增加患者的消費，進而提高醫(yī)院的盈利。折合國家所補貼的費用來看，事實上患者最終支付的醫(yī)藥費與未補貼時沒有差別。該政策某些時候無法起到為農(nóng)村人民減輕醫(yī)療負擔的作用。

（五）對村級醫(yī)療支持不夠

出于位置、交通、價格等因素的考慮，村級醫(yī)衛(wèi)機構是村民日?？床〉牡谝贿x擇，鄉(xiāng)村醫(yī)生的重要性可見一斑。然而新醫(yī)改對城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構區(qū)別對待，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有收到足夠的重視。一是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)是我國醫(yī)衛(wèi)體系的人事編制和福利政策涉及到的最低級別，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前還沒有被納入衛(wèi)生編制之內(nèi)。其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生的政府補助措施在不同地區(qū)間也存在歧視。不同地區(qū)每年的補助，最低的才300元，最高的則有6000元。這使得工作在貧困地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，待遇過低，甚至無法保證其基本生活。再次，法律對鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入缺少足夠的保障。鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有得到應有的重視，也和“看病難”現(xiàn)象息息相關。

三、相應問題解決措施

針對上述問題，我國可以采取以下幾個措施，相互結(jié)合，綜合實施。

（一）明確政府職責，加大政府投入

醫(yī)改的重中之重是加強醫(yī)院的公益性。為了在突出醫(yī)院公益性的同時又保證醫(yī)院的正常運營，政府就必須加大醫(yī)療改革的投入，強化政府在分配和監(jiān)管方面的職能。一方面，政府要充分發(fā)揮其分配資金的作用，不僅要確保在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的支出足夠，還要保證低收入人口也同樣能享受到這部分資金，如此一來，絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療服務都能得到有效保障。另一方面，政府要承擔起監(jiān)管責任，醫(yī)療服務和人民的健康安全切身相關。政府應完善相應的法律法規(guī)，保證醫(yī)療衛(wèi)生管理部門對醫(yī)療機構能夠進行嚴格的規(guī)范和有效的監(jiān)督。

（二）目前的形勢是，我們既強調(diào)公立醫(yī)院的公益性，對公立醫(yī)院的經(jīng)費卻又尚未構建完善的保障制度

目前我國的全民醫(yī)保制度并不完善，患者仍然需要自己負責部分的藥費和醫(yī)療服務。在這種情況下，我們不能放任醫(yī)療行業(yè)走向市場化，讓醫(yī)院本身自負盈虧。因此，一方面，政府要承擔應有的職責，為公立醫(yī)院必需的支出費用提供支持，但并不是全部經(jīng)費；還要對醫(yī)療機構的經(jīng)費構建科學的保障體系，防止醫(yī)院的自主創(chuàng)收現(xiàn)象；另一方面，政府要承擔起監(jiān)管公立醫(yī)院的責任，制定相關的制度標準，例如績效核定體系、服務質(zhì)量評價制度、合理的費用標準等。

（三）合理補償醫(yī)院收入，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象

藥品價格是老百姓最關心的問題，取消“以藥補醫(yī)”也是目前醫(yī)療改革進程中率先起步的改革領域，這其中的核心是通過合理的制度保障，保證醫(yī)院的收入。首先，政府應加強監(jiān)督藥品流通環(huán)節(jié)的力度，遏制壟斷性的藥商等從中牟利或是生產(chǎn)不合格藥品的行為，在遵守市場規(guī)律的基礎上實行有效的政府監(jiān)管。其次，通過政府補貼、設置合理的醫(yī)療服務收費以反映醫(yī)生的人力資本等手段，有效地緩解患者的藥費負擔。這樣既能有效地防止“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)象，還能防止醫(yī)院的收入完全由增加的醫(yī)療服務費來補貼。當然，在這過程中，應當要注意防止“調(diào)整后的醫(yī)療收費過高，反而增加病人負擔”。

（四）擴大目前醫(yī)療覆蓋范圍，增強醫(yī)療體系的層次感，政府應該把重點放在縣級醫(yī)院的建設上，爭取做到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、每個村子都有自己的醫(yī)療衛(wèi)生機構，如果財政不允許，政府至少應保證相鄰的兩三個村子共同建立一所衛(wèi)生室，方便為村民提供醫(yī)療服務。同時，應該更多地鼓勵大醫(yī)院的醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務，也支持更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務人員到大醫(yī)院進一步地深造學習。

（五）提高對鄉(xiāng)村醫(yī)生的重視

鄉(xiāng)村醫(yī)生可以為農(nóng)民處理一些常見的小疾病，在一些救急情況時還能采取措施替病人爭取到一些時間，方便病人的下一步治療。但一直以來，只有地方財政會給村級醫(yī)衛(wèi)機構一些微弱的財政扶持，這是遠遠不夠的。接下來的改革中，國家應當鼓勵、補貼那些有進一步學習意愿的鄉(xiāng)村醫(yī)生去大醫(yī)院進修培訓，提高他們的醫(yī)療保健水平。與此同時，對于深造過程中表現(xiàn)優(yōu)異的鄉(xiāng)村醫(yī)生，國家可以給予適當?shù)奈镔|(zhì)獎勵和精神表彰，在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生生活水平的同時，也鼓勵他們?yōu)榇迕裉峁└哔|(zhì)量的醫(yī)衛(wèi)服務。

四、總結(jié)與展望

醫(yī)療改革是我國重要的改革之一，備受人民、社會、政府的關注。醫(yī)改的過程中不可避免地出現(xiàn)了一些弊端，如政府監(jiān)管責任有所欠缺、醫(yī)療機構過于強調(diào)盈利性、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)、農(nóng)村醫(yī)療缺乏公平性、鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏足夠重視等。然而，政府一直在努力通過改革消除弊端，解決“看病難、看病貴”等關系人民生活的問題。今后的醫(yī)療改革將著眼于加大政府投入、讓公立醫(yī)療機構回歸公益性、合理補償醫(yī)院收入、完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋體系、重視培養(yǎng)基層醫(yī)生等方面?？傮w而言，我國醫(yī)改仍然有很大的改進空間，醫(yī)療改革仍然任重而道遠。

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